综述：孕期营养干预改善母儿结局：一项随机对照试验的系统综述与荟萃分析

《Journal of Midwifery & Women's Health》：Nutritional Interventions During Pregnancy Improve Maternal and Neonatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

　　

本系统综述与荟萃分析旨在评估孕期营养干预对母儿结局的影响。该综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，并在PROSPERO（CRD42024528918）进行了前瞻性注册。通过于2024年5月至7月期间进行的系统检索，纳入了2014年至2024年间发表的随机对照试验（RCT）。采用修订版Cochrane偏倚风险工具第2版（Revised Cochrane Risk of Bias tool, version 2）评估方法学质量，并使用建议评估、发展和评价分级（GRADE）评定证据确定性。通过随机效应模型计算合并效应量。共纳入23项试验，涉及9389名参与者。营养干预显著增加了健康范围内的出生体重，并降低了低出生体重（LBW）、小于胎龄（SGA）、早产和妊娠期糖尿病（GDM）的风险。未观察到对巨大儿、大于胎龄（LGA）、出生身长、头围、妊娠期高血压、子痫前期、母体贫血、剖宫产或新生儿重症监护病房（NICU）入住有显著影响。亚组分析显示，个性化咨询、干预次数≥4次以及包含食物供应的项目效果更强。孕期营养干预对于减少妊娠期糖尿病和早产等主要不良结局至关重要。将结构化的营养咨询整合到产前保健中可能有助于改善人群水平的母婴健康。

**INTRODUCTION**
妊娠伴随营养、代谢和母体生理学的显著变化，以支持胎儿生长并维持母体健康。孕前及孕期充足营养对优化母儿结局至关重要。胎儿可利用的营养素取决于母体营养状况、膳食摄入和代谢需求。生理适应增加了对能量、宏量营养素和微量营养素的需求，以维持母体组织生长、胎儿发育和脂肪储存。孕晚期能量需求增加以支持胎儿和胎盘生长。因此，此时期的营养不仅影响妊娠结局，还影响长期健康。从受孕到2岁是生长、大脑发育和终身健康的关键窗口，孕期母体营养影响儿童的身体发育、认知发育、代谢和免疫系统。缺乏可能导致生长和发育迟缓，并增加肥胖风险。环境和营养因素强烈影响认知结局，生命早期营养对心理健康具有持久且不可逆的影响。尽管孕期改善营养支持胎儿生长，但一些可能与围受孕期营养相关的不良结局（如早产）可能持续存在。最佳母体营养对胎儿生长、适当出生体重和儿童长期健康至关重要。母体身体成分和妊娠期体重增加也是妊娠结局的主要决定因素。高孕前体重指数（BMI）和体重过度增加增加巨大儿和后代未来肥胖的可能性。孕妇通常有动力采取健康行为以打破肥胖的代际循环。尽管已有既往荟萃分析，但主要关注微量营养素补充而非整体膳食模式。尚无研究全面评估孕期膳食质量和整体营养对母儿结局的影响。鉴于持续的营养挑战，需要为助产士和营养师提供循证指导，以促进足够的母体营养和积极生活方式改变。定期重新评估干预措施至关重要，因为人体测量学特征随时间变化。全科医生、妇产科医生和助产士是提供产前保健的最常见初级保健专业人员，鉴于他们与孕妇的频繁接触，高度认识母体营养对围产期结局的影响对于确保有效且协调的产前保健至关重要。
**研究目的和研究问题**：本系统综述与荟萃分析的目的是综合关于孕期营养干预及其对母儿结局影响的现有证据。比较干预方法和频率，为优化母体营养和公共卫生保健提供实用策略。具体研究问题如下：（1）对孕妇实施的母体营养干预是否影响母体健康结局？（2）对孕妇实施的母体营养干预是否影响新生儿健康结局？

