《Frontiers in Nutrition》：The intake–adequacy gap in dysphagia nutrition: texture-modified foods, nutrient delivery and realised intake in older adults
摘要
吞咽困难在需要长期照护的老年人群中十分常见，通常采用符合国际吞咽困难饮食标准化倡议（IDDSI）的质地改良食品（TMFs）进行管理。尽管质地改良可改善吞咽安全性与标准化程度，但营养充足性通常是从计划供给量而非实际消费层面进行推断的。这一区别具有重要的临床意义，因为吞咽障碍、疲劳、进餐时间延长、食欲减退、感觉功能下降以及对喂食辅助的依赖等因素会限制食物摄入量。因此，TMFs在实践中可能满足规定的质地要求和计划营养目标，却无法提供充足的能量、蛋白质以及关键微量营养素（包括钙、维生素D、维生素B12、铁和锌）。本综述将这种不匹配视为吞咽困难营养支持中的一个摄入量-充足性差距。研究人员综合了关于摄入量减少、餐盘浪费、质地改良过程中的营养素密度损失、感官可接受性以及照护机构监测局限性的证据。研究人员认为，吞咽困难护理中的营养充足性应被评估为一个由食物成分、吞咽安全性、感官参与和进餐支持共同决定的实际摄入量实现结果。将TMFs重新定义为结构化营养干预措施，有助于使质地依从性与营养素递送保持一致，识别计划营养在消费前流失的环节，并指导改善老年吞咽困难患者营养预后的靶向策略。
引言
吞咽困难在老年人群中高度流行，在 residential care homes（ residential care homes）中尤为常见，因为衰弱、神经退行性疾病、卒中和功能下降经常在此交汇。质地改良食品（TMFs）和增稠液体因此是吞咽困难管理的核心组成部分，可降低误吸和窒息风险，同时支持经口进食。在过去十年中，国际吞咽困难饮食标准化倡议（IDDSI）的全球采用通过标准化的食物质地和液体厚度框架，显著改善了吞咽困难饮食的安全性、一致性和沟通。因此，吞咽安全性在临床和长期照护环境中得到了更系统的实施。
营养照护同样以既定的膳食框架为指导，菜单计划旨在维持充足的能量、蛋白质和微量营养素供给。在英国，这些框架包括膳食参考值（DRVs），涵盖估计平均需求量（EARs）、参考营养素摄入量（RNIs）以及基于食物的指导（如 Eatwell）。然而，尽管这些指南定义了人群水平的膳食需求，但它们主要是围绕计划供给而非实际摄入量构建的。这一区别在吞咽困难护理中尤为重要，因为进食能力常受吞咽障碍、疲劳、进餐时间延长、感觉耐受性降低和对喂食辅助的依赖的限制。
尽管吞咽困难管理取得了进展，但食用TMFs的老年人中营养不良仍然常见。Wu等人的研究报告称，食用TMFs的个体能量摄入显著低于食用常规食物的个体，汇总平均差异约为238 kcal/天。该研究进一步发现TMF消费者的蛋白质摄入减少、餐盘浪费增加、进餐时间延长以及多种微量营养素摄入不足。Shimizu等人在急性后期康复中报告，食用TMFs的老年人食欲减退的患病率显著更高，且TMF消费与食欲减退独立相关。这些发现具有重要的临床意义，因为吞咽困难常常限制通过增加进餐体积来补偿摄入量减少的能力。因此，营养充足性不仅取决于理论上提供的量，还取决于实际摄入食物的营养密度和接受度。这一区别突显了从基于供给的充足性解释向吞咽困难护理中实际摄入量实现模型的更广泛概念转变。
同样，常规的食材制备过程进一步削弱了营养供给与摄入量之间的联系。例如，为了达到IDDSI合规的质地水平，TMFs通常被混合、稀释、过筛，并通过淀粉或胶类增稠剂稳定。然而，质地改良过程中的稀释会降低每口的营养素密度，特别是在制备过程中添加水、高汤或肉汁时。重新加热和蒸煮-冷藏系统还会额外减少热敏性微量营养素（如维生素C和叶酸），而均质化会降低视觉吸引力和风味对比，从而降低食用TMFs的老年人的食欲和进餐满意度。这些因素在摄入量已经受限的情况下进一步损害膳食摄入。
