《Frontiers in Oncology》：The impact of different exercise modalities on health-related quality of life in patients with prostate cancer undergoing androgen deprivation therapy: a systematic review and network meta-analysis
背景：前列腺癌的雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy, ADT）与疲劳、肌肉无力、脂肪增多和受损的健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）等不良效应相关。运动干预可能减轻这些副作用，但不同运动方式的比较疗效仍不清楚。
目的：确定各种运动方案对接受ADT的前列腺癌患者HRQoL和身体功能的影响，并为临床实践提供循证建议。
方法：研究人员系统检索了中英文数据库（PubMed、Embase、Cochrane Library），时间从建库至2024年5月，纳入随机对照试验。两名独立评价员进行筛选、数据提取和偏倚风险评估。使用StATA 17.0进行网络荟萃分析，效应量采用均数差（mean differences, MDs）和95%置信区间（confidence intervals, CI）。采用累积排序曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve, SUCRA）对干预措施进行排序。
结果：共纳入41项随机对照试验，包含3588名参与者。有氧联合抗阻运动（combined aerobic and resistance exercise, AE+RE）对改善整体HRQoL效果最佳（FACT-P: MD = 7.96, 95% CI: 2.95–12.96）。抗阻运动（resistance exercise, RE）在增加瘦体重（lean body mass, LBM）（MD = 2.79, 95% CI: 0.68–6.31）和肌肉力量（下肢：MD = 38.03；上肢：MD = 6.71）方面排名最高。AE+RE对运动能力（6分钟步行测试：MD = 51.10）最有效。对于减轻疲劳，低至中等强度运动排名最高，但干预间差异无统计学意义。
结论：AE+RE是改善ADT患者整体HRQoL和运动能力的最佳干预措施。RE对肌肉力量具有更优的益处，而有氧运动（aerobic exercise, AE）对减少脂肪增多更有效。应推荐联合运动方案作为标准治疗，并根据患者需求个体化调整。需要长期随访研究。
系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=420250408942，标识符 CRD420250408942。
1 引言
前列腺癌（prostate cancer, PCa）是全球男性中第二常见的癌症，其发病率在发达国家和发展中国家均持续上升。目前，前列腺癌的主要治疗策略包括主动监测、根治性前列腺切除术、放射治疗和雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy, ADT）。ADT作为转移性前列腺癌的一线治疗，通过手术或药物去势实现。尽管ADT在前列腺癌管理中疗效显著，但其不良反应不容忽视。ADT通过抑制雄激素水平，可导致肌肉量减少、身体功能受损、骨密度下降、骨质疏松及脆性骨折风险增加，还可引起抑郁、焦虑等认知健康问题。这些副作用共同对患者身体功能和健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）构成严重挑战。HRQoL作为一个多维概念，反映了患者对疾病及其治疗对身体、心理和社会福祉影响的自我感知。2018年国际多学科共识圆桌会议推荐将运动干预作为缓解ADT相关不良效应的标准策略。网络荟萃分析（network meta-analysis）能够量化多种干预措施并优先排序，因此本研究采用该方法比较不同运动方案对接受ADT的前列腺癌患者HRQoL的影响，旨在为选择最佳运动方式提供指导。
2 方法
本研究严格遵循系统综述和网络荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Network Meta-Analyses, PRISMA-NMA）指南。研究未使用人工智能（artificial intelligence, AI）工具进行数据分析、解释或手稿撰写，所有筛选、数据提取和撰写均由研究人员手动完成。
