使用超声引导下双侧踝神经阻滞优化辣椒素8%贴片治疗痛性糖尿病周围神经病变：一项回顾性比较队列研究

《Healthcare》：Procedural Optimization of Capsaicin 8% Patch Therapy Using Ultrasound-Guided Bilateral Ankle Nerve Block in Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Retrospective Comparative Cohort Study

　　

背景：辣椒素8%贴片的应用常与治疗相关的烧灼痛相关，可能需要补救镇痛，影响标准60分钟应用的完成，并降低重复治疗的接受度。尽管辣椒素是痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）的既定疗法，但支持改善程序耐受性策略的证据仍有限。本研究评估了超声引导下双侧踝神经阻滞（UGBANB）是否比局部利多卡因/丙胺卡因混合麻醉药膏（EMLA）预处理或无预处理能带来更好的程序结果。方法：这项回顾性比较队列研究纳入了90名经神经科医生确认的PDPN成人患者，他们接受了辣椒素8%贴片治疗。患者接受无预处理（n=30）、局部EMLA预处理（n=30）或UGBANB（n=30）。主要结局是累积程序疼痛负担，量化为标准60分钟应用期间数字疼痛评分量表-时间曲线下面积（AUC-NPRS）。次要结局包括补救曲马多需求、治疗完成率、早期程序后疼痛强度、程序耐受性、重复治疗意愿和安全性。结果：三种预处理策略间的累积程序疼痛负担存在显著差异（单因素方差分析：F=289.8，p<0.001；η²=0.87）。无预处理组的平均AUC-NPRS为481.5±39.2 NPRS·min，局部EMLA组为429.2±36.0，UGBANB组为256.3±38.4，UGBANB的累积疼痛负担分别比无预处理组和局部EMLA组低约47%和40%。接受UGBANB的患者无需静脉补救曲马多，而EMLA组为60.0%，无预处理组为100.0%（p<0.001）。UGBANB组的治疗完成率为100%，而EMLA组为83.3%，无预处理组为73.3%。UGBANB还与较低的早期程序后疼痛、较高的程序耐受性和较高的重复治疗意愿相关。在可用的随访期间未观察到严重的治疗相关或阻滞相关不良事件。结论：在PDPN患者中，UGBANB与辣椒素8%贴片治疗期间比局部EMLA或无预处理更好的程序耐受性和治疗实施相关。这些发现特指程序优化，不应被解释为UGBANB增强辣椒素内在或长期镇痛疗效的证据。需要前瞻性多中心随机对照试验来确认这些关联，并确定改善的程序耐受性是否能转化为更好的长期治疗依从性、临床结局、健康相关生活质量、安全性和成本效益。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）是糖尿病最常见的致残并发症之一，约三分之一的长期糖尿病患者受累，表现为自发性烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏和触诱发痛，严重影响睡眠、活动能力、日常功能和心理状态。尽管指南推荐的口服药物是管理核心，但许多患者存在镇痛不足、治疗限制性不良反应或长期全身治疗的禁忌症，因此靶向外周伤害感受纤维且减少全身药物暴露的局部疗法日益重要，尤其PDPN主要累及远端足部。辣椒素8%贴片是经证实的外周神经病理性疼痛局部治疗方法，包括PDPN，通过选择性激活瞬时受体电位香草酸1（TRPV1）受体，引起伤害感受神经末梢的可逆性功能丧失，产生持续镇痛。然而，其标准化60分钟应用期间常伴随强烈、一过性的烧灼痛，可能需要补救镇痛，导致提前移除贴片，降低患者重复治疗的接受度。因此，改善程序耐受性、减少补救性阿片类药物使用成为当代多模式疼痛管理的重要目标。目前，支持优化程序耐受性策略的证据有限，尽管局部利多卡因/丙胺卡因混合麻醉药膏（EMLA）预处理常用，但临床显著烧灼痛仍可能持续。区域麻醉是一种替代策略，通过暂时阻断外周伤害感受传导。在PDPN患者中，超声引导下双侧踝神经阻滞（UGBANB）可靶向阻断供应治疗区域的远端足部终末外周神经，提供针对性感觉阻滞。然而，UGBANB作为辣椒素8%贴片治疗的程序镇痛策略尚未被广泛研究。

**研究目的与意义**
本研究旨在评估UGBANB是否比局部EMLA预处理或无预处理能改善经神经科医生确认的PDPN成人患者接受辣椒素8%贴片治疗时的程序耐受性。研究人员比较了累积程序疼痛负担、补救镇痛需求、治疗完成率、早期程序后疼痛强度、程序耐受性、重复治疗意愿和安全性。该研究为程序优化提供了新证据，有助于改善患者体验和治疗依从性。论文发表在《Healthcare》。

