《Cancers》：Intraoperative Techniques Aiding Margin Assessment and Nerve Sparing During Robot-Assisted Radical Prostatectomy
机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）需要在彻底切除肿瘤与保留尿控及勃起功能之间取得平衡。由于保留前列腺表面邻近的神经血管束（NVBs）有助于术后功能恢复，术中切缘评估与外科医生引导技术可能有助于优化切除范围并支持个体化的神经保留决策。神经血管结构邻近冷冻切片检查（NeuroSAFE）仍是最成熟且临床应用最广泛的方法，有证据表明其可降低阳性手术切缘（PSMs）率并扩大神经保留范围，但其应用受限于成本、工作流程复杂性及病理基础设施要求。荧光共聚焦显微镜（FCM）前景良好，但仍受限于短切缘和尖部切缘；其对较长切缘准确性的提高引发了对其作为常规术中切缘评估工具可靠性的担忧。其他光学、光谱学及前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向分子切缘评估技术诊断性能不一致，敏感性尤其低；这些评估方法仍属研究探索阶段，而术中超声、三维（3D）与增强现实（AR）模型、荧光引导及图像增强系统应被视为手术引导工具而非直接的切缘评估方法。术中技术或可改善RARP中的手术决策，但在广泛采用前仍需开展以标准化肿瘤学和功能终点为目标的前瞻性多中心研究。
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引言
机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）是局限性和部分局部进展期前列腺癌（PCa）的首选治疗。在肿瘤学可行的前提下，RARP旨在完整切除前列腺的同时保留尿控和勃起功能。由于神经血管束（NVBs）靠近前列腺后外侧，外科医生必须平衡神经保留与阳性手术切缘（PSMs）风险，后者与生化复发及辅助或挽救治疗需求相关。目前手术规划依赖术前决策，包括临床变量、活检结果、列线图和磁共振多参数成像（mpMRI）。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南建议仅对包膜外疾病低风险侧实施神经保留（NS）手术。然而，术前预测并不完善；临床和影像学因素对前列腺腺外扩展（EPE）的预测价值有限，且包含mpMRI的侧别特异性EPE列线图的外部验证仅显示中等判别能力。此外，RARP术后PSMs率仍然较高，并随患者和疾病特征变化，大型多中心研究报告总体发生率为15.7%至29.9%。因此，能够提供切缘状态或NVB受累实时信息的术中切缘评估和外科医生引导技术日益受到关注。
目前最成熟且常用的术中切缘评估与神经保留技术是神经血管结构邻近冷冻切片检查（NeuroSAFE），该方法基于切除前列腺标本后外侧邻近NVBs的冷冻切片分析。其他技术旨在提供更快、数字化且破坏性更小的组织评估，包括荧光共聚焦显微镜（FCM）、PSMA靶向分子成像、结构光照明显微镜（SIM）、拉曼组织学、光学相干断层扫描（OCT）、反射光谱和多光子显微镜（MPM）。同时，其他技术不直接评估手术切缘，而是引导解剖平面，包括术中超声、三维（3D）模型、增强现实（AR）导航、荧光引导和图像增强技术。
本叙述性综述总结了当前用于RARP中评估手术切缘或引导神经保留的术中技术，重点介绍可行性、诊断性能及肿瘤学和功能结局。技术根据其主要术中功能分类：直接术中切缘评估技术定义为检测切除的前列腺组织或手术切缘本身是否存在肿瘤的方法；外科医生引导工具则提供解剖或肿瘤定位信息以影响解剖平面，但不直接确定手术切缘的组织学、光学或分子状态。
