《Neurology International》：Acute and Chronic Cerebral Hypoperfusion After Flow-Diverter Placement: Is There a Role for Extra–Intracranial Bypass? A Case Series and Narrative Literature Review
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研究背景：血流导向装置（FDs）广泛用于治疗颅内动脉瘤。虽然有效，但FD相关的血栓形成或进行性狭窄可能导致急性或迟发性脑低灌注，伴有显著的神经功能障碍。当药物治疗或血管内挽救策略失败时，治疗选择有限。本研究旨在评估颅内外搭桥（EC-IC bypass）作为FD
研究背景：血流导向装置（FDs）广泛用于治疗颅内动脉瘤。虽然有效，但FD相关的血栓形成或进行性狭窄可能导致急性或迟发性脑低灌注，伴有显著的神经功能障碍。当药物治疗或血管内挽救策略失败时，治疗选择有限。本研究旨在评估颅内外搭桥（EC-IC bypass）作为FD相关脑低灌注的挽救性策略的作用。方法：研究人员回顾性分析了本机构10年内因FD相关脑低灌注接受EC-IC搭桥的所有患者。包括急性和慢性表现。使用改良Rankin量表（mRS）评估临床状态。影像学评估包括数字减影血管造影（DSA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和用于搭桥血流评估的定量磁共振成像（qMRI）。分析了手术技术、抗血小板治疗、干预时机和临床结局。结果：确定了5例因FD相关脑低灌注接受颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA bypass）的患者。出现两种不同的模式。3例患者在FD置入后第一个月内出现早期低灌注，表现为急性神经功能缺损，并在双联抗血小板治疗（DAPT）下接受紧急或急诊搭桥。2例患者在术后数年后出现晚期低灌注，表现为进行性血流动力学症状，并在阿司匹林单药治疗（SAPT）下接受择期血流增加搭桥。出院时，仅1例患者mRS≥3。在1年随访时，所有可获得数据的患者均观察到良好结局（mRS≤2）。1例患者随访数据缺失。结论：当药物治疗或血管内治疗失败时，EC-IC搭桥是FD相关脑低灌注可行的挽救性策略。研究人员的经验（尽管有限）表明，STA-MCA搭桥可以提供足够的脑再灌注，即使在紧急情况下和DAPT下，也能导致良好的神经功能结局。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
血流导向装置（Flow Diverter, FD）是治疗颅内动脉瘤的主要血管内策略，通过重塑血流促进瘤内血栓形成和血管内皮修复。然而，FD置入后可能发生急性或迟发性血栓形成或进行性狭窄，导致脑低灌注，引发严重神经功能缺损。尽管双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT）广泛应用，但设备闭塞率仍达4–6%。当药物治疗（如静脉/动脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）或血管内挽救策略（如机械取栓、经皮腔内血管成形术、支架取出）失败时，治疗选择极为有限。颅内外搭桥（Extracranial–Intracranial Bypass, EC-IC bypass）传统上用于慢性脑低灌注的选择性手术，但作为FD相关急性或慢性低灌注的挽救性策略，文献报道极少。本研究旨在通过回顾性病例系列和叙述性文献综述，评估EC-IC搭桥在FD相关脑低灌注中的作用。
**研究设计与方法**
研究人员回顾性收集了本机构（2015年9月至2025年9月）10年间因FD相关脑低灌注接受EC-IC搭桥的5例患者数据，包括本机构置入的2例和转诊3例。样本队列来源：本机构及转诊中心。主要技术方法：