**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性比较队列研究，样本来源为沙特阿拉伯塔布克大学疼痛医学门诊，纳入2023年1月至2025年12月间接受辣椒素8%贴片治疗的90例经神经科医生确认的PDPN成人患者。根据预处理方式分为三组：无预处理组（n=30）、局部EMLA预处理组（n=30）和UGBANB组（n=30）。主要技术方法包括：UGBANB（使用0.25%布比卡因，每足10 mL，在超声引导下分别阻滞胫后神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经和隐神经）；辣椒素8%贴片标准化应用60分钟；疼痛评估采用11点数字疼痛评分量表（NPRS），每10分钟记录一次至60分钟，并在8、24、48小时随访；主要结局为累积程序疼痛负担，用NPRS-时间曲线下面积（AUC-NPRS）量化；补救镇痛标准为NPRS≥7或患者认为无法忍受时静脉注射曲马多；统计方法包括单因素方差分析、重复测量方差分析、卡方检验等。

**研究结果**
1. **研究人群**：筛选112例，排除22例（因不完整记录、活动性足部溃疡或不完整随访），最终纳入90例，每组30例。
2. **基线特征**：三组在年龄、性别、体重指数、糖尿病病程、PDPN病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、基线NPRS评分、吸烟状态、双侧足部受累、合并症及伴随神经病理性疼痛药物方面无显著差异（均p>0.05）。
3. **主要结局**：累积程序疼痛负担（AUC-NPRS）在三组间差异显著（单因素方差分析：F=289.8，p<0.001；η²=0.87）。UGBANB组平均AUC-NPRS为256.3±38.4 NPRS·min，显著低于EMLA组（429.2±36.0）和无预处理组（481.5±39.2），分别降低约40%和47%（事后检验均p<0.001）。
4. **程序疼痛轨迹**：所有组疼痛在早期上升，约30分钟达峰后逐渐下降。UGBANB组各时间点NPRS评分最低，EMLA组次之，无预处理组最高（所有时间点p<0.001）。重复测量方差分析显示时间效应显著（F(6,534)=17.36，p<0.001；偏η²=0.163）。
5. **补救镇痛需求**：UGBANB组无患者需要静脉补救曲马多，而EMLA组60.0%需要，无预处理组100.0%需要（p<0.001）。48小时内口服曲马多需求也呈阶梯式降低：UGBANB组20.0%，EMLA组60.0%，无预处理组100.0%（p<0.001）。
6. **程序后疼痛**：48小时内各组疼痛逐渐下降，但UGBANB组早期（8小时）NPRS评分低于其他组（均值4.58 vs. 5.12 vs. 5.83），但研究人员指出可能受残余阻滞影响，不应解释为增强辣椒素疗效。
7. **治疗完成率**：UGBANB组100%完成60分钟应用，EMLA组83.3%，无预处理组73.3%（p=0.018）。提前终止者中，无预处理组中位应用时间36分钟，EMLA组39分钟。
8. **患者报告结局**：程序耐受性方面，UGBANB组90.0%报告耐受良好，10.0%报告中度不适，无严重烧灼痛；EMLA组83.3%报告严重烧灼痛，无预处理组100.0%报告严重烧灼痛（p<0.001）。重复治疗意愿方面，UGBANB组100.0%愿意，EMLA组60.0%，无预处理组33.3%（p<0.001）。
9. **安全性结局**：所有患者均出现短暂局部红斑，自行消退。无严重不良事件、水疱、溃疡、感染、持续感觉缺失、血管穿刺、局部麻醉药全身毒性（LAST）或治疗相关住院发生。

**总结讨论与结论**
讨论部分指出，UGBANB与更好的程序耐受性和治疗实施相关，但此为观察性关联，非因果关系。研究强调，UGBANB通过暂时中断伤害感受传导优于浅表皮肤麻醉的EMLA，但后程疼痛较低可能受残余阻滞影响，不提示增强辣椒素内在疗效。研究局限性包括：回顾性非随机设计致选择偏倚、样本量较小限制罕见不良事件检测、单中心限制普适性、未评估长期依从性及临床结局。结论翻译如下：
在这项回顾性比较队列研究中，UGBANB与PDPN患者接受辣椒素8%贴片治疗期间比局部EMLA或无预处理更一致地更好的程序结局相关。UGBANB与较低的累积程序疼痛负担、减少的补救曲马多需求、较高的治疗完成率、较高的程序耐受性和较高的重复治疗意愿相关，且短期治疗或阻滞相关并发症未见增加。这些发现表明，有效的程序镇痛可能是成功实施辣椒素治疗的重要组成部分。通过在不改变辣椒素既定药理作用的情况下改善应用体验，解剖特异性区域麻醉可能有助于适当选择的患者完成治疗并提高接受度。由于回顾性、非随机、单中心设计，这些关联不应被解释为因果关系或优于长期镇痛疗效的证据。需要前瞻性多中心随机对照试验来确认这些发现，并确定改善的程序耐受性是否能转化为治疗依从性、长期临床结局、健康相关生活质量、安全性和成本效益方面的持续获益。