近期综合综述强调了这些实时术中模式的快速发展。本综述旨在提供实用的RARP导向综合，区分直接术中切缘评估方法与外科医生引导工具，并强调每种方法的转化成熟度，特别关注2025–2026年的最新证据以及哪些技术最接近临床实施。
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方法
研究人员根据叙述性综述文章评估量表（SANRA）清单制定了本实用的叙述性综述。在PubMed、Embase和Web of Science中进行了结构化文献检索，最终数据库检索于2026年3月31日执行，涵盖从建库至该日期的文献。检索策略结合了受控词汇和自由词，涉及前列腺癌、根治性前列腺切除术、机器人辅助根治性前列腺切除术、神经保留手术、神经血管束、冷冻切片分析、手术切缘、术中切缘评估、术中引导和标志动脉等概念。去除重复后，354条记录进行了标题和摘要筛选，其中102篇文章进行了全文评估。
由于本综述涵盖临床应用的术中技术和新兴技术的方法学基础，结构化数据库检索补充了合格研究和相关综述文章的反向引文检索。通过迭代检查参考文献列表，确定了未包含前列腺切除术特定术语的额外研究和方法学基础出版物。还通过Web of Science的引文跟踪和原始期刊或出版商来源确定了其他出版物。
研究筛选由J.Ko.和M.S.完成，两名评审员独立评估可能合格的研究，分歧通过讨论和共识解决。最终65篇出版物被纳入第3节和第4节的叙述性综合。纳入了英文原创文章、比较研究、可行性研究及相关综述，优先选择报告诊断性能、术中可行性、对神经保留决策的影响、手术切缘结局以及术后功能或肿瘤学结局的研究。未进行正式的系统性评价，也未进行方案注册或偏倚风险评估。
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术中切缘评估工具
3.1. NeuroSAFE
NeuroSAFE是一种旨在辅助根治性前列腺切除术（RP）中神经保留的术中技术，主要目标是在不损害肿瘤学安全性的前提下最大化保留NVBs。其原始描述中，外科医生进行双侧筋膜内神经保留RP，然后将邻近NVB的前列腺组织从基底到尖部切成楔形。外科医生用不同颜色标记内外手术切缘，并标记尖端部以保持定向。标本送病理检查，切成3–4 mm切片，产生约10–25个组织块，进行包埋、冷冻、苏木精和伊红（H&E）染色，并由泌尿生殖病理学家复查。如果NeuroSAFE阳性，外科医生在同侧进行二次神经血管切除，包括Denonvilliers筋膜的后外侧部分，然后完成吻合；二次标本单独送最终病理。总体切缘状态基于整个前列腺切除标本，包括NeuroSAFE切片。
在RARP术中切缘控制策略中，NeuroSAFE仍是研究最广泛、临床最成熟的方法。现有证据主要来自回顾性队列研究，但一项随机试验支持NeuroSAFE可增加神经保留率并改善切缘控制，且无明确证据表明生化复发结局更差。关键的NeuroSAFE PROOF多中心、患者盲法、随机3期试验以12个月勃起功能为主要终点，使用国际勃起功能指数5（IIEF-5）。中位随访12.3个月，NeuroSAFE组的平均IIEF-5评分显著高于标准RARP组；尿控在3个月时显著更好，但6个月时差异不显著。这些结果支持12个月时勃起功能改善，而尿控获益似乎仅限于术后早期。NeuroSAFE PROOF提供了功能获益的证据，但其对长期肿瘤学结局的影响仍不确定。手术切缘状态是病理替代指标，不应等同于生化复发或生存等临床相关肿瘤学结局。此外，该试验的肿瘤学随访目前约12个月，需要更长期的前瞻性随访以确定长期肿瘤学安全性。由于干预性质，手术团队无法对治疗分配设盲，可能引入实施偏倚。试验由经验丰富的RARP外科医生进行，NeuroSAFE实施学习曲线对经验较少中心的影响不确定。
