《Global Public Health》：Maiming by design: Structural harm in oral health systems globally
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拔牙是最常见的牙科干预措施之一，特别是在资金不足的卫生系统中，预防性、修复性和康复性牙科服务仍然稀缺。借鉴 Jasbir Puar 的“致残”概念，拔牙从技术/经济上的必然性被重新构建为导致结构性伤害的护理方式。基于拔牙的口腔医疗反映了一种跨国逻辑，在这种逻辑
拔牙是最常见的牙科干预措施之一，特别是在资金不足的卫生系统中，预防性、修复性和康复性牙科服务仍然稀缺。借鉴 Jasbir Puar 的“致残”概念，拔牙从技术/经济上的必然性被重新构建为导致结构性伤害的护理方式。基于拔牙的口腔医疗反映了一种跨国逻辑，在这种逻辑中，伤害被正常化，修复被拒绝，而残疾被管理而非解决。分析表明，拔牙如何成为应对资源限制的有组织反应；修复或康复的缺失如何产生持久的残疾；以及人群级预防策略的遗漏如何维持疾病和丧失的可预测循环。污名和个人责任的叙事将这种结构性伤害重新塑造为个人失败，将致残扩展到限制公民动员的心理维度。牙科护理中结构性致残的类型学使这些动态变得明确。认识到产生口腔伤害的全球模式，将话语从临床缺陷转向系统治理，这与全民健康覆盖承诺和健康权相一致。尽管财富和基础设施存在巨大差异，基于拔牙的护理在不同国家持续存在，这要求人们重新审视全球政治、经济和制度条件，这些条件继续使可避免的伤害成为牙科医疗中的全球常规。
作为致残的拔牙：背景与理据
在全球范围内，数百万人经历牙科护理不是为了保存而是为了丧失。拔牙仍然是全球最常见的牙科手术之一，特别是在获得预防性、修复性和康复性护理机会有限的卫生系统中。在许多卫生系统中，人们只有在口腔疾病进展到疼痛、感染或功能障碍时才寻求牙科护理，而拔牙成为默认反应。这种现象并不局限于低收入环境，而是跨越发展水平不同的国家反复出现，反映出长期存在的结构性条件，即卫生系统无力提供全面的牙科护理。这种基于拔牙护理的持续存在与当代全球对全民健康覆盖、初级卫生保健（PHC）和财务保护的承诺相矛盾。研究人员论证指出，这些模式不能仅仅通过个人行为、社会经济风险因素或疾病的生物学进展来解释。相反，它们必须被理解为口腔健康系统组织、融资和治理方式的结果。本文借鉴了 Jasbir K. Puar 的“致残”概念，该概念提供了一个框架来理解国家如何通过持续的伤害来管理人口，这提供了一种新颖的视角来理解全球口腔健康差异。
基于拔牙的牙科护理：牙科服务提供的主导模式
在许多中低收入国家（LMIC）的卫生系统中，口腔健康服务主要特征为“基于拔牙的牙科护理”：拔牙是最常见、通常是唯一可用且负担得起的干预措施。这种护理被定义为急性、外科和不可逆手术的主导地位。在许多中低收入国家，公共诊所提供的所有牙科治疗中有超过70%至90%是拔牙。即使在 高收入国家环境中，公共牙科福利通常也仅限于拔牙和紧急缓解，而预防和修复服务在很大程度上仍然是私人的、自付的。基于拔牙的护理往往是对资金不足的卫生系统现实的最权宜之计：它快速、技术上简单且便宜，并且能有效解决急性疼痛。然而，这些相同特征使其作为政策解决方案具有吸引力，甚至冒着固化残疾和依赖的风险。
作为生命政治概念的致残
这篇论文的核心是概念重新定位：通过“致残”的视角来理解口腔健康系统。Puar 认为国家不仅通过保护生命或施加暴力来管理人口，还通过第三种模式：战略性地施加伤害。在这种结构中，致残是一种生命政治机制，是一种通过产生既非致命也非意外、而是使人衰弱、持久且常规化的伤害来管理人口的方式。研究人员区分了致残与相关概念“毁伤”。毁伤通常指暴力、立即的行为，而致残指的是合法化和制度化的伤害形式。它是在声称具有关怀性的系统内实施的伤害。基于拔牙的护理不是用毁伤的语言来描述的，然而当通过致残的视角来看时，其操作逻辑变得可见。看起来像一系列临床决策的东西被揭示为一套系统级选择，这些选择将丧失组织为护理。
拔牙作为一种症状：诊断结构性伤害
