综述：性健康干预措施在降低人类免疫缺陷病毒感染者高危性行为中的有效性：一项网络meta分析与系统评价

《Frontiers in Public Health》：Effectiveness of sexual health interventions in reducing risky sexual behaviors among people living with HIV: a network meta-analysis and systematic review

　　

引言：大量性健康干预措施已被用于促进人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者（PLWH）的安全性行为，但其有效性仍不确定。 目的：本综述旨在评估并排序不同性健康干预措施对PLWH高危性行为的有效性。 方法：研究人员系统检索了PubMed、Elsevier、Web of Science、CINAHL和Cochrane Library中2010年1月至2025年6月期间发表的研究。纳入的随机对照试验（RCT）需招募年龄≥18岁的PLWH，并报告不同组别间无套性行为及多性伴的原始定量数据。网络meta分析（NMA）在贝叶斯框架下进行，采用随机效应模型计算比值比（OR）或标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）。研究质量采用Cochrane偏倚风险（RoB）2.0工具评估，证据体强度采用推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）框架评价。 结果：共纳入34项合格试验，涉及12,967名PLWH，涵盖4类性健康干预措施。6项试验报告了多性伴结局，但未观察到显著效应。33项报告无套性行为的试验纳入网络meta分析。目标导向干预排名最高，累积排序曲线下面积（SUCRA）值分别为0.903和0.828。与标准照护相比，目标导向干预（OR：0.54，95%CI：0.39～0.76）和安全性行为技能训练（OR：0.65，95%CI：0.43～0.99）显著降低了发生无套性行为的可能性。然而，在大多数亚组分析中，仅目标导向干预显示出优于对照条件的统计学显著性，这些亚组按国家收入水平、干预形式和交付方式、招募环境和参与者类型分层。 结论：本综述强调了目标导向干预在显著降低PLWH无套性行为方面的有效性。应优先考虑此类干预，以解决该人群中持续高发的高危性行为，这对预防潜在的HIV重组和其他性传播感染（STI）合并感染具有重要意义，从而减轻这一脆弱群体的整体健康负担。 系统综述注册：标识符CRD42023414692。

引言

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者（PLWH）中的高危性行为仍是重要的公共卫生问题。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）具有预防获益，但该人群仍易发生性传播感染（STI）和其他合并感染。“检测不到＝不传播”（U=U）原则表明，达到并维持病毒抑制的PLWH不会通过性途径传播HIV。然而，病毒抑制并不能防止其他STI的获得或传播，且在实现U=U后，PLWH中仍记录到一期梅毒、乙型肝炎病毒（HBV）感染和丙型肝炎病毒（HCV）感染。HIV重复感染也持续带来临床挑战，年发病率高达7.7%，进一步增加健康负担并使治疗复杂化。在此背景下，倡导坚持安全性行为（包括坚持使用安全套和稳定的性伴侣关系）仍是最具成本效益和可行的方法。然而，近期数据显示PLWH中高危性行为患病率仍高得惊人，介于46%至67%之间，凸显了确定该人群有效干预措施的迫切需求。

尽管已开发众多干预措施来解决PLWH中高危性行为的高患病率，但问题依然存在。一些研究实施了传统健康教育干预，如基于知识的宣教，侧重于性协商和安全套使用等主题。其他干预强调心理健康，如通过支持压力应对和缓解抑郁焦虑症状来促进安全性行为。还有干预采用更复杂的方法，常将行为促进策略与改善人际关系相结合。然而，这些干预效果不一致，部分理论上可行的方法甚至令人失望。此外，已发表的5篇综述在总结性健康干预有效性方面存在显著不一致和异质性，且其中4篇发表于十多年前，可能已过时。因此，研究人员进行了网络meta分析（NMA）以评估和比较不同性健康干预措施在降低PLWH高危性行为方面的有效性。