尽管临床成熟，NeuroSAFE仍受限于病理基础设施要求、工作流程复杂性、成本和切缘评估限于后外侧切缘等因素。
3.2. 荧光共聚焦显微镜
共焦激光扫描显微镜（CLSM）通过扫描聚焦激光并用探测器针孔拒绝离焦光产生光学切片。在反射式CLSM中，对比度来自微观折射率差异产生的背向散射光子。在荧光CLSM（通常称为荧光共聚焦显微镜，FCM）中，新鲜组织用荧光染料染色，激光激发下突出细胞核，改善其与周围间质的对比。FCM是一种使用荧光和反射成像检查新鲜切除组织的光学技术，生成类似组织学切片的数字化图像，通常在几分钟内完成。在前列腺标本中，FCM可显示非肿瘤性结缔组织、肌肉、脂肪和神经组织，同时保留样本用于后续常规组织病理学和免疫组化。其数字格式还支持远程病理解读和未来人工智能（AI）分析。
Rocco等人描述了一种Mohs-like技术用于RARP中FCM评估。前列腺切除后，标本定向，尖部朝向外科医生，获取三个削切切缘（尖部、右侧后外侧、左侧后外侧）。每个样本在吖啶橙中浸渍30秒，盐水冲洗，置于两玻片间，在VivaScope扫描仪上扫描。该技术仍需标本切片，主要优点是避免冷冻和即时数字读出。
LaserSAFE与FCM密切相关，但使用不同的Histolog扫描仪对完整前列腺标本进行en face评估。在Almeida-Magana等人的可行性研究中，切除的腺体用Histolog Dip染色，在NeuroSAFE处理前直接在手术室扫描后表面、右侧后外侧和左侧后外侧表面。这区别于Rocco等人的Mohs-like削切方法。大多数研究支持其比术中冷冻切片（IFS）的时间优势，但诊断性能有前景但异质性高，取决于读者经验、诊断阈值、扫描完整性和本地工作流程。诊断性能似乎也很大程度上取决于认为有临床意义的最小切缘长度。在LaserSAFE研究中，敏感性从所有阳性切缘的71%增加到考虑≥0.5 mm切缘时的91%。在Mayor等人的较大系列中，敏感性从所有阳性切缘的48%增加到≥3 mm切缘的79%，对小切缘和尖部切缘性能较低。这表明诊断准确性估计高度依赖于阳性切缘的定义和长度阈值，在比较研究时应谨慎解释。跨研究比较还因病理处理和参考标准的差异而复杂化。FCM发现已与冷冻切片方案、石蜡包埋组织病理学和全载片组织学进行比较，这些标本处理和抽样差异可能影响小或局灶性切缘受累的检测，从而影响报告的敏感性和特异性。
尽管FCM有快速数字切缘评估潜力，但其临床可靠性受限于各研究间异质性的诊断性能。特别是敏感性变异，尤其对于短切缘和尖部切缘，引发了对假阴性发现的担忧，限制了其作为独立术中决策工具的可靠性。IFS在直接比较中通常保持更高的诊断性能，而工作流程周转时间仍取决于中心。这种变异性在Skok等人的研究中得到体现，较长的周转时间可能反映了完整工作流程，包括标本转运、病理处理、前瞻性解读和可疑病例的确认性冷冻切片，而非图像采集本身较慢。
从实施角度看，FCM的广泛采用需要可重复的标本处理和扫描工作流程，以及一致的图像解读标准。对专用设备和训练有素的读者的需求，加上中心依赖的工作流程和对小切缘敏感性变异，目前限制了常规实施。
3.3. PSMA靶向分子切缘评估
PSMA靶向技术旨在利用核医学方式定位肿瘤和评估切缘。目前，使用68Ga和18F等正电子发射放射性核素与PSMA示踪剂结合来检测肿瘤边缘的癌细胞。然而，这些方法的一个基本限制是它们检测的是PSMA亲和性病变（肿瘤生物学）而非真正的细胞级组织学切缘状态。因此，这些技术通常识别切缘附近的肿瘤细胞，必须将其与组织学确认的阳性手术切缘（肿瘤被主动横断）明确区分。为了可视化肿瘤标志物热点的辐射，最常用的方法是切伦科夫发光成像（CLI）和PSMA PET/CT。
