综述：男男性行为者中mpox感染的患病率：一项系统综述和荟萃分析

《Infectious Diseases of Poverty》：Prevalence of mpox infection among men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：Mpox已被世界卫生组织两次宣布为国际关注的突发公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC）。2022–2024年全球疫情主要由男男性行为者（men who have sex with men, MSM）网络内的性传播驱动，主要涉及Clade IIb，随后在2024年初Clade Ib病例激增。MSM占确诊病例的很大比例。本综述旨在估计MSM人群中mpox感染的患病率。方法：研究人员检索了PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）和万方数据库，检索时间从建库至2024年12月16日，语种为英文或中文。纳入标准为报告疫情期间MSM中经确诊（实验室检测或自我报告）的mpox病例的研究。排除综述、病例报告和未报告病例数的研究。采用美国卫生保健研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）和纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）进行质量评估。采用固定效应或随机效应meta分析估计MSM中mpox的合并患病率。异质性通过Cochran's Q检验和I²统计量评估。通过meta回归分析探索异质性的潜在来源。采用漏斗图、Egger's回归检验和Begg's秩相关检验评估发表偏倚。通过逐一剔除法（leave-one-out analysis）和分层验证进行敏感性分析。结果：从1606篇检索到的研究中，28篇符合纳入标准，共包含来自15个国家的46,598名MSM参与者和1,274例mpox病例。MSM人群的合并mpox患病率为2.30% [95%置信区间（confidence interval, CI）：1.29–3.57%]。Meta回归确定大洲为最重要的调节变量，南美洲的患病率（9.58%，95% CI：2.71–20.01%）显著高于亚洲（1.14%，95% CI：0.56–1.90%）（P=0.019）。抽样方法也对异质性有贡献，而高危MSM、无症状MSM与一般MSM人群之间的mpox患病率差异无统计学意义。结论：本研究证实了全球MSM中mpox负担显著但高度异质性。研究结果提示，观察到的患病率更多地受区域流行病学背景和研究方法的影响，这强调了在地理优先区实施干预措施以及标准化监测的必要性，以便在未来疫情中实现准确的风险评估并指导资源分配。

背景：Mpox（原名猴痘，monkeypox）是一种由猴痘病毒（monkeypox virus, MPXV）引起的传染性人畜共患病。自1970年刚果民主共和国报告首例以来，该病在全球呈零星流行，中非和西非为主要流行区[1]。2022年5月，欧洲和北美多个非流行国家和地区报告了多例mpox病例，据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）统计，截至2025年，近100个国家报告了超过50,000例确诊病例和280例死亡[2]。2022年7月，WHO宣布多国mpox疫情为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC），因为病毒通过性接触迅速传播至先前无流行史的地区[3]。2024年8月，由于传播力更强、毒力更强的Clade Ib毒株的出现，第二次PHEIC被宣布；该毒株通过性网络从刚果民主共和国扩散至东非、欧洲和亚洲，同时Clade IIb在尼日利亚和南非重新出现[4,5,6]。Mpox的潜伏期为5–21天，通常为6–13天，症状包括发热、皮疹、淋巴结肿大和肌肉酸痛[7]。天花疫苗可提供一定程度的交叉保护，因此未接种疫苗者普遍易感[8]。Mpox可通过多种途径在人与人之间传播，包括呼吸道分泌物、垂直传播、直接和间接接触[9]。在2022–2024年全球mpox疫情期间，通过黏膜损伤处和体液的性接触是主要的高效传播途径[9]。