拔牙通常被视为必要的临床干预或患者无知的结果。然而，基于拔牙护理在许多公共卫生系统中的主导地位反映了系统设计选择。在许多背景下，这种模式代表了对严重资源限制的务实反应。拔牙快速、最终、便宜且在行政上简单。因此，拔牙通常不是患者的临床终点，而是机构的默认设置。这种常规化既是技术性的也是政治性的。它将口腔健康的复杂性降低为离散的伤害和缓解事件，同时掩盖了潜在的疾病结构因素。通过将拔牙视为疾病的必然终点，该系统掩盖了其在塑造该轨迹中的作用。在这种意义上，拔牙不仅是一种治疗，而且是对系统性忽视的合理化反应。
污名、因果关系与心理致残
如果拔牙揭示了卫生系统如何在物质上构建伤害，污名则展示了它们如何在社交上使其合法化。结构性忽视的可见后果很少被解释为政策失败，相反，它们被重新构建为个人不负责任或口腔卫生不良的证据。这种动态反映了一种因果关系的逆转，其中结构性忽视的结果被解释为根植于个人行为的原因。身体本身变成了对栖居其中的人不利的证据，而产生伤害的结构仍然不可见。这种污名化过程具有实际后果，不仅阻碍了人们寻求护理，而且当临床医生将牙齿丧失框定为个人不负责任的结果时，这些叙事获得了权威和专业知识的权力，随后被内化为羞耻。结果是“静音政治”：个体退却，无法形成集体声音。临床实践和制度话语是产生和维持心理致残的核心机制。
关于致残的政治经济学
上述过程是由塑造口腔健康系统的政治和经济结构产生和维持的。这些结构本身植根于殖民掠夺、种族等级制度和帝国治理的悠久历史中。口腔卫生在公共系统中的覆盖范围仍然极其有限，这反映在其融资状况上。在各个国家，口腔健康一直记录着所有医疗领域中最高比例的自付支出份额。国家从口腔健康提供中的退出也助长了广泛的非正规市场。在许多中低收入环境中，街头牙医提供基本护理且没有监管。社会等级制度塑造了临床决策，经济稀缺和隐性偏见使得不可逆的牙齿丧失成为边缘化人群最可能的结果。将拔牙作为一种护理的制度化深深植根于政治选择中，这些选择管理疾病而不是预防它，遏制痛苦而不是解决它。
从拔牙到致残：口腔健康中结构性伤害的类型学
拔牙本身并不具有内在的有害性，但当切除成为对需求的常规或排他性反应时，它就揭示了一种更深层的结构护理逻辑，在这种逻辑中丧失被正常化，修复被系统性地拒绝。以下提出了结构性致残的类型学，它识别了三种系统级机制：1.有组织的伤害：不可逆切除作为默认设置。当拔牙不是在牙齿可以被保留的背景下作为众多选项之一，而是作为唯一可用的干预措施时，它就成了结构性致残的机制。2.制度化的残疾：拒绝康复。无论涉及单颗还是多颗牙齿，当修复在结构上不可获得时，残疾就不是一个不幸的副作用，而是一个被管理的状况。3.结构性遗弃：扣留预防。虽然群体级策略是减少疾病最有效的工具，但这些方法仍然资金不足或不存在于口腔卫生政策中。这三个维度共同构成了口腔健康中致残的逻辑。
致残是故意的吗？理清设计、责任与专业角色
将口腔健康系统描述为致残的场域必然会引起不适，因为它暗示伤害是故意施加的。然而，致残不需要意图，它通过拒绝修复、康复和预防的结构产生持久的伤害。当政府和机构允许系统尽管有明确的残疾证据却仍保持不变时，被动共谋和默许之间的区别就变得不那么有意义了。研究人员以南非为例，指出尽管宪法保障健康权，但口腔护理服务绝大多数仍仅限于拔牙，这种规范义务与临床现实之间的差距反映了制度对可避免伤害的容忍。在这种意义上，致残是一种治理模式：一种通过使丧失正常化来管理痛苦的机构逻辑。
从诊断到问责——以及改变？
研究人员论证认为，基于拔牙的口腔医疗不仅是资金不足的结果，而且是在更广泛条件下运作的治理工具。通过致残的视角，伤害不是口腔健康系统的偶然副产品，而是其功能的核心。这种论证的目的不是开出改革处方，而是重新构想必须想象这些改革的阵地。将基于拔牙的口腔疾病管理理解为结构性致残，也明确了问责制的含义。如果伤害嵌入在护理体系架构中，那么责任必须超越个别从业者。这似乎是患者倡导的缺乏本身也是这种结构病理学的一部分。当伤害被重新想象为自我施加时，经历伤害的人不太可能将自己视为受害者。命名“致残”并不是结束，而是更深入反思、重新思考倡导和行动主义的开始。