CLI利用切伦科夫辐射，该辐射由超过介质（如组织）中光速的带电粒子（β粒子）产生。由于切伦科夫辐射强度极低，只能在黑暗环境中用高灵敏度光学设备检测。典型的68Ga-PSMA CLI工作流程包括在切除后对前列腺标本进行离体成像。根据方案，在达芬奇机器人对接后立即注射约100 MBq的68Ga-PSMA。前列腺切除后，标本用氯化钠冲洗以减少血液和尿液污染。然后使用专用CLI系统（如LightPath）对前列腺的六个表面成像。如果标本表面检测到信号增加，可使用550 nm短通滤光片获取额外图像，据报道可减少假阳性信号。
68Ga-PSMA CLI的临床结果显示可行但存在重要局限。整体一致性与组织病理学相对较低，但当包括定义为≤1 mm的近距离手术切缘时有所改善。CLI正确识别了尖部和腺体中部的PSMs，但前列腺基底部的高干扰信号导致假阴性。假阳性信号也是主要局限。广泛氯化钠冲洗未能消除这些信号，电灼相关伪影可能是原因之一。此外，CLI提供的深度信息有限，使信号源的精确定位复杂化。
18F-PSMA也以类似68Ga的工作流程进行了评估，在RP标本上使用标准CLI和柔性放射自显影增强CLI（FAR CLI）；标准CLI在指数病变上未显示信号增加，而FAR CLI改善了肿瘤信号检测并在7例患者中的6例中可视化了指数病变，但CLI和FAR CLI均未检测到两个组织病理学阳性切缘。由于β+能量较低，18F的理论切伦科夫光产额比68Ga低26倍，在真实生物组织中，信号因吸收、散射和不完美的解剖相关性而进一步减弱，因为FAR中的闪烁体覆盖在标本上，限制了准确的切缘定位。
PSMA靶向成像不限于CLI，双模态探针可能提供替代方法。Chen等人评估了一种双模态PSMA靶向探针（68Ga-P3），结合了术前PET/CT和RARP中术中荧光引导。术中荧光实现了100%的阴性预测值（NPV）、43.8%的阳性预测值（PPV）和90.9%的总体准确性。然而，如果严格解释为检测组织学确认的PSMs，这个数字可能产生误导。实际上，这种相关性主要反映了检测切缘附近的PSMA表达肿瘤组织。重要的是，大多数假阳性荧光部位（88.9%）对应于切缘附近的肿瘤，强调了检测肿瘤邻近性与确认实际切缘阳性之间的临床相关区别。
离体PSMA PET/CT通过实现切除前列腺标本的3D评估提供了另一种策略。与依赖浅表组织低强度光学信号的CLI不同，离体PSMA PET/CT能够进行具有直接CT解剖相关性的3D评估。使用18F-PSMA-1007和专用标本PET/CT成像及半自动分割，该方法在PSM检测中实现了83%敏感性、100%特异性、100% PPV、92% NPV和94%准确性，尽管仍限于宏观PSMA阳性病变。
迄今为止，目前可用的PSMA术中成像临床研究均未评估或证明对神经保留决策或术后功能结局有影响；现有证据仍集中于肿瘤定位和手术切缘检测。
3.4. 结构光照明显微镜
结构光照明显微镜（SIM），特别是视频速率SIM（VR-SIM），能够对完整前列腺表面进行高分辨率周向成像，无需Mohs-like切片。它提供前列腺前、后和外侧表面的全景可视化。在早期可行性工作中，VR-SIM识别了最终病理中大多数阳性周向切缘，并检测到标准组织病理学检查未识别的其他切缘受累。最高级别证据限于离体临床可行性研究；其中，Luethy等人引入了自动前列腺定位系统（APPS），实现了从尖部到基底的自动连续周向成像，改善了表面覆盖和工作流程。然而，诊断性能尚未在术中临床环境中进行前瞻性验证。因此，临床转化的主要障碍仍是缺乏证明可重复诊断准确性和整合到实时术中决策中的前瞻性证据。