因此，吞咽安全的食物在实践中可能仍不足以提供充足的营养素摄入。TMFs可能符合规定的质地要求，但在消费点仍无法提供足够的营养暴露。这种不匹配被表述为摄入量-充足性差距，其产生并非源于吞咽安全性的缺陷，而是源于在常规吞咽困难护理中将计划膳食供给转化为充足实际摄入量的挑战。
本综述中，摄入量-充足性差距是指计划的质地改良食品（TMFs）的营养价值与常规进餐中实际摄入的营养素之间的差异。可通过进餐完成度、餐盘浪费、食物拒绝、喂食辅助、可接受性、体重和营养筛查结果等指标进行评估。研究环境可额外使用称重食物记录、营养素分析、直接观察和相关生化指标。这一差距将计划的营养供给与实际营养素摄入联系起来，并可能导致老年吞咽困难患者的营养不良、衰弱和功能下降。本综述因此审视测量、食品生产和治理方面的局限性如何影响摄入量-充足性差距，并论证营养充足性应被评估为实际摄入量实现结果，而不仅仅是食品供给的属性。
测量差距：供应的食物不等于消费的食物
在 residential care homes 中，营养治理主要围绕供给证据构建，包括菜单计划、食谱规范、营养筛查和食品服务文档。这些方法对于确保膳食设计满足既定膳食需求至关重要。然而，这也假定计划供给大致反映了实际摄入量。
对于被处方TMFs的住客，摄入量受多种生理和行为限制的影响，包括吞咽障碍、进餐时间延长、疲劳、对喂食辅助的依赖以及食物感官吸引力下降。这些因素限制了进食的质量和速度，导致部分进餐消耗（早期停止进餐）。在这些条件下，基于菜单的估计可能无法反映实际摄入量。Wright等人报告，食用TMFs的老年人比食用常规饮食的老年人表现出更大的估计营养需求缺口，能量缺口分别为2,549 kJ/天和357 kJ/天，蛋白质缺口分别为22 g/天和6 g/天。类似地，一项基于医院的餐盘浪费研究报告，接受TMFs的患者平均餐盘浪费为47.5%，对于混合饮食则增加到65%，表明计划营养膳食的很大一部分未被食用。
因此，泥状膳食可能以营养计划份量供应，但由于疲劳、喂食辅助延迟或膳食接受度降低而仅被部分食用。需要喂食辅助的住客还会在进餐中经历中断、两口之间的间隔延长，或膳食在次优温度下食用，所有这些都会进一步损害摄入量，尽管有记录的膳食供给是存在的。进餐完成度在不同进餐时段也可能存在显著差异，特别是在患有痴呆的住客中，进一步削弱了计划供给与实际摄入量之间的联系。
这种计划营养供给与实际摄入量之间的差距在食用TMFs的个体中持续被观察到。在食用TMFs的老年护理机构住客中，只有35%达到估计能量需求，而几乎一半存在营养不良风险，超过三分之一已经营养不良。这些观察表明，尽管有治疗性膳食和营养补充，营养风险仍可能持续存在。实际上，膳食满足记录标准的同时，很大一部分未被食用，造成了记录供给与实际摄入量之间的差距，而这一差距并未被常规纳入质量指标。
在实践中，照护机构内的营养风险通常使用经验证的筛查工具（如营养不良通用筛查工具，MUST）进行评估，辅以过程指标，如菜单依从性、食品服务文档以及IDDSI对齐质地和增稠液体的验证。尽管这些措施有价值且被广泛实施，但它们主要识别已确立的营养下降，而非膳食摄入量的早期减少。体重减轻和筛查评分恶化往往在长期摄入不足后才变得明显，此时脆弱性已经存在。在此期间，常规监测对个体膳食水平的摄入量充足性提供有限的可见性。
尽管与实际摄入量直接相关，但进餐完成度、餐盘浪费、中断的喂食时段、辅助喂食持续时间以及食物拒绝等指标并未持续纳入长期照护的常规质量评估框架。因此，营养状况恶化可能逐渐发生，同时在主要设计用于监测供给、文档和依从性的系统中相对不可见。这造成了一个持续的供应-消费差距，其中膳食可能满足计划的营养目标，而营养恶化却通过未充分监测的摄入量减少而出现。