2.1 检索策略
系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国知网（CNKI）、万方数据和维普中文期刊全文数据库。检索时间范围从各数据库建库至2024年5月。检索策略结合主题词与自由词，英文检索词包括“prostate cancer”、“androgen deprivation therapy”、“exercise”、“aerobic training”、“resistance training”、“quality of life”、“fatigue”等；中文检索词包括“前列腺癌”、“雄激素剥夺治疗”、“运动干预”、“有氧运动”、“抗阻训练”、“生活质量”、“疲劳”等。具体检索策略由情报学专家参与制定。
2.2 研究选择与合格标准
纳入标准：研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）；研究对象为经病理确诊的前列腺癌成年男性患者，目前正在接受ADT；干预措施为任何形式的运动干预（如有氧运动单独、抗阻训练、有氧联合抗阻训练、高强度间歇训练等），对照组为常规护理、安慰剂干预或无运动干预，干预持续时间≥4周；主要结局为HRQoL，采用FACT-P、EORTC QLQ-C30或SF-36等量表评估，次要结局包括身体成分（瘦体重、体脂肪量、体脂率）、肌肉力量（上肢、下肢）、体能（400米步行测试、6分钟步行测试、VO2peak）和疲劳（FACT-F）；语言限制为中英文。排除标准包括非随机设计、非前列腺癌患者或未接受ADT、干预无运动成分或合并其他非运动干预、对照组包含任何运动、HRQoL未使用验证工具评估或数据不足以计算效应量、非中英文发表、重复报告或全文不可用。
2.3 数据提取与质量评价
两名研究人员（LW和SYQ）独立使用自行设计的统计表格提取数据。提取数据主要包括：一般信息（第一作者、发表年份）；研究特征（设计类型、各组样本量、年龄等）；干预措施（运动类型、强度、干预持续时间）；结局指标（干预前、后统计数据或事后值，以及使用的评估工具）。对于结局指标的操作定义：上肢力量采用卧推或握力计（kg）测量，下肢力量采用腿举或膝伸展测试（kg或N）评估。体脂肪量（body fat mass, BFM）指体内脂肪组织的绝对量（kg），体脂率（body fat rate, BFR）指脂肪量占总体重的比例（%）。方法学质量采用Cochrane系统评价手册5.1的偏倚风险评估工具进行评价，包括随机序列生成、分配隐藏、参与者与人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告和其他偏倚。
2.4 统计处理
当至少有两项研究时，进行配对荟萃分析以比较一种运动类型与另一种或对照条件的效果，采用随机效应模型计算均数差（mean difference, MD）和95%置信区间（95% confidence interval, 95%CI）。异质性基于I2统计量分类。配对荟萃分析仅基于直接比较计算效应量，而网络荟萃分析（network meta-analysis, NMA）同时分析直接比较和间接比较，效应量整合了整个干预网络的信息，可提供更精确的估计并对所有干预措施排序。一致性检验采用节点拆分模型，P值<0.05表示直接与间接比较结果差异有统计学意义。使用Stata 17.0软件的Meta包进行荟萃分析。
3 结果
3.1 文献检索结果与特征
通过系统检索中英文数据库，初步获得15174条相关文献记录。经EndNote 20去重后剩余5318篇。通过阅读标题和摘要排除4657篇，剩余661篇进行全文筛选。最终纳入41项随机对照试验，涉及3588名接受ADT的前列腺癌患者。纳入研究时间跨度为2003年至2025年，参与者来自澳大利亚、加拿大、美国等多个国家。干预持续时间8至96周。运动干预包括有氧运动（aerobic exercise, AE）、抗阻训练（resistance training, RE）、有氧-抗阻联合训练（AE+RE）、高强度间歇训练（high-intensity interval training, HIIT）、HIIT联合抗阻训练（HIIT+RE）、低强度运动（low-to-moderate intensity exercise, LMI）和气功/太极。对照组主要为常规护理、等待列表对照或拉伸放松训练。
3.2 偏倚风险评估
偏倚风险评估结果显示：随机序列生成（低风险93.02%）；分配隐藏（低风险69.77%）；参与者与人员盲法（高风险51.16%）；结局评估盲法（高风险16.28%）；不完整结局数据（低风险90.70%）；选择性报告（低风险93.02%）；其他偏倚来源（低风险83.72%）。41篇文章中有4篇被判定为高偏倚风险，敏感性分析显示排除这些研究后主要结论仍稳健。