**METHODS**
本研究作为系统综述与荟萃分析进行。研究方案制定及报告过程遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南。为避免重复、允许在计划阶段与已完成研究进行比较并最小化偏倚风险，研究方案于2024年4月8日在PROSPERO前瞻性注册，注册号CRD42024528918。
**纳入标准**：纳入2014年至2024年间以土耳其语或英语发表的、研究孕期营养干预对母儿健康结局影响的随机对照试验（RCT）。使用PICOS框架评估潜在研究：（1）人群为孕妇及其新生儿；（2）干预为孕期营养干预；（3）对照为未接受营养干预的孕妇；（4）结局为新生儿和母体主要结局。新生儿主要结局包括出生体重、巨大儿、低出生体重（LBW）、小于胎龄（SGA）、大于胎龄（LGA）、出生时头围、出生身长、宫内死亡和新生儿重症监护病房（NICU）入住。母体主要结局包括妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压、子痫前期和母体贫血。次要结局为早产和分娩方式。
**排除标准**：不符合预定义纳入标准、研究设计或统计分析不恰当、为预试验、无法获取全文、未报告预定义结局、目标人群不同或样本量不足的研究被排除。
**检索策略**：由3名研究人员独立检索PubMed、Cochrane图书馆、EBSCO、Web of Science、PsycINFO、国家论文中心、TR Index、Turkish Clinics和DergiPark（土耳其学术期刊平台）等电子数据库。检索词包括“膳食模式”或“膳食质量”或“饮食习惯”或“营养调查”或“膳食调查”或“食物频率问卷”或“膳食记录”或“膳食”或“营养”以及“妊娠”和“母体健康”或“新生儿结局”等关键词组合，以英文和土耳其语应用。同时使用主题词进行额外检索，并记录每次检索结果。此外，手动筛查既往发表系统综述和纳入研究的参考文献列表以识别额外合格研究。
**研究选择**：通过多步骤检索过程识别纳入研究，去除重复记录后评估标题、摘要和全文的合格性。研究选择由3名研究人员独立进行，分歧通过第四名研究人员参与讨论达成共识。
**研究方法学质量评价**：采用修订版Cochrane偏倚风险工具第2版（Revised Cochrane Risk of Bias tool, version 2）评估纳入研究的方法学质量。为评估所有关键结局的证据确定性，应用Cochrane协作网推荐的建议评估、发展和评价分级（GRADE）方法，生成每个结局的GRADE证据概要和结果总结表。
**数据提取**：使用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）2020年开发的工具进行数据提取，并针对本研究背景进行调整。提取过程由3名研究人员独立完成，随后由第四名研究人员交叉核对以生成合并数据集。提取信息包括作者及发表年份、研究设置及数据收集年份、样本量、母体年龄、母体BMI、干预类型及特征、以及报告的相关母儿结局。
**预试验**：在检索、研究选择、数据提取和质量评价前，进行预试验以最小化偏倚风险并确保评价者间一致性。建立共享方案，并在联合会议中合并独立结果，任何分歧通过讨论和重新查阅相关文献直至达成共识解决。
**统计分析**：使用Review Manager 5.4.1版进行荟萃分析。采用χ²检验和I²统计量评估研究间异质性。I²值在0%-40%时表示异质性可忽略，30%-60%表示中度异质性，50%-90%表示实质性异质性，75%-100%表示相当大异质性。当I²大于50%时使用随机效应模型，否则使用固定效应模型。分类变量计算比值比（Odds Ratio），连续变量计算均数差（Mean Difference）。对于报告标准误（SEM）的研究，使用公式SD = SEM × √n计算标准差。所有统计检验为双侧，P值小于0.05视为有统计学显著性。
**发表偏倚**：使用Rosenthal文件抽屉分析（Fail-safe N）、等级相关检验和Egger回归检验评估漏斗图不对称性。Fail-safe N分析显示，需要122项额外未发表且结果无效的研究才能使整体显著性降低至无统计学意义水平，表明研究结果稳健且不受发表偏倚显著影响（P < 0.001）。等级相关检验（Kendall's τ）和Egger检验均未显示不对称性（P > 0.05），表明发表偏倚不太可能影响本荟萃分析的结论。