方法

本系统综述和网络meta分析遵循Cochrane系统综述方法学并进行，符合PRISMA指南，方案已在PROSPERO注册（注册号CRD42023414692）。

检索策略与选择标准

检索了MEDLINE（PubMed）、CINAHL（EBSCO）、Excerpta Medica Database（Elsevier）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Ovid）和Web of Science（Clarivate），时间从建库至2025年6月25日。同时检索了灰色文献数据库（https://opengrey.eu/）至2025年6月29日，以及两个国际试验注册库（ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台）至2025年6月20日。纳入标准为：随机对照试验（RCT），招募年龄≥18岁的PLWH，评估性健康促进干预，并报告无套性行为或多性伴。排除2010年前发表的研究。若单篇研究包含多个独立数据样本，则将其视为单独研究。

研究筛选与数据提取

所有记录导入EndNote 20去重后，使用Covidence平台进行筛选和数据提取。两名评审员独立进行标题摘要筛选和全文评估，分歧通过讨论或第三位评审员裁决解决。数据提取采用预定义的标准化表格，并记录发表年份、第一作者、国家、样本量、平均年龄、女性比例、研究环境、干预形式、实施人员和持续时间等信息。对于图中数据，使用“Ycasd”软件提取数值。必要时通过电子邮件联系作者获取缺失数据，若7天内3次联系无回应则排除该研究。

偏倚风险与证据确定性评估

两名独立评审员使用修订的Cochrane偏倚风险（RoB）2.0工具评估偏倚风险，该工具从随机化、偏离干预、缺失数据、结局测量和报告5个领域进行评价。证据强度采用推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）框架评估，并使用网络meta分析置信度（CINeMA）评价证据确定性。

数据合成与分析

主要结局为PLWH中的无套性行为和多性伴，包括发生无套性行为或拥有≥2个性伴的比例，以及特定时间内的无套性行为次数或性伴数量均值。性健康干预根据各研究描述的元素、重点、主要目标和机制进行分类。对照条件根据每项研究的具体描述进行分类，而非合并为单一类别。

研究人员使用Stata 15.1中的“metan”包进行标准 pairwise meta分析，采用DerSimonian and Laird随机效应模型。连续结局使用标准化均数差（SMD），二分类结局使用比值比（OR），结果报告95%置信区间（CI）。异质性通过I²统计量评估，I²＞50%表示存在异质性。网络meta分析（NMA）在贝叶斯框架下进行，使用R软件4.2.3中的“gemtc”包进行马尔可夫链蒙特卡洛模拟。评估了固定效应和随机效应模型，配置4条链，进行100,000次迭代和50,000次预热迭代。通过迹图可视化和Brooks–Gelman–Rubin诊断评估收敛性。在NMA前，通过考虑临床和方法学特征评估可传递性假设。局部和全局不一致性使用Stata中的“mvmeta”和“network”包评估，局部不一致性采用节点拆分和环特异性方法，全局不一致性采用设计-治疗交互模型评估。异质性假设所有治疗比较具有共同的异质性方差，并与Turner等和Rhodes等的经验分布进行比较分类。使用累积排序曲线下面积（SUCRA）对治疗进行排序。使用比较调整漏斗图和Egger’s检验评估发表偏倚。进行了敏感性分析，排除针对新诊断HIV阳性者、样本量≤20、HIV血清不一致伴侣和高偏倚风险的研究。网络图使用Stata的“mvmeta”包生成。

结果

文献检索结果

共识别29,178条记录，去除重复和2010年前的记录后，剩余16,299条进行筛选。全文筛选133项研究，最终纳入34项研究（41个样本），包括12,967名PLWH。其中，2项研究同时报告了无套性行为比例和频率，21项仅报告比例，14项仅报告频率；5项还报告了性伴数量，另1项仅报告多性伴比例。

纳入研究特征

纳入研究发表于2010年至2022年，平均样本量393例（21～2,222），中位干预持续时间8周（1～48）。多数研究（61.7%）来自北美，其次为非洲（32.3%）、中国（2.9%）和俄罗斯（2.9%）。约30%的研究关注HIV阳性男男性行为者（MSM），5项试验仅招募女性。9项（26.4%）采用在线干预，其余多为由训练有素的医护人员面对面实施的团体干预。