- **影像学评估**：数字减影血管造影（DSA）、双能CT血管造影（DE-CTA）、磁共振血管造影（MRA，TOF序列）及定量MRI（qMRI，NOVA?软件）评估搭桥血流。
- **临床评估**：使用改良Rankin量表（mRS）评估术前、术后、出院及1年随访时的神经功能状态。
- **手术决策**：由多学科血管委员会（介入神经放射学、血管神经外科、血管神经病学）共同决策，仅当药物治疗或血管内策略失败或风险过高时考虑搭桥。
- **手术方式**：所有患者均行颞浅动脉-大脑中动脉单支搭桥（STA-MCA bypass）。
**研究结果**
**1. 病例特征与低灌注模式**
5例患者均为左侧颈内动脉（ICA）动脉瘤。4例存在FD置入时位置不良、缩短、不完全张开或迁移。出现两种截然不同的低灌注模式：
- **早期低灌注**（3例，病例1–3）：FD置入后1个月内发生，表现为急性神经功能恶化。急性支架内血栓形成初始以替罗非班（静脉/动脉内）或联合机械取栓处理，但血栓复发或持续存在，症状性低灌注进展。
- **晚期低灌注**（2例，病例4–5）：FD置入后数年发生，表现为进行性血流动力学症状（如渐进性神经功能缺损）。病例4为支架向上迁移致ICA顶端狭窄，病例5为支架内ICA进行性闭塞，侧支循环代偿不足。
**2. 手术与抗血小板管理**
所有患者均行STA-MCA搭桥。3例早期低灌注患者在DAPT下接受紧急或急诊搭桥（其中1例未停药，另2例短暂停用氯吡格雷3–5天）；2例晚期低灌注患者接受阿司匹林单药治疗（SAPT）下的择期血流增加搭桥。术中未出现出血、感染或血栓栓塞事件。术后qMRI（NOVA?）显示搭桥血流为46–101 mL/min（病例1、3、4数据）。
**3. 临床与影像学结局**
- **出院时**：仅1例患者mRS≥3（病例1，mRS 3）；其余mRS≤2。
- **1年随访**：所有可获得数据的患者均达到良好结局（mRS≤2）；病例3失访。
- **搭桥通畅性**：病例1后期母血管再通、搭桥逐渐闭塞；病例2、4、5搭桥持续通畅，闭塞母血管未再通。
- **典型病例**（病例1）：中年女性，左侧ICA镜像动脉瘤，FD置入后急性支架内血栓，经替罗非班及DAPT治疗后仍反复发作神经功能缺损，第5天行紧急STA-MCA搭桥（DAPT下输注血小板降低出血风险），术后mRS 3，1年随访恢复至mRS 0，4年CTA显示搭桥闭塞、FD通畅、生理性血流恢复。
**4. 文献综述**
通过PubMed检索（2000–2026年），纳入24篇相关研究，总结了FD闭塞后的挽救策略（表2）及紧急EC-IC搭桥的文献（表3）。仅3篇报道FD闭塞后EC-IC搭桥治疗，其中1例为急性期（Yi et al.，高流量搭桥），1例为亚急性期（Lanterna et al.，双管搭桥）。未发现DAPT下紧急STA-MCA搭桥的报道。
**讨论与结论**
**讨论部分总结**：
- FD闭塞的发生率约为1.5%，本系列中需搭桥者仅占本机构FD置入量的0.4%，表明该场景罕见。
- 早期低灌注需在数小时至数天内完成搭桥，以阻止梗死扩大；晚期低灌注则旨在慢性血流增加和卒中预防。
- STA-MCA搭桥因紧急状态下易操作、并发症低，且能提供足够血流（46–101 mL/min），优于更高风险的血管内再通。
- 即使在DAPT下，通过输注血小板可安全实施紧急搭桥，不应因抗血小板治疗而放弃手术。
- 局限性：样本量小、病例异质性高、文献综述为叙述性而非系统性。
**研究结论部分翻译**：
血流导向装置的缺血性并发症是血管内治疗脑动脉瘤的潜在严重缺陷。及时识别和干预至关重要，紧急EC-IC搭桥可以成为一项紧急选择，即使在接受DAPT的患者中也能进行。研究人员的经验（尽管有限）表明，STA-MCA搭桥可以提供足够的脑再灌注，从而实现神经功能恢复，正如在本系列中观察到的，无论是在紧急情况下还是在迟发性慢性闭塞中。当药物治疗或血管内治疗失败时，在选定病例中应考虑将搭桥作为血流动力学不全的潜在挽救性策略。