3.3 运动对生活质量（FACT-P）的影响
网络分析纳入10篇文章和806名参与者。节点分割分析显示无显著不一致性，一致性模型网络荟萃分析结果显示AE+RE干预优于对照组（MD: 7.96; 95% CI: 2.95–12.96），其他比较无统计学意义。SUCRA概率排序表明AE+RE最可能排名第一，其次是AE和RE。
3.4 运动对生活质量（EORTC QLQ-C30）的影响
网络分析纳入6篇文章和430名参与者。未构建闭环故不适用节点分割分析。一致性模型荟萃分析显示RE与AE+RE之间无显著差异。运动干预排序表明AE+RE最可能成为改善EORTC QLQ-C30最有效的运动形式。
3.5 运动对生活质量（SF-36）的影响
网络分析纳入5篇文章和370名参与者。未建立闭环设计故不适用节点分割分析。一致性模型网络荟萃分析显示AE、HIIT与AE+RE之间无显著差异。运动干预排序表明AE+RE最可能排名第一，其次是HIIT。
3.6 运动对瘦体重的影响
网络分析纳入15篇文章和966名参与者。节点分割分析无显著不一致性。网络荟萃分析结果显示RE干预优于AE（MD, 3.65; 95%CI 0.89–6.42），AE+RE优于对照组（MD, 0.92; 95%CI 0.04–1.80），RE优于对照组（MD, 2.79; 95%CI 0.68–4.91）。SUCRA概率排序RE最可能排名第一，其次是HIIT+RE和AE+RE。
3.7 运动对体脂肪量的影响
一致性模型荟萃分析显示AE和AE+RE均改善了体脂肪量（BFM）。SUCRA概率排序（从最佳到最差）为：AE、HIIT+RE、AE+RE和RE。
3.8 运动对体脂率的影响
一致性模型网络荟萃分析结果显示HIIT+RE优于RE（MD, -3.48; 95%CI, -6.70 to -0.27），HIIT+RE优于AE（MD, -3.81; 95%CI, -7.08 to -0.53），AE+RE优于AE（MD, -1.07; 95%CI, -2.12 to -0.03）。SUCRA概率排序（从最佳到最差）为：HIIT+RE、AE+RE、RE和AE。
3.9 运动对上肢力量的影响
网络分析纳入13篇文章和928名参与者。网络荟萃分析显示RE干预优于对照组（MD: 6.71; 95%CI: 2.84–10.59），AE+RE优于对照组（MD: 3.62; 95%CI: 1.23–6.00）。SUCRA概率排序RE最可能排名第一，其次是HIIT+RE、AE+RE和AE。
3.10 运动对下肢力量的影响
网络分析纳入14篇文章和981名参与者。网络荟萃分析显示RE干预优于对照组（MD: 38.03; 95% CI: 16.95–59.12）。SUCRA概率排序RE最可能排名第一，其次是RE、AE、AE+RE和HIIT+RE。
3.11 运动对疲劳的影响
一致性模型网络荟萃分析显示AE、AE+RE、HIIT、HIIT+RE、LMI、RE与对照组之间无显著差异。SUCRA概率排序表明LMI最可能成为改善疲劳（FACT-F）最有效的运动形式。
3.12 运动对400米步行测试的影响
一致性模型网络荟萃分析显示AE+RE干预优于对照组（MD: -11.04; 95% CI: -21.25 to -0.82）。SUCRA概率排序RE最可能排名第一，其次是AE+RE。
3.13 运动对6分钟步行测试（m）的影响
一致性模型网络荟萃分析显示AE+RE干预优于对照组（MD 51.10; 95%CI 16.04–86.16），RE干预优于对照组（MD 66.50; 95%CI 3.61–129.39），AE干预效果最显著（MD 78.80; 95%CI 21.92–135.68）。SUCRA概率排序AE最可能排名第一，其次是RE、AE+RE和HIIT。
3.14 运动对VO2peak的影响
一致性模型网络荟萃分析显示AE单独优于对照组（MD, 1.80; 95%CI 0.16–3.44），AE+RE优于对照组（MD, 2.03; 95%CI 0.45–3.61），HIIT效果更显著（MD, 1.83; 95%CI 0.15–3.50），RE改善最强（MD, 2.43; 95%CI 0.63–4.24）。SUCRA概率排序（从最佳到最差）为：RE、AE+RE、HIIT、AE。
4 讨论
4.1 研究主要发现深入解析
4.1.1 健康相关生活质量的差异化改善模式