传统 pairwise meta分析

无套性行为的pairwise meta分析结果：比例结局中，目标导向干预（GO）和健康教育（Edu）较标准照护显著降低无套性行为可能性（GO：OR 0.50，95%CI 0.34～0.74；Edu：OR 0.63，95%CI 0.50～0.80）。频率结局中，目标导向干预与标准照护（SMD -0.12，95%CI -0.20～-0.03）和安全性行为技能训练与等待列表（SMD -1.05，95%CrI -1.55～-0.55）有统计学显著差异。I²值在比例结局中为0～64.9%，频率结局中为0～93.8%。Egger’s检验无发表偏倚证据。多性伴的meta分析显示，干预组与对照组在降低多性伴比例（OR 0.91，95%CI 0.70～1.17）或性伴数量（SMD -0.03，95%CI -0.61～0.55）方面无显著效果。

网络meta分析

无套性行为的网络比较包括4种干预和3种对照，形成两个网络（各7个节点，21个网络比较）。21项研究（8,288名参与者）报告了无套性行为比例。与标准照护相比，目标导向干预降低46%无套性行为可能性（OR 0.54，95%CI 0.39～0.76），安全性行为技能训练降低35%（OR 0.65，95%CI 0.43～0.99）。目标导向干预的SUCRA值最高（比例0.903，频率0.828），安全性行为技能训练次之（比例0.727）。频率结局中，无干预与标准照护有统计学显著差异。随机效应模型拟合更好。

亚组分析显示，目标导向干预在按国家收入水平、招募年份、干预形式等分层的大多数亚组中比例结局显著，但在MSM中置信区间包含无差异可能。安全性行为技能训练的亚组分析中异质性为零，但估计值不再显著。

可传递性、异质性和不一致性分析

未发现有违反可传递性假设的明确证据。无套性行为比例网络的异质性非常低（tau 0.23，IQR 0.36～0.42），频率网络为低异质性（tau 0.19，IQR 0.026～3.00）。设计-治疗检验表明两个网络均无显著全局不一致。局部水平（环特异性和节点拆分）也未识别显著不一致。

发表偏倚

比较调整漏斗图大致对称，Egger’s检验比例结局p=0.304，频率结局p=0.224，无发表偏倚证据。

敏感性分析

目标导向干预在多数敏感性分析中仍显著优于标准照护并保持排名，但排除新诊断患者、血清不一致伴侣、小样本和高偏倚风险研究时，置信区间包含无效应可能。安全性行为技能训练在大多数敏感性分析中置信区间包含无效应可能。

偏倚风险与证据强度

4项研究总体偏倚风险低，11项高，其余中等。CINeMA评估显示多数网络比较置信度为低至中等。GRADE评级整合于结果中。

讨论

本网络系统综述和meta分析评估并排序了不同性健康干预措施对降低PLWH高危性行为的有效性。分析表明目标导向干预可能是最有效的方法，在降低无套性行为的可能性和频率方面均显著优于对照组，且在各亚组中效果一致。现有干预均未明确整合U=U框架，准确传达U=U原则对干预效果至关重要。目标导向干预和安全性行为技能训练均降低无套性行为可能性，但亚组分析中仅目标导向干预保持显著。目标导向干预的优势在于设定可测量目标和行动计划，能激发内在动机并提高依从性。然而，在HIV阳性MSM中，目标导向干预可能面临双重自我污名和复杂多变的性关系动态的挑战。教育和安全性行为技能训练分别排名第二和第三，但亚组和敏感性分析中统计估计不稳定，可能归因于纳入研究数量有限。心理教育在SUCRA中排名甚至低于部分对照，与既往综述不同，可能源于心理干预定义的差异。

结论

目标导向干预（特别是包含个性化目标设定和计划）在降低PLWH无套性行为可能性方面前景最大。但鉴于效应估计的不确定性和证据确定性普遍为低至中等，其相对排名应谨慎解释。这些发现支持在PLWH性健康服务中考虑目标导向成分，并适应个体情况和准确传达U=U原则。未来研究应使用有足够效力的、理论驱动的RCT，采用标准化结局定义、更长随访、系统测量效应修饰因子，并辅以客观STI结局，以最小化社会期望偏倚并确定干预效应的临床相关性。