《Frontiers in Oncology》：Effects of exercise interventions on sleep quality in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis
背景：乳腺癌幸存者术后睡眠障碍的发生率超过60%。睡眠质量差会严重损害生活质量，加剧疲劳，并损害术后恢复。
目的：系统评价运动干预对乳腺癌幸存者睡眠质量的影响，并探讨效应估计值是否因运动干预特征不同而存在差异。
方法：研究人员检索了PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library从建库至2025年8月的文献。采用Cochrane偏倚风险工具和PEDro量表评估方法学质量。荟萃分析、亚组分析、发表偏倚评估和敏感性分析均在Stata 17中完成。
结果：共纳入31项随机对照试验。荟萃分析显示，运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量[g = -0.63, 95% CI (-0.80, -0.46), P = 0.00]。在亚组分析中，瑜伽[g = -0.71, 95% CI (-0.97, -0.46), P < 0.001]、60 min/次[g = -1.02, 95% CI (-1.19, -0.84), P < 0.001]、3次/周[g = -0.87, 95% CI (-1.07, -0.66), P < 0.001]、干预持续时间>12周[g = -1.01, 95% CI (-1.32, -0.71), P < 0.001]的效应量最大且具有统计学意义。团体干预[g = -0.65, 95% CI (-0.91, -0.40), P < 0.001]与个体干预[g = -0.60, 95% CI (-0.82, -0.38), P < 0.001]的效应量相当。
结论：运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量。探索性亚组分析提示，每周3次、每次60分钟、持续超过12周的瑜伽可能具有更大的合并效应估计值，且团体和个体实施形式的估计值相似。然而，这些发现并不能确立最佳运动处方，需要在直接比较运动方案的充分把握度的试验中加以验证。
系统综述注册：PROSPERO，标识符CRD420251125057。
1 引言
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。根据国际癌症研究机构（IARC）的最新分析，2022年全球新发乳腺癌病例230万例，预计到2050年新发病例将达到320万例。尽管乳腺癌病例数不断增加，但医疗进步和广泛筛查使乳腺癌患者的5年生存率达到90%，导致乳腺癌幸存者数量显著增加。然而，乳腺癌幸存者并非完全摆脱健康问题，她们普遍经历不良身心影响，包括睡眠障碍、抑郁、癌症相关疲劳和疼痛，严重损害整体生活质量。睡眠障碍尤为突出。研究表明，与其他癌症幸存者相比，乳腺癌幸存者出现睡眠问题的概率更高，术后两个月内睡眠障碍发生率超过60%。睡眠差不仅加剧乳腺癌幸存者的疲劳、降低生活质量，还可能损害免疫功能，从而对恢复结果产生不利影响。更令人担忧的是，睡眠障碍与抑郁和焦虑等情绪障碍存在显著的双向关联，并与心脏代谢风险增加相关，这可能提高复发风险和死亡率，严重影响乳腺癌幸存者的心理社会适应和整体健康结局。在应对乳腺癌幸存者普遍存在的睡眠问题时，药物治疗仍是广泛采用的方法。尽管这些干预可提供短期获益，但伴随多种不良反应，如认知障碍、依赖性、嗜睡和耐受性，引发了对长期使用安全性的担忧。尽管认知行为疗法已证明有效，但其在乳腺癌幸存者中的广泛实施受到治疗资源稀缺、成本高昂和时间要求多的限制。因此，确定安全、有效且可扩展的非药物干预措施来改善乳腺癌幸存者的睡眠质量尤为迫切。