**RESULTS**
**检索结果**：初始检索获得67,092条记录，后续检索额外获得418条记录。去除重复后筛选标题和摘要，保留2266篇进行全文评估。应用纳入标准后，80篇进行全文评价，其中22篇因研究设计或统计分析不当、1篇为预试验、14篇因报告非相关结局、22篇因人群不同被排除。最终23项研究符合纳入标准，纳入本系统综述与荟萃分析。
**纳入研究特征**：所有纳入研究均为RCT，在埃及、西班牙、孟加拉国、埃塞俄比亚、意大利、爱尔兰、智利、肯尼亚、巴西、美国、英国、芬兰、中国和土耳其等国进行，研究时间2007-2022年，发表时间2014-2024年。所有研究人群均为孕妇，干预组共4695人，对照组4694人，总样本量9389人。
**干预特征**：3项研究关注地中海饮食，4项关注低血糖指数（low-GI）饮食，14项提供个性化咨询，6项提供群体教育，5项提供食物供应。干预频率方面，4项为单次，8项为3次，6项为4次及以上。
**质量评价结果**：15项研究为低偏倚风险，8项为中度偏倚风险。中度偏倚风险主要源于对预期干预的潜在偏离，因膳食干预无法完全盲法，参与者知晓分组，但该局限性被认为不可避免，因此评为“有一些担忧”而非高风险。
**荟萃分析结果**
**新生儿结局**：营养干预显著增加出生体重（P = 0.0004）。亚组分析显示，单次和3次干预显著增加，4次及以上无显著效果；个性化咨询显著增加，而群体教育无；包含食物供应时个性化咨询显著增加，而单独食物供应或群体教育不显著。膳食类型亚组无显著差异。巨大儿风险无显著变化；低出生体重（LBW）风险显著降低（P = 0.001），尤其4次及以上干预效果显著；小于胎龄（SGA）风险显著降低（P = 0.01），大于胎龄（LGA）无显著变化；头围和出生身长无显著影响；宫内死亡和新生儿重症监护病房（NICU）入住无显著效果。
**母体结局**：妊娠期糖尿病（GDM）风险显著降低（P < 0.0001），亚组显示4次及以上干预、个性化咨询、群体教育、食物供应、地中海饮食和个性化膳食均有效，而低GI饮食无效；妊娠期高血压、子痫前期和母体贫血无显著效果。
**分娩结局**：早产风险显著降低（P = 0.0009），亚组显示4次及以上干预、个性化咨询、食物供应、地中海饮食和个性化膳食有效，而3次干预和低GI饮食无效；剖宫产无显著影响。
**总体证据**：使用GRADE评估证据确定性，1个结局为低，14个为中度，45个为高。降级原因包括测量可靠性问题（出生身长测量方法描述不清）和盲法相关的偏倚风险。

**DISCUSSION**
本研究发现产前营养干预显著改善母儿结局，尤其增加出生体重并降低LBW、SGA、早产和GDM风险，但对巨大儿、LGA、出生身长、头围、母体贫血、妊娠期高血压、子痫前期、剖宫产和NICU入住无显著影响。这些结果强调孕期营养支持在减少关键不良结局中的重要性，这些结局仍是全球公共卫生挑战。个性化咨询显著增加出生体重，而群体教育和食物供应无显著效果，与既往研究部分一致。低出生体重显著降低，尤其4次及以上干预效果更佳。小于胎龄风险降低，大于胎龄无变化。出生身长和头围未受影响，符合遗传决定因素。宫内死亡和NICU入住无显著变化，但需更大样本研究。母体贫血风险轻微下降但不显著。妊娠期糖尿病风险显著降低，尤其4次及以上干预、个性化咨询及地中海饮食。妊娠期高血压和子痫前期无显著效果，与多因素病因一致。早产风险显著降低，尤其4次及以上干预、个性化咨询和地中海饮食。剖宫产率无影响，主要取决于产科并发症。
**优势与局限性**：优势包括纳入严格筛选的RCT、使用PRISMA和GRADE标准、全面评估整体营养干预并分析亚组。局限性包括语言偏倚（仅英文和土耳其语）、部分研究方法学质量中等、结局定义不一致（如贫血）、罕见结局研究数量少。

**CONCLUSION**
本系统综述与荟萃分析表明，孕期营养干预显著改善母儿结局，增加出生体重并降低LBW、SGA、早产和GDM风险，对巨大儿、LGA、出生身长、头围、母体贫血、妊娠期高血压、子痫前期、剖宫产和NICU入住无显著影响。建议将营养咨询整合入常规产前保健，制定个性化膳食计划，推广地中海饮食，扩展食物供应项目，并确保咨询至少4次以最大化效果。未来研究应使用更大、更同质样本评估长期效果，更新指南并加强医疗专业人员培训。