生产差距：质地改良可能改变营养素密度和接受度
除了营养测量的局限性， residential care homes 内的食品生产在维持TMFs的营养和感官质量方面也带来额外挑战。质地改良对于吞咽安全至关重要。当配方适当时，TMFs可以满足既定的营养需求。然而，在机构照护机构中，符合IDDSI的TMFs的准备经常在运营压力下发生，这些压力优先考虑安全性、一致性、可重复性和跨大量住客的服务效率。
TMFs通过混合、稀释、过筛和掺入增稠剂等工艺制备，以实现目标流变特性。这些方法对吞咽安全是必要的，但会改变每口的营养素密度和递送。例如，在混合过程中用水、高汤或肉汁稀释，特别是在泥状膳食中，会降低单位重量的能量和蛋白质密度。同样，淀粉或胶类增稠剂虽然能有效实现所需的粘度和稳定性，但相对于它们部分替代的成分，提供的固有蛋白质、纤维或微量营养素有限。这种增稠剂置换可能降低TMFs的整体营养素密度。
过筛和精细均质化可能进一步去除食物的结构成分，如纤维部分和颗粒性食物成分，这些成分有助于膳食纤维和微量营养素的多样性，而重复重新加热和蒸煮-冷藏生产可能进一步减少热敏性微量营养素，包括维生素C和叶酸。虽然这些影响单独来看可能不大，但它们的累积效应会降低每口递送的营养价值，特别是在已经受体积限制的膳食中。
微量营养素充足性是吞咽困难营养中摄入量-充足性差距的一个重要但未被充分认识的组成部分。被处方TMFs的老年人可能因吞咽困难、食欲减退和疲劳而消耗较小的膳食体积；进餐时间延长可能通过增加疲劳和早期终止进餐的可能性进一步减少摄入量。在营养需求增加或已有缺乏的个体中，风险可能更大，例如患有骨质疏松症或维生素D缺乏症、缺铁性贫血或需要充足锌用于组织修复的压力性损伤患者。Rodd等人强调了TMFs可能损害微量营养素充足性的可能性，特别是在摄入量受限时。同样，Wu等人报告了较低的蛋白质和能量摄入，以及食用TMFs和增稠液体的个体多种微量营养素摄入不足，表明质地改良的营养后果超出了常量营养素不足的范围。
质地改良还可能通过用于实现吞咽安全一致性的物理和热过程进一步减少微量营养素递送。在混合过程中用水、高汤或肉汁稀释可能降低每口的微量营养素密度，而过筛和精细均质化可能去除纤维或颗粒部分，这些部分有助于膳食纤维和微量营养素，包括维生素C和叶酸。Keller等人证明与TMFs相关的营养问题包括质地改良可能降低营养素密度的风险，而William等人报告了在蒸煮-冷藏和蒸煮/热保温食品服务系统中热敏性维生素的损失。这些影响在吞咽困难护理中尤为重要，因为进食耐力有限的住客可能无法通过增加膳食体积来补偿降低的微量营养素密度。因此，微量营养素充足性应根据消费部分的营养素密度进行评估。进一步的研究应直接量化制备和消费TMFs中的不稳定微量营养素，因为基于食谱的估计可能无法解释加工、储存和重新加热过程中的损失。
此外，除了成分变化，质地改良还改变了影响食欲、膳食接受度和持续摄入量的感官特性。传统的泥状食物通常呈现为视觉上均一的份量，其中食物的原始结构丢失，单个食物成分难以辨认。这种视觉识别的丧失具有重要的临床意义，因为视觉识别、颜色、形状和风味线索在消费开始前有助于预期性食欲反应。因此，识别度降低削弱了与膳食的感官参与，特别是在已经经历食欲减退、认知障碍、疲劳和依赖辅助喂食的老年人中。Lam等人证明，改善食物可识别性和呈现方式增加了食用TMFs个体的膳食接受度和总体喜好。同样，Pu等人发现，视觉改良的泥状食物在食用TMFs的老年护理机构住客中比标准勺取的泥状食物被认为更开胃和更易接受，突显了食物呈现和感官吸引力对膳食接受度的贡献。Chen等人证明，重塑和视觉增强TMFs的食物塑形干预始终改善了食物可识别性、进餐满意度和进食意愿。这些观察表明，优先考虑质地一致性和生产效率的机构食品服务实践可能无意中降低营养素密度、视觉吸引力和膳食接受度。