3.5. 拉曼组织学
受激拉曼组织学（SRH）是一种无标记光学成像技术，利用脂质、蛋白质和核酸等组织成分的固有振动特征生成高分辨率图像，可生成类似于H&E标本的图像，无需固定、切片或染色。SRH的临床转化已由便携式光纤激光受激拉曼散射系统实现，SRH镶嵌图像在约2.5分钟内获取，可直接从手术室传输到联网工作站。SRH在区分PCa与良性组织方面显示出良好结果。在Mannas等人的研究中，前瞻性成像了未处理的前列腺活检，并在100名参与者的303个活检上训练了卷积神经网络。在113个活检的独立测试集上，基于AI的SRH解释实现了96.5%的准确性、96.3%的敏感性和96.6%的特异性。
在术中环境中，前瞻性ROBOSPEC试点研究评估了AI增强SRH用于RARP中切缘评估，纳入18例中高危PCa患者。从邻近NVBs的区域获取双侧背外侧切缘样本，与常规IFS H&E分析比较。从33个可评估样本中生成141张SRH图像，平均图像生成时间为每个样本8.2分钟。AI算法在4/18（22%）患者中识别出PSMs，而冷冻H&E在3/18（17%）中识别出；基于患者的分析显示敏感性为1.00，NPV为1.00，特异性为0.93，PPV为0.75，而基于样本的特异性为0.97。鉴于极高的NPV和背外侧切缘对NS手术的解剖学相关性，SRH可能对RARP中的术中决策特别有用。然而，更广泛的术中转化受限于初步临床队列规模小以及需要独立验证基于AI的解释。特别是，尚不确定所报告的性能是否能在不同中心、成像系统或患者群体中重现。因此，在AI辅助SRH纳入常规术中决策之前，进一步研究应评估外部有效性和与专家组织病理学的一致性。
3.6. OCT
光学相干断层扫描（OCT）提供组织微结构的横截面近红外成像，可可视化神经、血管、脂肪组织和间质平面等结构。OCT手术切缘评估的最高级别证据是一项100例根治性前列腺切除标本的单中心临床可行性研究，OCT发现与最终组织病理学比较。OCT检测PSM的敏感性为70%，特异性为84%，阳性预测值为33%，阴性预测值为96%。尽管阴性预测值相对较高，但临床转化的主要障碍仍是有限的验证，无法可靠地进行实时术中切缘评估。因此，OCT仍属研究探索阶段，在RARP常规切缘评估中无既定作用。
3.7. 反射光谱
基于反射的光学技术，包括漫反射光谱，可通过分析组织特异性吸收和散射特征区分恶性和良性前列腺组织。离体研究显示了令人鼓舞的诊断准确性，特别是对于临床显著阳性切缘。然而，转化为术中应用仍不确定，因为大多数可用模型源自离体光谱，可能不直接适用于活体组织。
3.8. MPM
多光子显微镜能够对新鲜组织进行高分辨率光学切片，并可视化腺体和间质结构，包括前列腺周围解剖。实验研究证明了在离体人前列腺标本中的可行性，内窥镜适配似乎技术上可行。然而，尚未报告经过验证的诊断性能指标，包括PSM检测的敏感性或特异性。因此，临床转化的主要障碍是缺乏实时术中切缘评估的临床验证。
从临床角度看，诊断准确性指标应根据其对术中决策的影响来解释。当阴性结果用于支持保留神经血管束时，高敏感性和阴性预测值尤为重要，因为假阴性结果可能在真实阳性切缘存在时提供不适当的保证。相反，有限的特异性或阳性预测值可能导致不必要的二次神经血管切除，可能损害术后功能恢复。因此，临床效用不仅取决于诊断准确性，还取决于检测引导的手术管理改变是否能在不损害勃起或尿控功能的情况下减少有临床意义的阳性切缘。除NeuroSAFE外，大多数新兴切缘评估技术尚未确立此类下游患者层面的获益。