尽管Clade IIb引起的疾病表现较轻，且病死率低于Clade I，但由于并发症和严重疼痛导致的住院，仍造成巨大负担[10,11,12]。接受免疫抑制治疗或未治疗/未充分管理的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者中，重症和死亡风险尤为突出[13,14,15]。许多研究报道，确诊病例中男男性行为者（MSM）占很大比例[16,17,18]，一项检索截至2023年1月20日的既往meta分析指出，全球约90–100%的确诊mpox病例不成比例地出现在MSM中[19]。此外，高风险性行为（包括chemsex、群体性行为和多个性伴侣）被认为是潜在危险因素[20]。根据英国一项研究，通过拟合经验性伴侣数据建立的传播模型，MSM人群中mpox的基本再生数可能显著高于1[21]。因此，即使初始病例数较低，mpox在MSM人群中也可能通过其性网络高效传播而迅速扩大[22]。尽管MSM的不成比例负担已得到广泛认可，但各研究显示的患病率估计值在不同地区、疫情阶段和研究设计间存在显著异质性。仅将这些不同估计值合并为一个单一的全球患病率而不探究异质性来源，可能导致误导性结论。为填补MSM人群中mpox患病率的空白，研究人员开展了本系统综述和meta分析，以综合并量化MSM中mpox感染状况。此外，本研究旨在量化异质性的潜在来源，阐明患病率可能被低估的流行病学背景，最终为校准监测系统、优先分配资源以及为全球MSM人群设计针对性预防策略提供更精细的证据基础。

方法：研究设计：本系统综述和meta分析遵循系统综述和meta分析首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）声明[23]。本研究已在PROSPERO（国际系统综述前瞻性注册库）注册，注册号为CRD42024587173（2024年），https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42024587173。检索策略：文献检索在PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）和万方数据库中进行，时间范围为建库至2024年12月16日。最终检索策略由检索词“monkeypox”、“mpox”、“MPXV”、“MSM”、“men who have sex with men”和“gay”组成，并使用布尔逻辑运算符适配研究范围。各数据库的详细检索式见补充材料1。纳入标准和文献筛选：纳入标准如下：（1）文章以英文或中文撰写；（2）研究中提及mpox诊断确认（如自我报告或实验室检测）；（3）明确报告MSM人群中mpox病例数（无论是否涉及其他人群）；（4）研究期间应在研究地区首次确诊mpox病例之后。排除病例报告、综述和系统综述。检索结果导入Endnote X9（Clarivate Analytics; Philadelphia, PA, USA），排除重复文献。两名研究人员（Tao L. 和 Zou Y.）首先根据标题和摘要筛选潜在符合条件的研究。随后进行全文阅读以进一步筛选。所有符合条件的研究根据纳入标准进行筛选和分类。各阶段的意见分歧与第三名研究人员（Wang W.）讨论解决。数据提取：由两名研究人员（Tao L. 和 Zou Y.）独立提取数据，并记录在Excel表格中。任何分歧与第三名研究人员（Wang W.）讨论解决。提取的数据包括：（1）基本信息：作者、发表年份、研究地区；（2）研究特征：人群特征（无症状MSM、高风险MSM）、高风险因素、招募来源（场所）、研究期间、研究设计、诊断方法、抽样方法、疫苗可及性；（3）患病率相关数据：样本量、病例数；（4）人群特征和病例定义：mpox诊断分类为实验室确诊（PCR或血清学）和自我报告；高风险MSM定义为HIV感染者、使用暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）、近期有性传播感染（sexually transmitted infection, STI）或报告高风险性行为（如chemsex、多个伴侣）者；无症状MSM定义为筛查时无mpox相容症状的参与者，但各研究系统评估的具体症状不同；（5）国家分类按大洲和经济地位（基于世界银行分类）；（6）各研究期间所在国家的疫情阶段基于WHO提供的mpox病例数据和流行曲线（https://ourworldindata.org/mpox）；（7）若研究期间跨越两个日历年份，则归入起始年份；（8）特定人群特征基于各出版物中使用的高风险和无症状定义。