运动作为一种实用的非药物干预，在改善乳腺癌幸存者睡眠质量方面具有巨大潜力，已引起广泛关注。规律的身体活动可调节昼夜节律，使褪黑激素分泌时间提前，并减少睡眠潜伏期，从而有助于改善睡眠质量。多项研究报道，运动可有效提高乳腺癌幸存者的睡眠效率，减少入睡后觉醒时间，并增强主观睡眠质量。尽管现有研究普遍支持运动干预对乳腺癌幸存者睡眠质量的积极影响，但大多数研究聚焦于总体干预效果。一个关键问题仍未得到充分解决：运动干预应如何设计？对关键干预组成部分（如内容、持续时间、频率等）缺乏深入调查，导致临床实践中缺乏标准化、可扩展的运动方案。因此，研究人员进行了一项系统综述和荟萃分析，以评估运动干预对乳腺癌幸存者睡眠质量的总体效果。此外，研究人员探讨了效应估计值是否因运动干预特征不同而存在差异。这些亚组分析是探索性的，旨在识别可能为未来试验提供参考的模式。
2 方法
本综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA 2020）指南和Cochrane干预措施系统综述手册。方案已在PROSPERO注册（CRD420251125057）。
2.1 纳入与排除标准
纳入标准根据PICOS原则定义：参与者为已完成治疗（手术、化疗和/或放疗）的乳腺癌幸存者，年龄≥18岁。干预措施为实验组进行体育锻炼，包括瑜伽、有氧运动、普拉提、有氧联合抗阻运动和中国传统运动。对照组为常规护理、等待名单/注意或不包括运动及其他主动干预的空白对照。结局指标为匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（EORTC QLQ-C30），结果以均数（M）±标准差（SD）报告。研究类型为随机对照试验（RCT）。排除标准包括：数据不完整、数据格式不符或无法转换；非RCT（如会议摘要、综述文章）；非乳腺癌人群或动物研究；重复发表及尽管多方尝试（包括联系作者）仍无法获取全文的研究；非英语语言发表的文献。
2.2 文献检索
研究人员检索了PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library。检索策略基于MeSH主题词和自由词，用“AND”和“OR”连接，例如：（“breast neoplasms” OR “breast cancer” OR “breast cancer survivors”）AND（“exercise” OR “exercise intervention” OR “physical exercise” OR “sport” OR “physical activity” OR “exercise” OR “yoga”）AND（“sleep wake disorders” OR “sleep quality” OR “sleep” OR “sleep disturbance” OR “sleep problem”）。检索时间从建库至2025年8月，并追溯了纳入文献的参考文献。
2.3 文献筛选
所有检索到的文献导入EndNote X9.1去重。两名研究人员独立筛选标题和摘要，根据纳入和排除标准进行初步筛选。初步筛选后剩余的文献进行全文阅读以进一步确定纳入资格。筛选完成后，两名研究人员比较结果。若达成一致，则纳入研究；若存在分歧，咨询第三名研究人员直至达成共识。
2.4 数据提取与编码策略
两名研究人员使用第三名研究人员预先制定的表格独立提取数据。分歧通过与第三名研究人员讨论解决。提取数据包括：（1）基本信息（第一作者、发表年份、国家）；（2）参与者特征（样本量、肿瘤分期、年龄）；（3）实验组干预措施（干预内容、单次干预时间、干预频率、干预持续时间、干预形式、运动强度及监测方法）；（4）对照组措施；（5）结局指标。
干预内容编码为：瑜伽、有氧运动、普拉提、有氧联合抗阻运动、中国传统运动。单次干预时间编码为：>60 min/次、60 min/次、<60 min/次。干预频率编码为：1–2次/周、3次/周、>3次/周。干预持续时间编码为：3–8周、10–12周、>12周。干预形式按纳入研究报告提取并编码为：团体、个体。运动强度及监测方法按原始研究报告准确提取，若原始研究未报告，则编码为NR。
