针孔人工晶状体钕:YAG激光后囊切开术的无环切口技术：保留遮罩策略以预防遮光环损伤

《JCRS Online Case Reports》：No ring approach technique for Nd:YAG capsulotomy in pinhole intraocular lenses: mask-sparing strategy to prevent occluder ring damage

　　

后囊膜混浊（PCO）是白内障术后最常见的晚期并发症，其发生率受人工晶状体（IOL）材料和设计的影响。小孔径IOL（如IC-8 Apthera）内置中央碳黑遮光片，可提供延伸景深，但极易受到Nd:YAG激光能量的破坏。台架实验表明，在相同脉冲设置下，碳黑遮光片会受到灾难性的碎裂和体积性材料损失，而疏水性丙烯酸酯外周部分仅出现显微性凹坑。临床病例证实，意外击中遮光片可能诱发异常光感（dysphotopsia），并需进行人工晶状体置换。"无环法"（NORA）策略通过将激光应用限制在1.36 mm中央孔径内或透明外周光学部分，同时严格避免3.23 mm碳黑遮光片，以防止此类不良后果。实际操作建议包括：充分散瞳、初始低能量、后部偏移以及精确对位。采用NORA技术可保留针孔式IOL的光学优势，同时实现PCO发生后安全恢复视力。

Nd:YAG激光后囊切开术可可靠地恢复后囊膜混浊（PCO）患者的视力。然而，意外的人工晶状体（IOL）损伤（"YAG凹坑"）可能降低光学质量。小孔径（针孔）IOL内置碳黑聚偏氟乙烯（PVDF）遮光片以实现延伸景深，可能对失焦的激光脉冲极为敏感。台架实验和临床报告显示，在相同能量设置下，击中黑色遮光片的激光可导致灾难性的碎裂和体积性损失，其程度远超透明疏水性丙烯酸酯材料中的缺陷。本观点将现有证据转化为日常诊疗中实用的"安全优先"方法。我们提出"NORA技术"（无环法技术）：将Nd:YAG激光束限制在中央孔径或外周透明光学部分，同时严格避免碳黑环。这旨在维持针孔设计的光学优势，最大限度减少眩光和杂光，并降低人工晶状体置换风险。由于遮光片上即便是单个凹坑也可能造成灾难性和不可逆的后果，在任何情况下都必须避免对黑色遮光片进行激光照射。

PCO仍然是超声乳化术后植入后房型人工晶状体最常见的晚期并发症。大型真实世界系列研究报告的累积Nd:YAG后囊切开术发生率约为：1年2.0%，3年9.5%，5年约12.0%，且存在材料依赖性差异和设计依赖性差异（亲水性丙烯酸酯 > 疏水性丙烯酸酯）。1 随机对照试验和荟萃分析一致表明，疏水性丙烯酸酯光学部分在PCO和Nd:YAG囊膜切开率方面始终低于亲水性设计，某些特定疏水平台在3年时囊膜切开率约为5%，而替代材料为21%至31%。2 3 因此，外科医生应对小孔径IOL植入者预期发生PCO，并相应地规划囊膜切开术。

近期的实验室研究使用相同能量水平，在小孔径IOL的透明疏水性丙烯酸酯外周部分和碳黑PVDF遮光片上有意制造Nd:YAG缺陷。微计算机断层扫描显示，击中遮光片产生大量材料损失（缺失体积约0.266 mm3，约占IOL总体积的1.6%）、碎片脱落和穿透性切口，而相同能量、局限于透明丙烯酸酯部分的激光仅产生与常规疏水性丙烯酸酯人工晶状体中可见的显微凹坑相当的小缺陷。? 补充的病例证据描述了囊膜切开术过程中遮光片内出现的"碳爆"，与视觉异常相关，最终需要人工晶状体置换。? 独立的台架研究已量化了激光囊膜切开术缺陷的光学后果——调制传递函数降低、光谱透过率下降，以及惠更斯型次级光源导致背景照明升高——为这些眼需要精确的激光定位提供了机制性依据。? 综上所述，这些数据强调了一个关键的临床要点：进行囊膜切开术时绝不触碰遮光片。

**手术技术**

在安排囊膜切开术之前，务必确认IOL型号及是否为小孔径设计。IC-8 Apthera（Bausch & Lomb, Inc.）的几何构型决定了安全区和危险区：直径6.0 mm的疏水性丙烯酸酯光学部分内嵌直径3.23 mm的碳黑PVDF遮光片，中央孔径为1.36 mm。应与患者讨论人工晶状体损伤的具体风险，以及若遮光片被击中可能需要置换人工晶状体。使用激光囊膜切开术接触镜稳定眼球，改善聚焦控制，并减少输送能量。

谨慎的做法是使用最低有效脉冲能量和后部聚焦偏移，将光爆破等离子体保持在IOL后方。以1.2至1.8 mJ的单脉冲能量开始，根据需要保守地逐步调整（对于较致密的PCO通常在1.6至2.0 mJ之间）。建立100至250 μm的后部偏移，保持精确的同轴对位，并调整颏托和光束中心对准，将能量引导至远离遮光片边缘的方向。由于遮光片的吸收作用降低了烧蚀阈值，即使是常规能量，如果直接击中也可能引发遮光片碎裂。意外击中不仅导致外观损伤，还可能导致功能性恶化、伴眼内碎片的眼内碎裂、异常光感，以及可能需要人工晶状体取出。在安静的环境中以缓慢、审慎的方式进行激光定位，并确保患者最佳配合，似乎至关重要。