总之，这些技术在技术上具有吸引力但临床不成熟，对于大多数技术，现有证据仍以离体可行性研究或早期临床验证为主，而非证明可重复术中获益的工作流程整合研究。在此背景下，报告的诊断性能应根据其对手术决策的影响来解释。敏感性反映技术检测真实阳性切缘的能力，而特异性反映其正确识别阴性切缘的能力。因此，有限的敏感性可能导致假阴性和不适当的神经血管束保留，而有限的特异性可能增加假阳性和不必要的二次神经血管切除。阳性预测值表示阳性术中结果代表真实阳性切缘的可能性，而阴性预测值表示阴性结果排除切缘受累的可靠性。因此，术中切缘评估技术的临床价值不仅取决于诊断准确性，还取决于其使用是否转化为改善的切缘控制而不损害勃起或尿控结局。目前，此类患者层面获益在NeuroSAFE中得到了最有力的证明，而新兴光学和分子技术的证据主要限于诊断或可行性。
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术中外科医生引导工具
4.1. 术中超声
RARP中的术中超声目前应主要被视为导航工具而非手术切缘评估技术。早期可行性研究表明，机器人操纵的双平面经直肠超声探头可提供关键解剖结构（如膀胱颈和NVBs）的实时可视化，还可识别彩色多普勒动脉血流和活检证实的低回声病变，使外科医生能够选择性地扩大解剖范围。在10例患者的经直肠超声（TRUS）系列中，9例进行了NS，1例检测到PSMs。检测到活检证实的低回声病变被报告可提醒外科医生在这些病变周围进行更宽的边缘切除。此外，43%（3/7）的术前勃起功能男性保留了勃起，8/10在术后中位9周随访时报告了尿控（每天1个尿垫）。进一步的试验包括外科医生操纵的插入式超声微传感器：在10例患者中，活检证实的低回声癌定位在4/4可见病变中可行；超声成像引导了完全与部分NVB切除，尽管50%为pT3疾病，所有患者均实现了阴性切缘；但该方法仍受限于9 mm扫描深度、难以可视化癌症全范围以及非常小的样本量。总体而言，现有超声文献的最高级别证据仍是小型前瞻性或病例系列经验；因此，术中超声在RARP中对术中地形引导有前景，但尚未纳入标准的切缘评估工作流程，主要用于定位肿瘤或肿瘤邻近解剖。
4.2. 三维模型和增强现实导航
在术中引导方法中，关于3D模型和AR的文献为支持NS和减少PSMs提供了最大的证据体。这些模型通常由mpMRI图像生成，有时辅以活检核心信息或PSMA PET/CT数据，显示在单独屏幕上或通过AR叠加在机器人控制台上。它们有助于可视化指数病变、包膜接触、EPE、括约肌和NVBs。近期研究侧重于在手术切除阶段使用3D模型，以在肿瘤或EPE的包膜邻近部位周围扩大解剖区域。大多数已发表的研究报告了手动定向的3D模型，较新的研究报告了AI辅助的叠加3D模型。
早期可行性研究建立了RARP中3D/AR导航的技术基础。Ukimura等人使用3D TRUS/MRI引导活检数据重建导航模型，显示在达芬奇控制台上并与手术视野手动对齐。该模型整合了前列腺、活检证实的指数病变、NVBs、尿道和活检轨迹。软件创建模型中的指数病变位置与最终组织学相关，大多数病例实现了阴性切缘，除一例广泛EPE外。然而，灰度TRUS低估了肿瘤体积，而基于mpMRI的3D模型与最终组织病理学比较更准确。
随后的研究评估了基于mpMRI的AR模型用于病变定位和术中决策。高分辨率mpMRI衍生的3D模型实现了病变标记和选择性活检疑似EPE，在大多数cT3病例中AR引导活检阳性，pT2疾病中无PSMs；但手动定向和刚性配准仍是重要局限。通过融合mpMRI与68Ga-PSMA PET/CT生成的AR-3D模型在pT3疾病中似乎特别有用，特别是在实现阴性尖部切缘和为侧别特异性NS决策提供信息方面，尽管广泛的pT3疾病仍与PSMs相关。
更先进的AR方法试图解释前列腺变形。弹性AR根据实时前列腺变形手动调整，改善了术中的动态病变跟踪，并比2D认知成像更准确地识别包膜受累。尽管AR组的PSMs较少，但差异无统计学意义，可疑区域的癌症在95.4%的病例中经显微镜确认。