2.5 质量评估
纳入研究的质量评估由两名研究人员独立完成。分歧通过与第三名研究人员讨论解决。采用Cochrane偏倚风险工具评估方法学偏倚风险，领域包括：随机序列生成、分配隐藏、参与者与人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告和其他偏倚。每个领域分为低风险（+）、高风险（-）和不清楚风险（？）。同时采用PEDro量表评价方法学质量（<4分：低质量；4–5分：中等质量；6–8分：较高质量；9–10分：高质量）。使用GRADE系统评价证据确定性。
2.6 统计分析
偏倚风险图使用Review Manager 5.4生成。统计分析使用Stata 17完成。生成森林图呈现研究结果；进行亚组分析探索异质性潜在来源；漏斗图和Egger’s检验评估发表偏倚；敏感性分析评价合并估计值的稳定性。由于睡眠结局使用不同测量工具，研究人员分析从基线到终点的均数（M）和标准差（SD）变化，使效应能在共同标准化指标上表示。无法直接提取时，使用公式计算：M = M2 ? M1（M2为终点均数，M1为基线均数）；SD = √(SD12 + SD22 ? (2 × Corr × SD1 × SD2))（SD1为基线SD，SD2为终点SD，Corr为基线与终点评分间的相关系数，保守设定为0.5）。效应量采用Hedges’ g（g）及95%置信区间（CI）表示。当研究间异质性不显著（I2 < 50%）时使用固定效应模型；当异质性显著（I2 > 50%）时采用随机效应模型合并效应量，并进行敏感性和亚组分析。统计学显著性设定为P < 0.05。
3 结果
3.1 研究筛选
从Web of Science（n=229）、PubMed（n=134）、Cochrane Library（n=380）和Embase（n=369）共识别出1112条记录。去重后剩余673条。根据纳入和排除标准筛选标题和摘要后，排除602条。阅读剩余71篇文章全文后，排除40篇（原因：结局指标不符9篇、无全文2篇、非运动干预10篇、非RCT 2篇、会议论文17篇）。最终31项RCT纳入系统综述。
3.2 纳入研究的质量评估
总体而言，31项纳入试验的方法学质量中等。所有试验均报告了适当的随机化方法，提供了完整数据，且通常遵循预先指定的结局报告；未发现影响干预效果的其他主要偏倚来源。13项研究报告了分配隐藏程序，15项研究对参与者和实施者施盲，7项研究对评估者施盲。PEDro量表平均得分为6.77，表明大多数研究具有较高方法学质量，无低质量研究。根据GRADE，证据总体确定性评级为中等，表明对运动干预改善乳腺癌幸存者睡眠质量的估计效应具有中等信心。
3.3 纳入研究的特征
本综述纳入31项RCT，总样本量2231例：干预组1114例，对照组1117例。参与者为已完成治疗的乳腺癌幸存者，肿瘤分期0至III期。实验组干预包括瑜伽、普拉提、有氧运动、有氧联合抗阻运动、气功、八段锦、太极、舞蹈运动疗法和BLESS（Better Life After Cancer: Energy, Strength, and Support）。31项纳入研究中仅5项明确报告了运动强度，其余编码为NR。在提供强度数据的研究中，%HRmax是最常用方法。对照组接受常规或日常护理、等待名单对照、日常活动、健康教育、心理教育或教育联合支持治疗。
3.4 荟萃分析结果
研究人员合并31项RCT的效应量以评估运动对乳腺癌幸存者睡眠质量的总体效果。总体异质性检验显示研究间存在显著异质性（I2 = 71.68%, P = 0.00），因此采用随机效应模型。合并效应量为[g = -0.63, 95% CI (-0.80, -0.46), P = 0.00]，具有统计学意义。这表明运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量。
3.5 亚组分析