HRQoL已成为癌症患者治疗体验和整体健康的关键指标。本研究首次通过网络荟萃分析比较不同运动方案对接受ADT患者HRQoL的影响。结果显示有氧联合抗阻运动（AE+RE）在疾病特异性生活质量量表（FACT-P）上改善最显著（MD = 7.96, 95% CI: 2.95–12.96），在SUCRA排序中排名第一。FACT-P量表侧重于前列腺癌特异性症状（疼痛、泌尿和性功能障碍）及其对生活质量的影响。AE+RE的优越性归因于AE通过改善心血管功能和减轻疲劳提升整体活力和心理幸福感，而RE通过增强肌肉力量和身体意象直接提高生理表现和自信心。两者共同奠定了HRQoL改善的基础。相比之下，AE+RE在一般生活质量量表（如EORTC QLQ-C30和SF-36）上效应量未达统计学意义，这可能与量表关注点不同有关。单一模式运动（如单独AE或RE）未显示出对HRQoL的显著改善，表明针对ADT的多维问题，多靶点运动方案优于单一模式训练。
4.1.2 身体成分的靶向调节：肌肉与脂肪矛盾的管理
ADT最显著的不良反应之一是身体成分的有害变化：瘦体重（LBM）减少，脂肪量（BFM）和体脂率（BFR）增加。本研究表明不同运动方案可逆转这一矛盾。在SUCRA排序中，抗阻训练（RE）在增加LBM方面表现卓越（MD = 2.79 kg, 95% CI: 0.68–6.31），排名第一。这与RE对肌肉蛋白质合成的强烈刺激直接相关。ADT诱导的低睾酮状态使患者处于肌肉分解代谢主导，RE通过机械负荷激活mTOR等合成代谢信号通路，有效对抗肌肉萎缩。AE+RE对LBM有小幅积极影响（MD = 0.89 kg），但效果远低于RE。在体脂管理方面，有氧运动（AE）对BFM影响最大（MD = -3.30 kg），而HIIT联合抗阻训练（HIIT+RE）在降低BFR方面排名第一。这为临床提供了具体指导：肌肉大量流失患者应侧重抗阻训练，肥胖高风险患者应强调有氧运动或高强度间歇训练。
4.1.3 肌肉力量与运动能力：从基础力量到综合功能
肌肉力量尤其是下肢力量对老年人保持独立性和预防跌倒至关重要。研究证实RE是改善上肢力量（MD = 6.71 kg）和下肢力量（MD = 38.03 kg）最有效的运动。ADT诱导的下肢肌肉流失导致步态不稳和活动能力下降，特定抗阻训练可通过增加肌肉横截面积和神经肌肉适应性逆转这一过程。在运动能力方面，AE+RE在400米步行测试（MD = -11.04秒）和6分钟步行测试（MD = 51.10米）中表现最佳，综合反映了心肺耐力、肌肉耐力和日常功能能力。有趣的是，RE在提高最大摄氧量（VO2peak）方面排名第一（MD = 2.43 ml/kg/min），优于有氧运动。这挑战了传统观念，表明肌肉质量增加本身可能提高氧利用效率，进而改善心肺适能。网络荟萃分析揭示了RE作为VO2peak改善的最高排名干预，而配对荟萃分析中RE与对照组无统计学差异，这种差异源于网络分析利用了整个证据网络的信息。
4.1.4 疲劳管理的特殊考量：强度与耐受性的平衡
癌症相关疲劳是ADT患者最常见且痛苦的症状之一。尽管不同运动干预与对照组相比无统计学显著差异，但低强度运动（LMI）在SUCRA排序中排名第一。这具有重要临床意义：在严重疲劳患者中，突然进行中高强度运动可能导致依从性差甚至加重疲劳。LMI（如太极和气功）可作为耐受性良好的入门级干预，通过调节自主神经功能、减轻炎症和改善睡眠质量来缓解疲劳，为这些患者提供了广泛可接受且有效的干预选择。这强调了运动处方应遵循个体化和渐进原则。
4.2 多层次跨系统作用机制探讨
运动干预对ADT副作用的改善是激素、代谢、炎症、神经心理等多系统共同作用的结果。
4.2.1 激素与分子代谢途径的重编程
ADT的核心机制是创造低雄激素代谢环境，直接抑制合成代谢并促进分解代谢。抗阻训练（RE）作为最强的合成代谢刺激，通过激活卫星细胞和肌源性调节因子促进肌肉再生和肥大；激活胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及其下游PI3K/Akt/mTOR通路启动肌肉蛋白质合成；这种分子重编程是RE逆转肌肉流失的核心。相反，有氧运动（AE）主要调控能量代谢，通过激活AMPK通路促进GLUT4转位，增强胰岛素敏感性和脂质代谢，对解决ADT相关的代谢综合征、脂肪堆积和心血管风险至关重要。
4.2.2 系统性炎症与免疫调节
慢性低度炎症是ADT相关疲劳、肌肉萎缩和生活质量下降的共同病理生理机制。ADT本身会触发促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）的产生。运动可作为抗炎干预：规律运动诱导骨骼肌释放IL-6，刺激抗炎因子（如IL-10、IL-1ra）生成并抑制TNF-α；减少内脏脂肪组织（炎症因子主要来源）；引起免疫细胞（如自然杀伤细胞）的再分布和功能增强。这种抗炎特性不仅减轻疲劳，还为肌肉维持创造了更有利的微环境。