照护系统差距：将营养标准转化为实际摄入量
除了测量和食品生产的局限性，治理和采购结构也塑造了照护机构中吞咽困难营养的实施。在英国，照护机构在既定的监管和临床框架内运作，强调营养筛查、营养师介入、治疗性膳食供给以及与人群水平膳食指南的一致性。然而，这些框架对于如何将计划的营养供给转化为TMFs并在实际摄入量水平上进行评估方面不够明确。
与长期照护中营养和食品服务交付相关的指南传统上侧重于菜单计划、监管依从性、食品安全和治疗性膳食的标准化。例如，英国饮食协会（BDA）照护机构摘要和加拿大营养师长期照护机构最佳实践强调菜单审核、营养素分析、过敏原管理以及根据既定吞咽安全标准实施TMFs。Deasy等人报告了爱尔兰长期照护机构对英国协会营养标准的依从性差，一些IDDSI级别的食物仅提供1,323 kcal/天和45 g蛋白质/天，而营养脆弱住客的推荐目标为1,840–2,772 kcal/天和79–92 g蛋白质/天。
因此，食品服务合同、委托过程和监管检查通常优先考虑菜单供给、治疗性膳食可用性、食品安全和IDDSI质地标准依从性，因为这些指标易于标准化、记录和审计。这些优先事项适用于管理即时和可见的风险，包括窒息、误吸和食源性疾病。相比之下，进餐完成度、营养素密度和实际消费在不同服务交付中更具变异性且难以评估。
这种区别对于TMFs尤其相关，因为符合质地标准并不一定表明消费点的充足摄入量。食用TMFs的个体尽管TMFs设计用于满足营养目标，但持续表现出较低的能量和蛋白质摄入、增加的餐盘浪费、延长的进餐时间和降低的膳食满意度。然而，与实际摄入量相关的指标，包括进餐完成度、中断的喂食时段、餐盘浪费和每口充足的营养素递送，在许多照护机构中并未常规纳入采购规范和监管质量指标。
在机构食品服务中，生产效率、一致性、货架稳定性、份量控制和重新加热性能被优先考虑，因为它们促进了跨大住客群体的可重复和可审计的服务交付。一个关键的例子是商业制备的TMFs，它们旨在提供可靠的流变特性和促进质地依从性；然而，根据配方不同，许多产品严重依赖稀释或淀粉或胶类增稠剂，导致与全食物相比蛋白质、纤维和微量营养素有限。
因此，口服营养补充剂（ONS）在吞咽困难营养管理中备受追捧，并在现有临床指南中被广泛推荐用于有营养不良风险的个体。ONS作为其他营养充足膳食的补充；在其他情况下，它们可能补偿与低营养素密度、差膳食接受度、延长进餐时间和不完全进餐消耗相关的减少摄入量。
吞咽困难护理中的实际摄入量实现营养充足性
前面的部分表明，在吞咽困难护理中，营养充足性不能仅从菜单设计中推断；它取决于营养需求是否被有效地转化为吞咽安全且在重复进餐时段以足够数量消费的TMFs。英国现有的膳食框架主要旨在定义人群水平的营养需求并指导菜单计划；然而，它们并非专门设计用于解决吞咽困难护理中特有的减少的摄入能力、延长的进餐时间、改变的食物结构和吞咽相关困难。因此，吞咽困难中的营养充足性由三个相互关联的领域塑造：实际摄入量、营养素密度和吞咽兼容性。
实际摄入量是食用TMFs个体营养暴露的主要决定因素。来自长期照护和医院的证据一致表明，被处方TMFs的个体与常规饮食相比，进食持续时间延长、餐盘浪费增加、膳食满意度降低以及能量和蛋白质摄入低，这主要由吞咽疲劳、认知障碍、依赖辅助和感官吸引力降低驱动。在这些条件下，基于菜单的营养供给估计在消费点大大高估了摄入量。
比较研究进一步表明，即使菜单在营养上看起来充足，食用TMFs的个体通常比食用常规饮食的个体实现更低的能量和蛋白质摄入。这种变化不仅反映了摄入量的减少，也反映了传统TMF制备过程中引入的成分变化，包括混合过程中的稀释和使用提供有限固有营养价值的粘度调节剂。因此，单位体积的营养素递送降低，特别是当每餐只有一部分被消费时。