鉴于研究间存在异质性，进行亚组分析以探索异质性的潜在来源。31项研究中仅5项明确报告了运动强度，可用数据不足以进行可靠的定量分类。因此，运动强度进行描述性总结，未纳入亚组分析。根据干预内容、单次干预时间、干预频率、干预持续时间和干预形式进行亚组分析。
所有31项研究报告了干预内容。10项研究评估瑜伽干预，合并效应量g = -0.71, 95% CI (-0.97, -0.46), P < 0.001。12项研究评估有氧运动干预，合并效应量g = -0.53, 95% CI (-0.78, -0.28), P < 0.001。普拉提（P = 0.082）、有氧联合抗阻运动（P = 0.089）和中国传统运动（P = 0.089）的合并估计值无统计学意义。这些探索性结果表明瑜伽的合并效应估计值相对较大。
在报告单次持续时间的23项研究中，7项评估>60 min/次，合并效应量g = -0.48, 95% CI (-0.80, -0.15), P = 0.004。10项评估60分钟，合并效应量g = -1.02, 95% CI (-1.19, -0.84), P < 0.001。6项评估<60 min/次，合并效应量g = -0.52, 95% CI (-0.88, -0.16), P = 0.005。60分钟/次的合并效应估计值较大。
29项研究报告了干预频率。12项研究为1–2次/周，合并效应量g = ?0.56, 95% CI (?0.84, ?0.28), P < 0.001。14项研究为3次/周，合并效应量g = -0.87, 95% CI (-1.07, -0.66), P < 0.001。>3次/周无统计学意义合并效应量（P = 0.309）。因此，每周3次与较大的合并效应估计值相关，尽管这一探索性发现不能确立其优越性。
31项研究报告了干预持续时间。11项研究持续3–8周，合并效应量g = ?0.76, 95% CI (?1.07, ?0.45), P < 0.001。16项研究持续10–12周，合并效应量g = ?0.42, 95% CI (?0.60, ?0.24), P < 0.001。4项研究超过12周，合并效应量g = ?1.01, 95% CI (?1.32, ?0.71), P < 0.001。因此，超过12周的干预与较大的合并效应估计值相关，尽管该亚组仅包含4项研究。
所有31项研究报告了干预形式。17项研究评估团体干预，合并效应量g = -0.65, 95% CI (-0.91, -0.40), P < 0.001。14项研究评估个体干预，合并效应量g = -0.60, 95% CI (-0.82, -0.38), P < 0.001。团体和个体干预的合并效应估计值相似，提示根据干预形式无明显差异。因此，干预形式的选择可根据参与者情况、偏好和可用资源决定。
3.6 发表偏倚检验
漏斗图和Egger’s检验用于评估本综述纳入RCT的潜在发表偏倚。漏斗图未显示明显不对称，尽管部分单项研究偏离总体模式，可能因样本量小。Egger’s检验无统计学意义（P = 0.491），未提供显著小样本效应的证据。
3.7 敏感性分析
敏感性分析用于评估合并估计值的稳定性。每次剔除一项研究未实质性改变总体估计值，表明结果不受任何单项研究驱动。
4 讨论
4.1 总体效应分析
本综述的荟萃分析结果表明，运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量[g = -0.63, 95% CI (-0.80, -0.46), P = 0.00]。总体而言，这些发现与先前研究一致，但仍存在一些差异。具体而言，本综述观察到的睡眠质量改善略大于Gururaj等人（g = -0.50）的报告，可能因纳入研究数量和结局指标的差异。Gururaj等人纳入21项评估PSQI的RCT，而本综述纳入25项评估PSQI和6项评估EORTC QLQ-C30的RCT。纳入更多近期RCT也拓宽了可用证据基础。尽管PSQI和EORTC QLQ-C30睡眠条目均评估睡眠相关问题，但PSQI提供睡眠质量的多维测量，而EORTC QLQ-C30条目捕获较窄的症状域。