有两种可避免损伤遮光片的定位策略。第一，"孔径内法"：将激光束限制在1.36 mm开口内，聚焦于囊膜后方，仅在开口清除光学瞳孔时适度扩大。由于这是光学部分最关键的区域，即便是单个凹坑也可能损害图像质量，必须避免。或者，"遮光片外法"：在遮光片外保持安全距离，将激光束定位在透明光学部分上：在透明光学部分内创建圆形开口，或距遮光片边缘约1.0 mm外创建开口（基于病例的建议），需充分散瞳以确保可视性。? 实际操作中，IC-8几何构型（遮光片直径3.23 mm）加上遮光片周围约1 mm的安全边距，意味着采用"遮光片外法"时囊膜切开术直径约为≥5.0 mm；两种策略均优先选择紧凑的开口以保证光学效果，仅在临床需要时扩大。? 整个过程中，每次激光照射前必须确认聚焦于后囊膜（而非IOL内部）（见图1，安全与危险激光区示意图）。

**图1**
IC-8 Apthera示意图，显示安全区（绿色）和危险区：6.0 mm疏水性丙烯酸酯光学部分内含3.23 mm碳黑聚偏氟乙烯遮光片和1.36 mm中央孔径。高风险区域是遮光片本身；危险区域是中央孔径（存在视觉显著凹坑的风险）；最安全区域是外周透明光学部分。采用"遮光片外法"时建议圆形囊膜切开术≥5.0 mm。

术后如有需要，应在30至60分钟内测量眼压，并监测囊样黄斑水肿、视网膜脱离或继发性青光眼等罕见但严重的并发症。如果怀疑意外击中遮光片——例如可见坑洞、眼内暗色变化或新发异常光感——应进行裂隙灯摄影并考虑前段光学相干断层扫描。持续存在的视觉显著现象，尤其是伴遮光片内碎裂时，可能需要人工晶状体置换。

**讨论**

**为何采用NORA？** NORA技术整合了流行病学证据（PCO和囊膜切开术仍是预期事件，存在材料依赖性风险）、台架实验证据（击中遮光片导致宏观性破坏）和光学性能数据（激光缺陷降低对比度并增加杂光）。1–? ? 预防是唯一有效的策略；一旦黑色环损伤产生，没有任何治疗方法可以逆转。采用NORA提供了一种简便、可重复的方法，在安全提供Nd:YAG囊膜切开术益处的同时，保持这些针孔式IOL的光学完整性。鉴于Nd:YAG囊膜切开术是一项常规操作，通常由主手术医生以外的医生完成，因此标准化且易于教学的方法尤为相关。NORA将材料特异性风险转化为可执行的策略，降低了不可逆人工晶状体损伤和后续人工晶状体置换的可能性。同样重要的是术前充分告知患者。关于固视、保持不动的需求以及突然头眼移动可能带来的潜在影响，必须给予明确指导，因为即便是短暂的失对位也可能导致意外激光照射到遮光片，造成不可逆的光学损伤。

本工作存在若干局限性，应予承认。首先，本指南提出的建议主要基于台架实验、光学建模和已发表的临床病例报告，而非前瞻性对照临床试验。由于此类罕见但具有临床意义的并发症发生不可预测，且无法在伦理或实际操作中以受控方式进行研究，因此固有地难以获得高质量的前瞻性数据。因此，尚缺乏NORA技术的定量术后视觉结果数据和长期临床验证。因此，所提出的方法应被视为基于证据的预防策略和防止并发症的临床指南。

其次，NORA技术的适用范围目前仅限于IC-8 Apthera小孔径IOL。目前，该款人工晶状体是唯一 commercially available 的针孔IOL，因为此前上市的替代产品已不再供应，其他针孔器械仅限于特定适应症的定制植入。然而，从材料科学和光学角度来看，任何内置不透明碳基遮光片的丙烯酸酯IOL预计都会表现出对Nd:YAG激光能量的类似脆弱性。最后，本文并非旨在重新定义Nd:YAG囊膜切开术的适应证，或比较不同囊膜切开模式在视觉结果方面的差异。相反，本文专门聚焦于一种容错空间狭窄的独特人工晶状体设计中，进行风险预防和患者安全。尚需进一步的前瞻性研究来量化遮光片保护性Nd:YAG囊膜切开技术的视觉表现、患者报告结局和并发症发生率。

鉴于碳黑遮光片损伤的不可逆性，在进行小孔径IOL眼的Nd:YAG囊膜切开术时，通过精密的激光定位进行预防仍是唯一有效的策略。

**已知内容**

- 后囊膜混浊是白内障术后常见的晚期并发症。
- Nd:YAG激光囊膜切开术可能损伤IOL，但常规疏水性丙烯酸酯光学部分通常可耐受轻微凹坑。
- 对于小孔径IOL，Nd:YAG能量对碳黑遮光片的影响以及避免灾难性损伤的策略尚不明确。

**本文贡献**

- 台架实验和临床证据表明，即使单次Nd:YAG击中遮光片也会导致重大结构和光学损伤。
- NORA技术界定了安全区和危险激光区，为小孔径IOL提供了实用的、可重复的遮光片保护性Nd:YAG囊膜切开术方法。
- 采用该方法可保留针孔式IOL的光学优势，并降低人工晶状体取出风险。