4.2.3 神经心理与行为机制的激活
ADT与抑郁、焦虑和认知障碍风险增加相关。运动尤其是AE+RE可通过多种方式改变神经心理状态：提高脑源性神经营养因子（BDNF）水平以刺激神经可塑性和海马活动，从而改善情绪和认知功能；调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴降低皮质醇水平，缓解心理压力；在团体/监督运动中，社交互动和教练支持可增强患者的自我效能感、社会归属感和治疗信心。这些心理优势是HRQoL提升的关键要素。
4.3 临床意义与实践转化：构建个体化运动处方框架
本研究结果为将运动干预纳入ADT患者常规治疗提供了高级别循证依据。基于此，提出分层个体化运动处方体系：基础推荐与首选方案：对大多数ADT患者，应将有氧联合抗阻运动（AE+RE）列为初始治疗。建议每周2–3次，有氧运动强度为65%–80%最大心率（HRmax），持续20–30分钟；抗阻训练强度为60%–85% 1-RM（每组6–12次重复，2–4组）。该方案可全面改善HRQoL、肌肉流失、脂肪增加和心肺功能。特定改善：以肌肉量和力量增长为主要关注的患者，应增加RE比重，如将抗阻训练频率增至每周3次，优先进行大肌群和复合力量训练。减脂与代谢健康：超重或有代谢综合征的患者，应强化有氧运动，可考虑在教练监督下进行高强度间歇训练（HIIT）以最大化脂肪燃烧。严重疲劳的处理：对癌症相关疲劳评分高的患者，起始采用低强度运动（LMI）（如太极、气功或温和瑜伽）以建立运动习惯并改善睡眠和情绪，待疲劳缓解后逐步过渡至中高强度运动。实施模式与支持系统：为确保长期依从性，建议分阶段支持模式：初始阶段（如前12周）采用监督小组训练以确保动作正确和安全；中期转为监督与家庭训练结合；长期维持阶段鼓励患者自我维持积极生活方式。结合行为改变策略（如目标设定、自我监测）和数字健康干预（如健身应用）可进一步优化效果。从整合医学角度，运动干预应作为前列腺癌多学科团队（MDT）管理的一部分，与营养支持（确保足够蛋白质摄入）、心理辅导和常规医疗相结合。
4.4 局限性与未来方向
尽管本研究提供了强有力的证据，但仍存在局限性：方法学异质性与偏倚风险：纳入研究在运动参数（频率、强度、持续时间、实施方式）上存在高度异质性，且运动研究难以对参与者施盲，部分研究分配隐藏不充分，可能引入实施和测量偏倚。未来研究应标准化运动方案报告（如使用TIDieR指南）并详细描述盲法和随机化方法。缺乏长期疗效和安全性数据：多数研究随访时间短，缺乏运动干预对生存率、心血管事件和骨折风险的长期影响数据。亟需大规模长期（≥5年）随机对照试验或实用性临床试验。此外，虽然运动可能短暂升高循环睾酮水平，但现有证据表明规律中等强度运动不会显著提高ADT患者的基线睾酮，临床认为是安全的。机制探索不足：当前研究以临床终点为主，未系统监测生物标志物（如性激素水平、炎症因子谱、肌肉抑制素和代谢组学标志物）。未来机制研究应整合到临床试验中，利用血液和肌肉活检样本阐明运动益处的生物学机制，为基于生物标志物的精准运动医学奠定基础。个体差异与精准运动处方：现有文献未确定更适合特定运动方案的亚组患者（如按年龄、基线体能、ADT持续时间、遗传背景等）。未来需探索预测因素并建立预测模型以实现个体化处方。此外，应更多关注高龄、晚期疾病或多合并症患者。近期研究已发现遗传多态性可能调节前列腺癌幸存者对运动干预的反应，例如APOE基因型影响力量训练对认知的效应，ACTN3 R577X多态性可能通过调节雄激素受体信号影响肌肉质量和力量反应。卫生经济学评估缺失：在真实医疗系统和社区中大规模实施有效运动方案的难度和成本尚未评估。
5 结论
本文通过系统综述和网络荟萃分析明确评估了各类运动对接受雄激素剥夺治疗（ADT）的前列腺癌患者健康相关生活质量（HRQoL）和身体功能的影响。结果表明运动干预是管理ADT副作用的良好非药物策略。有氧联合抗阻运动（AE+RE）被证实为改善整体HRQoL和全面身体功能的最佳方案，具有显著的联合优势。同时，抗阻运动（RE）在改善肌肉流失和上下肢力量方面表现出卓越益处，而有氧运动（AE）在减少体脂和改善身体成分方面更具优势。低强度运动（LMI）可作为严重疲劳症状患者的更佳切入点。本研究为临床实践中制定个体化运动方案提供了高级别循证依据。首要推荐对大多数ADT患者采用多模式有氧-抗阻训练，但需根据个体情况（如肌肉减少症、肥胖或严重疲劳）调整运动要素。应将运动干预纳入前列腺癌常规管理项目，以减轻治疗不良反应并提高生活质量和长期预后。未来研究应检验长期有效性和安全性，并针对不同患者类别制定精准运动处方。