使用Hedges’ g标准化提高了统计可比性，但并未消除工具间的概念差异，这可能促成异质性并影响合并估计值。本综述观察到的显著异质性（I2 = 71.68%）表明运动效果在参与者人群和干预背景下并不一致。治疗状态、诊断或治疗完成后的时间以及绝经状态可能影响症状负担和对运动的反应性；例如，正在进行的内分泌治疗和血管舒缩症状可能维持夜间觉醒，而恢复阶段可能影响参与者参与运动的能力。基线睡眠受损也可能调节观察到的效应，因为睡眠问题更严重的参与者有更大的改善潜力，而干预监督可能影响依从性、干预保真度和实际接受的运动剂量。因此，合并估计值应谨慎解释，最适用于临床和干预特征与本综述纳入研究大致相似的乳腺癌幸存者，而非假定统一适用于所有乳腺癌幸存者。
睡眠障碍在乳腺癌幸存者中高度普遍，睡眠质量下降反映了多种因素的相互作用。治疗相关疼痛和疲劳可能干扰睡眠连续性。内分泌治疗相关的潮热和盗汗也可能导致夜间觉醒。此外，抑郁、焦虑和持续担忧疾病可能加剧睡眠障碍。基于既往文献，生物、行为和心理途径可能解释运动与乳腺癌幸存者睡眠质量改善的关联。在生物层面，运动可能减少慢性低度炎症。炎症减轻可能随后缓解癌症相关疲劳和相关睡眠障碍。运动还可能支持昼夜节律的调节，影响内源性褪黑激素分泌，并促进日间警觉和夜间睡眠维持。皮质醇节律的调节可能进一步减少夜间皮质醇升高对睡眠连续性的不良影响。在行为层面，日间能量消耗增加可能缩短睡眠潜伏期并支持更深睡眠。运动后体温变化也可能促进入睡。在心理层面，运动可能减轻抑郁和焦虑症状并支持情绪调节。运动还可能增强自我效能和对疾病的控制感，从而减少癌症复发恐惧。由于癌症复发恐惧与夜间沉思和情绪唤醒相关，其减轻可能支持更好的睡眠。参与结构化身体活动还可能提供积极且可控的行为目标，减少睡前消极思维模式。
4.2 运动干预方案中不同调节变量的效应
在干预内容亚组中，瑜伽与相对较大的合并效应估计值相关。乳腺癌患者在治疗期间常因手术、放疗及其他治疗相关影响而减少身体活动。瑜伽可为幸存者提供一种可行的方式，进行中等但有效的身体活动，可能支持恢复。瑜伽是一种有节奏的、全身肌肉放松练习，可缓解骨骼肌紧张，降低疲劳水平，减少耗氧量，并改善睡眠障碍。瑜伽可能增加副交感神经活动并减弱下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃，促进生理平静状态，从而减少心理应激并支持睡眠连续性。通过结合姿势、呼吸调节和冥想，瑜伽将注意力引向身体感觉和情绪状态，快速降低精神唤醒并改善焦虑和抑郁症状。这种增强的情绪调节和接纳可能对心理因素驱动的睡眠障碍产生有益影响。普拉提、中国传统运动和有氧联合抗阻运动未产生统计学显著的合并效应，这可能反映了纳入研究数量有限和样本量小。例如，仅纳入2项普拉提研究，样本量小（<100），导致效应量的95% CI较宽且结果不稳定。中国传统运动组缺乏统计学意义可能源于练习形式（如太极、八段锦等）的显著变异，导致结局异质性增加。有氧联合抗阻运动研究在训练比例和强度控制方面存在差异。更广泛地说，仅5项纳入研究明确报告了运动强度，%HRmax是最常用方法。有限且异质的强度数据阻碍了基于强度的亚组分析，并突出表明未来试验需要标准化报告运动剂量。目前，不同运动干预在改善乳腺癌幸存者睡眠质量方面的相对优势仍存在争议。尽管瑜伽在本综述中显示出统计学显著效应，但其优于其他运动方案仍需进一步验证。不同运动方案可能通过不同机制改善睡眠：普拉提强调核心力量和呼吸控制，而中国传统运动注重身心协调和放松。因此，不应低估它们的潜在价值。未来需要高质量研究来增强效应量估计的稳定性并验证各种运动干预的效果。
在单次持续时间亚组中，60分钟/次与较大的合并效应估计值相关。60分钟/次在乳腺癌幸存者运动RCT中常用且可行，这些研究一致报告睡眠质量或疲劳的显著改善。60分钟/次代表中等长度，既避免因运动时间过长损害乳腺癌幸存者恢复或加剧疲劳，又能有效积累生理睡眠需求，从而缩短睡眠潜伏期并增加深睡眠量。