此外，功能性食物形式和结构影响摄入量和营养递送。视觉外观、可识别性和感官变化有助于刺激食欲和持续消费，特别是在经历感觉下降或认知障碍的老年人中。传统的质地改良过程，如混合和均质化，降低了可识别性，并产生视觉上均一的TMFs，从而削弱食欲并增加餐盘浪费。这些观察表明，TMFs的营养表现不仅由营养素成分塑造，还由食物结构和感官呈现能在多大程度上维持整个进餐过程中的进食参与度塑造。
这些考虑与吞咽安全性密切相关，因为IDDSI框架提供了标准化的术语和测试方法，以确保食物满足适当的质地和流动特性以安全吞咽。然而，在实践中，营养充足性和吞咽安全性通常通过平行过程解决，即营养需求通过菜单计划和营养素分析解决，而质地依从性在制备和服务交付期间评估。在菜单计划层面，质地特性在服务点验证。因此，营养素递送、食物结构、吞咽兼容性和实际摄入量之间的相互作用并未在常规营养评估中始终明确整合。将吞咽困难营养重新围绕实际摄入量充足性而非仅计划供给，可能为评估长期照护和机构照护中TMFs的有效性提供更临床有效的框架。
在实践中实施摄入量-充足性差距
尽管摄入量-充足性差距在概念上很明显，但其在吞咽困难护理中的常规评估仍然不成熟。医院和长期照护机构的营养治理仍然主要围绕计划供给、菜单依从性、治疗性膳食的可用性以及营养下降的回顾性指标（如体重减轻和营养不良筛查评分）组织。这些措施很重要，但它们不一定确定计划、制备和供应的TMF是否被消费到足以提供其预期营养价值的量。因此，营养充足性可能从菜单成分或IDDSI合规膳食的可用性中推断，即使供应的很大一部分未被食用。
这一局限性反映了吞咽安全性和营养充足性通常通过独立系统评估的事实。质地依从性可以在服务点使用IDDSI描述符和测试方法验证，这些方法旨在确认测试时食物和液体的流动或质地特性。相比之下，实际营养摄入量更难监测，因为它受进餐完成度、食欲、疲劳、喂食辅助、食物温度、感官吸引力、认知状态和跨重复进餐的进食行为的影响。因此，从营养供给到实际营养素暴露的过渡在常规护理中仍然不够可见。结果，营养状况恶化可能只有在下游结果（如体重减轻、营养筛查评分恶化或口服营养补充剂依赖增加）已经发生后才变得明显。
现有文献提供了一些重要例子，说明如何评估这一差距的不同组成部分，尽管这些方法尚未整合到常规吞咽困难营养路径中。这些研究尚未构成整合的常规评估路径，但它们为在实践中实施摄入量-充足性差距提供了方法学示例。Wright等人使用称重食物摄入量和食物记录图表量化了老年住院患者的24小时膳食摄入量。在他们的研究中，30名处方TMFs的患者与25名食用常规医院饮食的患者进行比较。结果显示，TMFs组能量摄入显著低于常规饮食组，平均值分别为3,877 kJ/天和6,115 kJ/天。蛋白质摄入在TMFs组也显著较低，为40 g/天对60 g/天。重要的是，当摄入量与个体估计需求比较时，TMFs组比常规饮食组有显著更大的能量和蛋白质缺口。这项研究说明了如何通过比较实际膳食摄入量与估计营养需求来量化摄入量-充足性差距，而不是假设计划或供应膳食的营养价值反映实际营养素暴露。同样，Razalli等人在接受TMFs的住院患者中使用餐盘浪费评估，显示相当大比例的供应食物未被食用，特别是在接受混合饮食的患者中。这些发现也表明餐盘浪费可以提供供应供给与消费营养之间差异的直接估计。同样，Shimizu等人报告TMFs与急性后期康复入院老年人的食欲减退相关，这表明食欲评估可能有助于识别有减少实际摄入量风险的个体。此外，研究重塑、塑形、视觉增强泥状食物的研究报告了外观、可识别性、总体喜好、可接受性和进餐体验的改善，表明感官和视觉特性可能影响TMFs是否被消费。
尽管有这些证据，目前还没有广泛实施的框架将质地依从性、营养素密度、进餐完成度、可接受性和营养结果整合到单一常规评估路径中。在实践中，一餐可能在营养上计划好且符合IDDSI，但如果它被稀释、接受度差、仅部分消费或由于疲劳和喂食辅助不足而中断，作为营养干预仍然失败。因此，实施摄入量-充足性差距需要从询问是否提供了适当的TMF转变为询问是否实际消费了足够的营养素。
