《Frontiers in Neurology》：Intracranial dural arteriovenous fistulas with and without pial arterial supply: a case series of 227 patients
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背景：颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）伴软膜动脉供血（PAS）构成一个独特亚组，其血管构筑更复杂，并对治疗规划具有潜在影响。本研究评估了DAVF队列中PAS的发生率、血管造影特征及临床预测因素。方法：本回顾性研究纳入研究人员所在机构治疗的227例连续颅内DAVF
背景：颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）伴软膜动脉供血（PAS）构成一个独特亚组，其血管构筑更复杂，并对治疗规划具有潜在影响。本研究评估了DAVF队列中PAS的发生率、血管造影特征及临床预测因素。方法：本回顾性研究纳入研究人员所在机构治疗的227例连续颅内DAVF患者，回顾并分析临床与影像资料以刻画DAVF血管构筑并确定PAS存在与否。结果：共纳入227例DAVF患者，44例（19.4%）检出PAS。伴PAS的DAVF较无PAS者更常位于大脑凸面与小脑幕，且伴随更高血管造影分级与更显著静脉扩张；两组临床表现率相近。伴PAS瘘更常接受血管内治疗，显微手术与杂交手术可作为复杂DAVF（如 anterior cranial fossa（ACF）或 foramen magnum（FM）部位）的有效选项，两组手术离断或杂交手术率相似。伴PAS者完全闭塞率显著更低，主要并发症（含术后颅内出血 ICH 与脑梗死）率两组相当。结论：伴PAS的DAVF关联更高血管造影分级与静脉扩张，因完全闭塞率更低而带来独特治疗挑战；但借助精细技术与恰当手术策略，其主要并发症率可与无PAS者持平。
研究背景与动机
颅内硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是连接硬脑膜动脉与硬脑膜静脉窦和/或软脑膜静脉的异常血管分流，占颅内血管畸形10–15%，临床谱从良性症状到颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）或进展性神经缺损不等。传统认为DAVF主要由颈外动脉（external carotid artery，ECA）硬脑膜分支及颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、椎动脉（vertebral artery，VA）脑膜支供血，但复杂高流量瘘可招募软膜动脉供血（pial arterial supply，PAS）。PAS的存在会改变血管构筑、增加血管内治疗缺血并发症风险，其机制可能与慢性静脉高压促发软膜动脉分支血管生成有关。既往回顾性研究对PAS真实风险结论冲突，因此研究人员开展本队列研究，评估227例DAVF中PAS发生率、血管造影特征、治疗结局与临床预测因素。论文发表于《Frontiers in Neurology》。
主要技术方法
研究为单中心回顾性病例系列，样本队列来源于2017年10月至2025年10月研究人员所在机构连续收治的227例颅内DAVF患者（排除直接颈内动脉-海绵窦瘘与脊髓DAVF）。两名经验超10年的独立神经外科医师复核影像以判定PAS（分 preexisting dural branches 与 pure pial supply 两类）。采集 Borden 与 Cognard 分级、瘘位置、皮质静脉扩张（cortical venous dilation）、静脉窦狭窄/血栓等变量。治疗由脑血管多学科 board 评估，一线血管内（经动脉/经静脉栓塞，材料含 n-BCA、Onyx 18、可脱弹簧圈），二线显微手术或一站式杂交手术（术中 DSA 确认）。统计采用 t 检验、卡方、Fisher 精确检验及单/多变量回归，p<0.05 为显著。
研究结果
患者与瘘特征：227例中44例（19.4%）有PAS。伴PAS者更集中于大脑凸面（36.36% vs 8.74%，p<0.001）与小脑幕（27.27% vs 14.21%），更少位于海绵窦（0 vs 21.86%）与枕骨大孔（foramen magnum，FM）（2.27% vs 13.66%）。Borden III 占93.18% vs 51.37%，Cognard IV/V 占88.64% vs 52.46%，皮质静脉引流（cortical venous drainage，CVD）率93.18% vs 65.57%。多变量分析独立预测因子为凸面（OR 5.12）、FM（OR 0.12）、Cognard IV/V（OR 3.87）。PAS 亚组分类中，19例为扩张硬脑膜分支、25例为纯软膜供血，后者更多见于凸面与前颅窝（ACF），前者更多见于小脑幕。
治疗结果：212例接受治疗。伴PAS者血管内治疗比例77.27% vs 61.75%（p=0.053）。即时完全闭塞率伴PAS为76.74% vs 无PAS 95.27%（p<0.001）；多变量显示PAS、Cognard IIa+b/IIb/III、静脉窦狭窄/闭塞均为闭塞率下降独立因素（PAS OR 5.38，p=0.003）。主要并发症（术中出血2例、术后出血1例、梗死2例）仅术中穿孔独现于PAS组但无永久缺损，总严重并发症率两组无差。
讨论部分总结
研究人员指出 PAS-DAVF 是具更复杂血管构筑的亚组，发生率为19.4%，与 Osada 11.3%、Su 23.5% 相近。伴PAS者年龄略低（不显著），位置偏向凸面/小脑幕，机制或为凸面硬脑膜-软膜生理吻合在静脉高压下扩张招募。虽 PAS 组更高级别（Borden III、Cognard IV/V）与 CVD 更多，但临床表现（ICH 与侵袭症状）两组无统计学差，提示 PAS 可能是早于临床恶化的影像风险标志。治疗上 PAS 组更倾向血管内但闭塞率更低，因高流量、软膜 feeder 细迂、液态栓塞难渗透、微小残余易漏诊；手术/杂交选择不依赖 PAS 本身而依赖位置与静脉瘤减压需求。并发症率两组可比，术中穿孔仅见于 PAS 组但可逆，不支持常规“先栓 PAS 再闭瘘”，而支持选择性处理。局限性为回顾单中心、样本小、随访 DSA 不全。
结论翻译
本研究中，伴 PAS 的 DAVF 与更高血管造影分级及静脉扩张增加相关，反映此类病变复杂的血管构筑。伴 PAS 的 DAVF 因完全闭塞率更低而带来独特治疗挑战；然而借助精细技术与恰当手术策略，其主要并发症率可与无 PAS 的 DAVF 持平。需前瞻性多中心研究评估该 DAVF 亚组血管构筑，并确定优化管理策略与临床表现及结局的关联。