在干预频率亚组中，3次/周与较大的合并效应估计值相关。运动对睡眠的积极适应需要达到一定的累积剂量，但过度频繁且缺乏充分恢复可能导致累积性疲劳，潜在损害睡眠质量。一项研究表明，3次/周的干预频率通常被视为诱导生理适应和允许充分恢复之间的合理折中。国际多学科圆桌会议指南指出，癌症幸存者可通过3–4次/周的运动改善睡眠质量，进一步支持本研究发现。
在干预持续时间亚组中，超过12周的干预与较大的合并效应估计值相关。多项针对乳腺癌幸存者的RCT报告了在12周或更长时间随访点睡眠的持续改善。更长的运动干预可能使涉及昼夜皮质醇节律、日间警觉性和疲劳的睡眠相关适应随时间累积。然而，由于本综述中仅4项研究的干预持续时间>12周，相关证据有限。因此，需要更多高质量研究进一步验证。
在干预形式亚组中，团体和个体干预的合并效应估计值相似。团体干预具有以下优势：首先，团体干预为乳腺癌幸存者提供更多同伴支持和情感交流，减少孤独感和疾病相关焦虑，这些心理因素有助于改善主观睡眠质量。其次，团体干预通常在固定时间进行，团队成员可相互监督，有助于提高出勤率和依从性，从而增强累积疗效。最后，团体干预更容易在康复诊所或社区实施，经济成本较低且覆盖范围更广。个体干预具有以下优势：首先，个体干预允许根据患者术后状况、体能水平和心理状态灵活调整干预计划，针对性强。其次，个体干预对时间受限、居住偏远或有社交回避倾向的乳腺癌幸存者更易获得，确保实际干预效果。最后，个体干预能实时监测生理指标，便于动态调整干预计划，提高乳腺癌幸存者的安全性。团体和个体干预形式在不同情境下各具优势。因此，应根据乳腺癌幸存者的具体情况和资源可用性选择适当的干预形式。
4.3 局限性与展望
本综述存在若干局限性，需要在未来研究和实践中进一步完善。首先，尽管大多数研究表明运动干预改善了乳腺癌幸存者的睡眠质量，但参与者肿瘤分期的差异可能导致相同运动干预方案下结局不同，甚至引发安全性担忧。未来研究人员应优先开发针对不同程度肿瘤分期乳腺癌幸存者的运动干预方案，以进一步提高干预效果。其次，本综述纳入的部分研究未完全采用盲法，引入偏倚风险，可能影响质量评估结果。未来研究人员应严格遵循RCT指南，规范实验程序，提高研究质量，增强结果的可靠性。最后，尽管本综述探讨了多个运动干预特征，但现有亚组证据不能确立运动类型、单次持续时间、频率、干预持续时间和实施形式的最佳组合。运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量。探索性亚组分析提示，每周3次、每次60分钟、持续超过12周的瑜伽可能具有更大的合并效应估计值，而团体和个体实施形式产生相似的估计值。然而，这些亚组发现基于异质研究的间接比较，且部分亚组仅包含少量研究。因此，这些发现应解释为探索性的，不应视为确立了最佳运动处方。需要进一步开展直接比较运动方案的充分把握度的试验，以确定该人群最合适的运动类型、剂量和实施形式。运动强度报告也不完整，仅5项纳入研究提供了明确的强度信息，限制了研究人员将强度作为潜在调节变量进行检验的能力。未来试验应使用适当的标准化指标报告运动强度，如有氧运动使用%HRmax，抗阻运动使用%1RM，以及适用时使用RPE。此外，本综述中某些亚组尽管显示出大效应量，但受限于小样本量，这限制了结论的普遍性。鉴于乳腺癌幸存者人群的特殊性，运动干预方案需要科学合理的设计，以在确保安全的同时最大化疗效。因此，未来研究应开展方法严谨、样本量大且结局指标经过验证的高质量RCT。未来试验应将睡眠特异性结局与更广泛的有效患者报告结局相结合；例如，最近一项多模式乳腺癌干预方案将生活质量、疲劳、身体活动、自尊、焦虑和抑郁作为次要结局。这种多维方法可能有助于阐明睡眠变化与更广泛的功能和心理社会恢复之间的关系。
5 结论
运动干预可能改善乳腺癌幸存者的睡眠质量。探索性亚组分析提示，每周3次、每次60分钟、持续超过12周的瑜伽可能具有更大的合并效应估计值，且团体和个体实施形式的估计值相似。然而，这些亚组发现基于异质研究的间接比较，且部分亚组仅包含少量研究。因此，这些发现应解释为探索性的，不应视为确立了最佳运动处方。需要进一步开展直接比较运动方案的充分把握度的试验，以确定该人群最合适的运动类型、剂量和实施形式。