在照护机构中，摄入量-充足性差距可以通过结构化的膳食水平评估路径来检验，该路径连接营养供给、观察到的消费和响应性干预。这需要超越菜单供给文档，评估TMF中预期的营养素是否在摄入点实际递送。这可以实施如下：（1）确定供应的TMFs的营养价值：首先应使用标准化食谱、菜单分析软件、食品服务营养素计算和可行的基于实验室的成分分析来确定常用TMFs的营养成分。这将定义供应份量的营养价值，包括能量、蛋白质和关键微量营养素；（2）记录进餐时的实际消费：应在常规进餐时使用简单的观察措施记录实际摄入量，如膳食完成百分比、餐盘浪费、食物拒绝、进食持续时间、辅助喂食中断、需要提示、住客可接受性以及膳食是否在适当温度下食用。这些措施将有助于确定营养供给是否正在转化为实际摄入量，或因不完全消费而损失；（3）估计实际营养素摄入：应根据消费比例调整供应份量的营养素成分来计算实际摄入量，从而量化能量、蛋白质和微量营养素摄入；（4）使用监测数据触发靶向干预：当重复监测确定摄入不良、高餐盘浪费、食欲减退或低可接受性时，结果应触发靶向干预。这些可能包括食谱配方、改善营养素密度、减少稀释、微量营养素强化（包括蛋白质强化）、份量调整、改善进餐辅助和TMFs的感官增强。当不良摄入部分与低可识别性、单调性和视觉吸引力差相关时，可使用塑形、重塑和其他呈现策略（如三维打印技术）来改善食物身份和进餐参与度；（5）在照护团队中创建反馈路径：实施时，照护人员可在常规进餐期间记录进餐完成度和食物拒绝；营养师可审查重复低摄入的住客；餐饮团队可调整配方和呈现；言语和语言治疗师可在低摄入似乎与吞咽困难和疲劳相关时审查处方的IDDSI级别的适当性。这样，评估不仅记录不良摄入，还在照护人员、营养师、餐饮团队和吞咽困难专家之间创建实用的反馈循环。因此，实施摄入量-充足性差距将把这一概念从纯粹的描述性结构提升，使其能够用作营养表现的 measurable 指标和吞咽困难护理中靶向干预的实用基础。
将食物结构与TMFs中的营养素递送联系起来
因此，吞咽困难护理中营养充足性的相关性最终取决于食物结构如何介导吞咽安全性和营养素递送。在这种背景下，TMFs可能更恰当地被理解为不仅仅是传统TMFs的改良版本，而是结构化食物，其中成分和物理组织共同塑造实际摄入量营养。这种考虑具有重要的临床意义，因为许多吞咽困难个体由于延长的进食持续时间、疲劳和早期饱腹感而无法通过增加膳食体积来补偿降低的营养素密度。
新兴的干预证据表明，修改TMF结构、富集和呈现可能改善摄入相关结果和接受度。Ott等人评估了结合质地改良、富集和重塑的营养概念在16名有咀嚼和/或吞咽困难的疗养院住客中的效果。实施富集和重塑的TMFs后，每日能量摄入中位数增加204.2 kcal，蛋白质摄入增加18.3 g，体重从常规饮食期间的中位数减少0.5 kg转变为干预后的中位数增加1.1 kg。尽管这项概念验证研究需要在更大试验中确认，但它表明TMFs不仅可以设计用于吞咽安全，还可以改善营养素递送和营养状况。
最近，Peladic等人评估了添加氨基酸和维生素D的即食TMFs在30名患有IDDSI 4级口咽吞咽困难的院外老年患者中的效果。在493次品尝中，只有4%因轻微不良事件中断，95%的菜肴被完全消费。该干预还报告减轻了照护者负担，特别是因为食物管理耗时更少。这些发现表明，强化的即食TMFs可能支持实用的膳食管理和实际摄入量，尽管需要更长期的对照研究。来自重塑、塑形和视觉增强泥状食物研究的证据进一步表明，外观、可识别性和接受度的改善可能增强进餐体验并支持消费。