临床研究进一步评估了AR-3D引导是否能改善NS决策和切缘结局。Schiavina等人表明，基于mpMRI的实时AR-3D改变了大量患者和前列腺侧的计划NS策略，具有高适当性（94.4%）和良好的病变定位准确性（92%）。AR-3D还被用于针对指数病变的IFS；在倾向匹配分析中，总体PSM率相似，但指数病变PSMs显著降低（20%对5%）。
3D模型的益处也可能扩展到已经使用术中切缘评估工作流程的中心。在一项前瞻性系列中，在已经使用NeuroSAFE的中心，将mpMRI衍生的3D模型整合到机器人控制台中，显著降低了冷冻切片的PSMs（从22.5%降至11.3%）和最终病理的PSMs（从13.1%降至6.6%）。这表明3D模型即使在已经图像知情的工作流程中也可能改善切缘控制。类似地，一项160例患者使用3D模型与640例对照的大型前瞻性比较显示，3D组的总体PSM率较低（25.0%对35.1%），并转向更NS的方法。还表明3D模型的可用性与PSM风险降低独立相关，在EPE和pT3亚组中关联最强。
近期研究集中于AI辅助和自动叠加的AR-3D模型，减少了手术中外部手动协助的需要。在Checcucci等人的研究中，选定患者具有mpMRI可见的指数病变伴包膜接触或EPE，在切除阶段结束时叠加3D模型以引导NVBs的切除活检。活检在87.5%的pT3患者中检测到保留的NVB上的肿瘤，pT2疾病PSM率为0%，pT3疾病为7.1%。功能结局也很有希望，12个月恢复率为尿控94.1%，勃起功能70%。
最高级别证据来自随机RIDERS试验，比较了认知MRI引导与3D-AI-AR引导。在该试验中，133名MRI上有隆起或腺外扩展的男性按2:1比例随机分组。前列腺切除后，在认知和3D引导组均进行了额外的NVB切除。与认知MRI引导相比，3D-AI-AR引导与较低的总体PSM率（22%对39%）、保留NVBs的选择性活检阳性率较高（52%对13%）、术后放疗较少（18%对35%）和12个月尿控恢复较好（91%对71%）相关。在效力或生化复发方面未观察到显著差异。由于未报告对次要终点进行多重性调整，这些次要发现应视为探索性的。
此外，当前3D/AR引导RARP的证据主要来自数量有限的高经验、高手术量中心。这也适用于RIDERS试验，尽管其多中心随机设计，但仅在两个具有丰富3D/AR引导机器人手术经验的意大利中心进行。因此，这些发现推广到低手术量中心和常规临床实践的不确定性仍然存在，需要外部多中心验证。
临床视角：3D/AR导航目前在外科医生引导工具中具有最强的支持证据，RIDERS随机试验证明与认知MRI引导相比，PSM率显著降低，尿控改善。AI自动叠加减少了外部手动协助的需要，但其更广泛的临床应用仍受限于当前算法在开发中心之外的表现不确定性。图像采集和模型构建的差异可能影响最终叠加，并可能降低技术转移到其他环境时的可重复性。这使得独立的多中心验证在考虑这些系统适合常规使用之前尤为重要。同时，监管批准应被视为与临床可行性不同的步骤，因为早期研究的有利结果本身并不能确立AI辅助系统已获准用于常规术中应用。
4.3. 术中荧光
吲哚菁绿（ICG）与近红外荧光一起主要用于识别标志动脉和NVBs的血管化平面。现有文献主要关注NVB识别、过敏反应和勃起功能。ICG的NVB识别率高达100%，无过敏反应，并保留了术前基线勃起功能。然而，现有证据限于单臂回顾性研究，无切缘状态数据。
4.4. 图像增强技术
