《Scientific Reports》：Prevalence of non-spinal pathology and red flag diagnoses associated with care seeking for low back pain in the Military Health System
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摘要：为了在一个腰痛（LBP）就医的患者队列中识别潜在的红旗诊断，比较基于初始诊断环境的患病率，并确定人口统计学风险因素。研究人员采用纵向队列研究，使用美国军事卫生系统数据仓库（MHS Data Repository）数据，识别2015年1月至2019年12月
摘要：为了在一个腰痛（LBP）就医的患者队列中识别潜在的红旗诊断，比较基于初始诊断环境的患病率，并确定人口统计学风险因素。研究人员采用纵向队列研究，使用美国军事卫生系统数据仓库（MHS Data Repository）数据，识别2015年1月至2019年12月期间在军事诊所因LBP就医的所有患者。LBP病例和红旗状况通过电子病历中的诊断编码确定。还确定了初始LBP诊断的环境（即时护理：急诊/紧急护理诊所，与其他所有环境相对）。共有1,214,604名个体因LBP就医并符合研究标准（37.7%为女性，55.3%为现役军人，平均年龄：34.7岁），其中10.2%最初在即时护理环境中就诊。总共有2.9%的患者在初次LBP就诊后90天内接受了红旗诊断，范围从马尾综合征（cauda equina syndrome）、椎体骨折（vertebral fracture）、腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）和强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）的0.02%到感染的1.2%。初始LBP诊断环境为即时护理、女性、非现役军人以及年龄增加增加了大多数红旗诊断的几率。在因LBP就医的患者中，严重病理并不常见；仅有2.9%的患者有红旗诊断（即时护理环境为3.2%，其他环境为2.2%）。最初在即时护理环境中就诊的患者红旗诊断率显著更高，但癌症、妇科疾病和强直性脊柱炎除外。现役军人发生椎体骨折和癌症的几率更高，而男性发生腹主动脉瘤的风险更高。
**论文解读文章**
**1. 研究背景与问题**
腰痛（Low Back Pain, LBP）是初级医疗和急诊科就诊的常见原因之一，通常为肌肉骨骼源性，预后良好。然而，少数患者的LBP可能是严重或系统性病理（如恶性肿瘤、椎体骨折、感染、马尾综合征等）的早期表现，这些被称为“红旗诊断”（red flag diagnoses）。尽管红旗诊断的发生率较低，但因其需要不同的治疗策略且延迟治疗可能恶化预后，早期识别至关重要。现有研究多集中于初级医疗或特定人群，而针对大规模全国性队列、尤其是军事卫生系统（Military Health System, MHS）中红旗诊断患病率的评估尚不充分。此外，不同就医环境（如急诊/紧急护理诊所 vs. 其他诊所）中红旗诊断率的差异也未被系统比较。因此，本研究旨在确定MHS中因LBP就医的成人队列中红旗诊断的患病率，并比较基于初始诊断环境的差异，同时识别相关人口统计学危险因素。
**2. 研究内容与结论**
研究人员利用美国军事卫生系统数据仓库（MHS Data Repository）中2015年1月至2019年12月间的行政数据，开展了一项纵向队列研究。共纳入1,214,604名因LBP就医且符合标准的个体（37.7%女性，55.3%现役军人，平均年龄34.7岁）。通过电子病历中的国际疾病分类第10版（ICD-10）编码识别LBP病例和红旗诊断（包括感染、马尾综合征、肾结石/肾炎、椎体骨折、癌症、腹主动脉瘤、强直性脊柱炎，以及妇科疾病和外部创伤事件）。初始就医环境分为即时护理（紧急/紧急护理诊所）与其他环境（初级和三级医疗）。采用多因素逻辑回归分析红旗诊断与初始环境、年龄、性别、现役状态的关系。
主要结论：在因LBP就医的患者中，严重病理不常见：仅2.9%的患者在初次LBP就诊后90天内接受了红旗诊断（即时护理环境3.2%，其他环境2.2%）。即时护理环境中的红旗诊断率显著高于其他环境，但癌症、妇科疾病和强直性脊柱炎除外。现役军人发生椎体骨折和癌症的几率更高，而男性发生腹主动脉瘤的风险更高。该研究发表于《Scientific Reports》。