相比之下，基于蛋白质-多糖-脂质基质设计、乳液结构化、封装和三维食品打印的方法主要仍基于实验食品科学证据，特别是流变学、微观结构和配方研究。尽管这些方法为开发营养密集和吞咽兼容的TMFs提供了科学上合理的基础，但其临床有效性仍有待确立。因此，未来的研究应在吞咽困难人群中使用综合结果评估这些策略，包括IDDSI依从性、吞咽安全性、营养素密度、进餐完成度、感官可接受性、实际营养素摄入和营养状况。以下讨论因此从三个相互关联的层面考虑食物结构：成分配方、微观结构组织和宏观结构行为，每个层面都可能影响TMFs在摄入受限条件下安全有效递送营养素的能力。
成分配方
在成分层面，TMFs的营养表现反映了有助于结构的成分与有助于营养供给的成分之间的平衡。传统的制备方法，包括稀释和使用粘度调节剂，确实促进了质地依从性，但降低了每口的营养素密度。从这个角度看，营养素密度不仅由成分选择决定，还由营养素被纳入食物基质并在口腔加工中保留的程度决定。
这一原则与多相食物基质的设计一致，其中蛋白质、脂质和多糖相互作用形成结构网络，稳定质地同时作为能量、氨基酸和微量营养素的载体。相比之下，以自由水和粘度调节淀粉或胶为主的配方往往增加膳食体积，而没有成比例增加固有营养价值。用水性相的部分替代，如富含蛋白质的基础和乳化脂质，将增加能量和蛋白质密度，同时保持与吞咽安全兼容的流变特性。例如，豆类来源的蛋白质分离物，包括羽扇豆蛋白，具有固有的凝胶化和乳化功能，促进形成有凝聚力的吞咽困难兼容基质，同时贡献营养相关的蛋白质含量，从而减少了对营养稀释的淀粉和胶类增稠剂的依赖。
此外，增加微量营养素密度的策略，如直接用矿物质（包括铁和锌）强化，可能导致感官挑战，如金属味或异味，从而降低摄入量。因此，TMFs的结构组织也可能影响感官感知，因为将营养素纳入蛋白质-脂质-多糖基质中有可能调节风味释放并掩盖不良味道。这些相互作用很重要，因为降低的食物可识别性、感官单调和风味感知减弱与较低的膳食满意度相关。
因此，改善TMFs中微量营养素递送的策略可结合营养素密度、吞咽安全性和感官可接受性。基于食物的方法可包括使用天然营养丰富的成分，如乳制品、鸡蛋、鱼、豆类、坚果或种子，只要这些能安全纳入IDDSI合规质地。强化的乳制品或强化植物饮料也可在混合过程中用作携带营养素的液相，替代水或营养稀释的高汤，以增加在有限摄入体积内钙、维生素D、维生素B12、铁、锌和其他微量营养素的递送。技术方法可包括微量营养素强化泥状食品、蛋白质富集基质、用于脂溶性维生素的乳液系统和封装策略，以减少与铁和锌等矿物质相关的不良金属或苦味。然而，这些方法不仅应通过成分分析评估，还应通过IDDSI依从性、感官可接受性、进餐完成度和实际微量营养素摄入进行评估。
微观结构组织
除了成分，TMFs的内部组织影响吞咽过程中的食团内聚性、润滑性和营养素保留。有凝聚力的结构化基质支持水分保留，维持食团完整性，并提供营养相关成分更有效的掺入，与稀释的增稠TMFs相比。这些特性在吞咽困难中很重要，因为食团破碎和口腔清除不良会损害吞咽效率并限制摄入量。蛋白质凝胶化或蛋白质稳定的乳化，其中分子交联在热或酶聚集过程中形成，可产生具有改善水分保留、食团内聚性和与吞咽困难要求兼容的质地特性的软结构化基质。在这些过程中，分散的脂质滴可进一步通过调节香气释放和口腔涂层行为来增强能量密度、润滑性和风味感知。重要的是，这些方法使营养相关成分整合到食物的物理架构中，而不是悬浮在稀释的水相中。
宏观结构行为
在宏观结构层面，TMFs必须平衡可变形性与结构完整性，允许食物在口腔加工过程中被处理、运输和分解，同时保持凝聚的食团形成。适度的内聚性和受控的可变形性支持安全吞咽，而过度的均质化可能破坏有助于食团稳定性的结构特征。因此，TMFs可以更恰当地被概念化为软结构化固体，其流变行为来自有组织的食物基质，而不仅仅是聚合物增稠的水。
使用塑形技术（如模塑或三维（3D）食品打印）的结构设计可进一步增强可识别性和份量区分，而不损害吞咽安全性，这从先进研究中显而易见。然而，这些方法在应用于营养稳健的基质时最有效，因为仅靠视觉重建无法补偿不充分的成分和结构完整性。