RARP中图像增强技术的研究是临床前的，仅提供回顾性验证。它们指出了一个很有前景的概念，即可以处理手术视频本身以放大细微的脉动运动并揭示动脉或NVBs。McLeod等人提出运动放大作为一种低复杂性的工作流程友好方法，可增强内窥镜视频中与脉搏同步的强度变化；在RARP中，该方法使NVBs区域的非常细微的脉动更明显，目的是帮助识别血管，但未报告肿瘤学、功能或诊断终点。Fan等人后来使用混合时间滤波和深度学习空间分解推进了这一概念；在RARP视频中，他们的方法在定量图像质量指标上优于比较放大策略。六位外科医生主观同意它可以帮助识别血管和NVBs。然而，放大倍数仍然是经验性选择的，并且模型未使用手术视频训练。脉动增强技术仍然是NS解剖的有前景的可视化辅助，目前尚未纳入标准的机器人前列腺切除术工作流程。
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结论
术中切缘评估和外科医生引导方法可能有助于在RARP中平衡肿瘤学控制与神经保留，但不同技术之间的证据强度存在显著差异。未进行正式的偏倚风险评估是这篇叙述性综述的一个重要局限，在解释现有证据的比较时应予以考虑。
NeuroSAFE仍是最成熟的方法，在减少PSMs和支持NS方面具有最强的临床证据。FCM/LaserSAFE已超越初步可行性研究，但其异质性的诊断性能和有限的患者层面获益证据目前阻碍了常规实施。PSMA靶向分子技术也应被视为研究性的切缘评估方法。超声、荧光引导和图像增强系统仍是引导工具，而3D/AR导航在该组中具有最强的支持证据。
然而，改善的切缘控制不应被解释为改善长期癌症控制的证据。对于NeuroSAFE，更长期的观察数据提供了保证，即该技术似乎不会损害肿瘤学结局，但证明其改善无生化复发或生存结局的证据仍然不足。对于3D/AR导航和本文回顾的其他新兴技术，证据更不成熟，主要限于切缘状态和其他短期终点。因此，在确立超越改善切缘控制的肿瘤学获益之前，需要长期前瞻性数据。
对于大多数新兴技术，外部验证仍然有限，因此不确定报告的性能是否能在开发这些方法的中心之外的常规实践中重现。这种担忧对FCM尤其相关，其诊断敏感性在已发表的系列中差异很大，似乎取决于切缘定义、读者经验和本地工作流程。AI增强的SRH迄今为止仅在小型初步队列中进行了术中评估，而其他几种光学方法仍主要得到单中心或离体研究的支持。尽管3D/AR导航具有更强的临床证据基础，但大部分文献仍来自数量有限的高经验中心，即使是随机RIDERS试验也仅在两个专科机构进行。这些发现证明了在选定环境中的可行性，但并未确立在不同机构和常规手术环境中可以实现可比的性能。因此，在假设更广泛的普适性和广泛临床实施之前，需要独立的多中心验证。
推广到低手术量中心仍然是一个重要问题。这里回顾的许多有利结果是在具有成熟机器人项目且能获得专用病理和成像技术的经验丰富机构中获得的。因此，在手术量较低且此类资源较难获得的中心，可能无法轻易重现相同的结果。这对于NeuroSAFE和高级3D/AR工作流程尤其相关，而FCM报告的中心依赖性性能和流程也引发了类似的担忧。在不太专业的环境中进行评估对于考虑这些方法广泛适用于常规RARP非常重要。
在转化准备方面，NeuroSAFE拥有最成熟的临床证据，并且已经在具有必要病理基础设施的中心适用。3D/AR导航在外科医生引导工具中拥有最强的证据，尽管其在经验丰富中心之外的广泛适用性仍不确定。FCM/LaserSAFE在常规实施之前需要进一步的验证和标准化的诊断阈值和读者培训。具体而言，实现这种标准化需要开发基于共识的数字病理学图谱，建立切缘阳性的统一临界值（例如，定义需要进一步扩大切除的肿瘤接触的精确深度或长度），以及为解释这些新型光学图像的外科医生和病理学家实施结构化的多机构认证计划。具有AI分析的SRH仍处于临床评估的早期阶段。其他新兴的光学、分子、荧光、超声和图像增强方法在获得更可靠的前瞻性临床证据之前，应继续被视为研究性方法。