**3. 关键技术方法**
本研究采用的关键技术方法包括：（1）基于ICD-10编码从电子病历和索赔数据中识别LBP病例和红旗诊断；（2）利用医疗费用和绩效报告系统（Medical Expense and Performance Reporting System, MEPRS）编码及产品线确定初始就医环境（即时护理 vs. 其他）；（3）通过多因素逻辑回归模型调整年龄、性别和现役状态，计算各红旗诊断的调整后比值比（aOR）及95%置信区间；（4）数据来源于美国军事卫生系统数据仓库（MHS Data Repository），涵盖军事和私营网络诊所的门诊和住院记录，样本队列为2015-2019年间在军事诊所首次因LBP就诊的18-65岁患者，排除了过去6个月内曾有LBP诊断的病例。所有分析使用R统计软件进行。
**4. 研究结果**
**人口统计学特征（Demographic characteristics）**
研究人员分析了1,214,604名符合标准的LBP患者，其中10.2%（124,226人）最初在即时护理环境中就诊。即时护理组中11.8%的患者在同一天也在其他非紧急环境中就诊。整体队列平均年龄34.7岁，55.3%为现役军人，37.7%为女性。
**红旗诊断患病率（Proportion of red flag diagnoses）**
在初次LBP就诊后90天内，2.9%的患者（N=34,875）接受了红旗诊断。各红旗诊断的患病率从马尾综合征、椎体骨折、腹主动脉瘤和强直性脊柱炎的0.02%到感染（包括尿路感染）的1.2%不等。约11.1%的患者有背部相关腿痛，9.8%的患者在就诊前30天内发生外部创伤事件。0.1%的患者因LBP住院。将观察窗口延长至90天（而非仅就诊当天）显著增加了红旗诊断的检出率，但椎体骨折例外，在即时护理环境中更倾向于就诊当天诊断。
**不同就医环境的红旗诊断率比较（Comparison by care setting）**
在即时护理环境中初始诊断LBP的患者，其大多数红旗诊断的几率更高，但癌症、妇科疾病和强直性脊柱炎除外（这些疾病在不同环境间无显著差异）。例如，即时护理环境中的马尾综合征（aOR 3.467, 95%CI 2.531-4.749）和椎体骨折（aOR 3.302, 95%CI 3.036-3.592）的几率约为其他环境的3倍。即时护理环境中的LBP住院率也更高。然而，非即时护理环境中的患者在就诊前30天内发生外部创伤事件的比例更高（10.0% vs. 8.1%）。
**人口统计学因素与红旗诊断的关系（Demographic risk factors）**
无论就医环境如何，现役军人发生椎体骨折和癌症的几率显著高于非现役军人，但发生其他红旗诊断的几率较低（除腹主动脉瘤和强直性脊柱炎外，两者无显著差异）。男性发生腹主动脉瘤的几率更高，而发生感染、肾结石/肾炎和癌症的几率更低。年龄增加（除感染和强直性脊柱炎外）与大多数红旗诊断的几率增加相关。女性性别和非现役状态增加了大多数红旗诊断的几率。
**5. 讨论与结论**
**讨论**
本研究是迄今为止评估红旗诊断患病率的最大就医队列。总体红旗诊断率（2.9%）远低于以往基于症状（而非确诊）的调查（如68.2%的互联网用户报告至少一个红旗症状），提示红旗症状的特异性有限，多数表现为红旗症状的患者并无严重病理。即时护理环境中红旗诊断率更高，与既往认为三级或专科医疗中更常见的观点相反，可能与急诊/紧急护理中更易进行影像学检查或患者病情更严重有关。现役军人中椎体骨折和癌症的高风险值得进一步研究，可能原因包括创伤、吸烟、营养状况等。与既往研究相比，本队列中马尾综合征、椎体骨折和脊柱感染的患病率显著低于其他研究（如急诊科中马尾综合征患病率0.1%-1.9%，而本队列为0.02%），可能反映了研究人群、诊断编码或观察窗口的差异。研究局限性包括：诊断准确性受临床记录质量限制；无法区分LBP与红旗诊断的因果关系（如尿路感染与机械性LBP可能并存）；队列相对年轻（平均34.7岁），结果可能不适用于老年人群。
**结论**
在因腰痛（LBP）就医的患者中，严重病理并不常见：仅有2.9%的患者在初次LBP就诊后90天内接受了红旗诊断（即时护理环境为3.2%，其他环境为2.2%）。最初在即时护理（急诊/紧急护理）环境中就诊的患者，其红旗诊断率显著高于初级或三级医疗环境中的患者，但癌症、妇科疾病和强直性脊柱炎除外。现役军人发生所有红旗诊断的几率较低，但腹主动脉瘤和强直性脊柱炎除外（两者性别间无显著差异），且癌症和椎体骨折的几率显著更高。男性发生腹主动脉瘤的几率显著更高，而发生其他所有红旗诊断的几率较低，但椎体骨折、马尾综合征和强直性脊柱炎除外（这些疾病在不同性别间无显著差异）。