将TMFs转化为实际营养摄入
吞咽安全性、营养指导、食物制备和个体进食行为因此作为相互关联的要素运作，共同决定营养暴露。在照护机构中，这些过程分布在专业和组织边界上：言语和语言治疗师定义安全吞咽的限度；营养师解释营养需求；餐饮团队将这些需求转化为膳食；住客最终通过接受和消费决定摄入量。
从这个角度看，营养结果反映了这些领域之间的一致程度。菜单设计建立营养意图；食物制备塑造成分和结构；服务条件影响食物如何呈现和消费。虽然现有系统有效支持吞咽安全和计划营养供给，但这些要素转化为实际摄入量暴露的方面较少被明确捕捉。吞咽安全性和营养充足性的联合评估需要在同一进餐路径中检查两个维度。在临床和机构实践中，这可能涉及在服务点确认IDDSI依从性，确定供应份量的营养素密度，记录实际消费的食物量，文档食物拒绝、进食持续时间、可接受性和所需喂食辅助水平，并将这些观察与营养结果（如体重、营养不良筛查评分和口服营养补充依赖）联系起来。这种方法可能帮助照护团队确定摄入不足是否与不合适的质地水平、不充足的营养素密度、差可接受性、不充足的进餐支持或这些因素的综合作用有关。它还可能为言语和语言治疗、营养学、餐饮和照护人员之间的协调干预提供实用基础。这样，TMFs不仅被评估为符合吞咽安全要求的食品，还被评估为营养干预，其有效性取决于它们被接受和消费的程度。
将营养充足性解释为系统级结果突显了计划、供应和消费之间如何出现变异性。这一观点将营养充足性从饮食设计的属性转变为分布式照护系统的涌现结果，其中临床决策、食物系统和个人行为之间的相互作用决定了实际摄入量。在这种背景下，摄入量-充足性差距可能不是单个组件失败的结果，而是互相关联的临床、营养和组织过程之间不完全对齐的后果。因此，营养充足性不是通过孤立的决策实现的，而是通过临床、餐饮和照护环境中日常实践的协调实现的。解决摄入量-充足性差距需要识别计划营养在膳食计划、制备、供应和消费之间流失的环节。因为摄入不足的原因在个体间不同，干预应针对特定障碍而非采用统一方法。策略可能包括增加营养素密度、在质地改良过程中最小化稀释、改善感官吸引力和可识别性、监测餐盘浪费和进餐完成度，以及提供适当的进餐辅助。当营养素密度不足时可能需要重新配方；当吞咽努力或疲劳限制摄入量时需要质地审查；当可接受性差时需要风味或呈现修改；当辅助不足时需要额外的喂食支持。因此，摄入量-充足性差距可作为识别个体摄入不足原因和指导吞咽困难护理中靶向干预的实用框架。同样，食品服务系统、采购标准和配方策略可能需要优先考虑每口营养素递送、感官参与和实际可行性，以及吞咽安全性和生产效率。这种转变将TMFs重新定位为不仅仅是补偿性治疗饮食，而是旨在在进食能力受限时维持充足摄入的整合营养干预。
结论
通过国际吞咽困难饮食标准化倡议（IDDSI）对吞咽困难饮食的标准化加强了吞咽管理的安全性、一致性和沟通，说明了复杂的临床风险如何转化为常规实践。长期照护、医院和社区环境中的营养照护也以既定的膳食框架为指导；然而，这些标准在消费点并未完全汇聚，因为营养充足性最终由消费的内容而非计划或供应的内容决定。吞咽困难营养因此较少受限于标准的缺失，而更多受限于营养意图向食物配方、膳食递送和实际摄入量转化的不完整。认识到营养充足性是一个依赖摄入量的结果，强调了食物成分、营养素密度、食物结构、感官可接受性和进餐支持在塑造消费中的重要性。因此，吞咽困难个体的结果将取决于TMFs在消费受限条件下能多大程度支持吞咽安全和充足的营养摄入。解决摄入量-充足性差距将需要整合评估IDDSI依从性、每口营养素递送、实际膳食消费、食物可接受性和营养结果。未来的工作应开发和应用直接捕捉实际摄入量营养暴露的方法，包括进餐完成度、营养素密度、进食持久性、餐盘浪费和以患者为中心的可接受性。这些方法将加强吞咽困难护理中营养供给与营养结果之间的一致性。