质量评估：采用美国卫生保健研究与质量机构（AHRQ）量表评估横断面研究质量，包含11个三级条目（“是”/“否”/“不清楚”）[24]。“是”计1分，“否”或“不清楚”计0分。得分8–11为高质量，4–7为中等质量，1–3为低质量。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估队列研究和病例对照研究，包含三个领域：选择、可比性和结局。NOS总分为9分，7–9分为高质量，5–6分为中等质量，0–4分为低质量。质量评估由两名研究人员（Tao L. 和 Zou Y.）独立进行，分歧与第三名研究人员（Wang W.）讨论解决。统计分析：所有数据分析在R软件4.3.2版（R Core Team, Vienna, Austria）中进行。采用Freeman-Tukey双反正弦转换（double arcsine transformation）使患病率数据正态化[25]。使用Shapiro-Wilk检验评估转换后比例的正态性。采用固定效应或随机效应模型估计MSM中mpox感染的合并患病率[26]。为便于公共卫生解释，计算组间比较的绝对风险差（absolute risk difference, ARD）及其95%置信区间（CI）[27]。纳入研究的异质性通过Cochran's Q检验和I²统计量评估，I²值为25%、50%和75%分别表示低、中、高异质性[28]。当数据显示高异质性时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。采用单变量meta回归分析探索高异质性的潜在来源。基于单变量结果（P<0.1）构建多变量meta回归模型。为评估合并效应估计的稳健性，进行逐一剔除法敏感性分析和分层验证。采用漏斗图、Egger's回归检验和Begg's秩相关检验评估纳入研究的发表偏倚。报告的双侧检验，P<0.05视为有统计学意义。

结果：文献检索：图1展示了文献筛选流程。共识别出2,414篇文献，去重后，1,606篇通过阅读标题/摘要进行筛选（包括1,604篇来自数据库和2篇额外添加）。其中，1,479篇被排除，剩余127篇进行全文筛选。根据纳入标准，进一步排除99篇，最终28篇纳入系统综述和meta分析。纳入研究特征：纳入研究的特征见表1。这些研究包含来自15个国家的46,598名MSM参与者和1,274例mpox病例，国家包括奥地利（n=1）、比利时（n=2）、巴西（n=2）、加拿大（n=1）、中国（n=5）、丹麦（n=2）、法国（n=2）、德国（n=2）、爱尔兰（n=1）、以色列（n=1）、日本（n=1）、荷兰（n=3）、西班牙（n=1）、英国（n=2）和美国（n=2）。所有研究发表于2022–2024年。MSM参与者主要通过在线社交媒体（n=9）、性健康诊所（n=12）、MSM相关队列（n=3）和混合来源（n=4）招募。8项研究关注无症状MSM，10项研究关注高风险MSM（HIV感染者、使用PrEP者、STI患者或高风险性行为者）。所有研究均采用非概率抽样方法招募参与者，其中23项采用便利抽样，3项采用目的性抽样，2项采用混合抽样（便利抽样和滚雪球抽样）。9项研究在mpox疫情暴发阶段进行，14项在下降阶段进行，5项覆盖整个疫情。在23项提及疫苗可及性的研究中，16项研究进行时疫苗可及，7项不可及。15项研究通过实验室检测确认mpox病例，13项通过自我报告信息。地理上，纳入研究来自欧洲（n=16）、亚洲（n=7）、北美洲（n=3）和南美洲（n=2）。大多数研究（n=21）来自高收入国家，其余7项来自中高收入国家。纳入研究质量：采用AHRQ和NOS评估了28项研究的质量。23项为中等质量（20项来自AHRQ，3项来自NOS），5项（均来自AHRQ）为高质量（补充材料2）。Meta分析结果：MSM中mpox的合并患病率：Shapiro-Wilk检验确认双反正弦转换后的比例未显著偏离正态性（W=0.936，P=0.087）。纳入研究中mpox患病率范围为0.00–16.31%。研究间存在显著异质性（I²=97.3%，τ²=0.0091，P<0.0001）。基于随机效应模型，MSM人群中mpox感染的合并患病率为2.30%（95% CI: 1.29–3.57%）（图2）。亚组分析：在不同招募的MSM人群中，高风险MSM的mpox患病率为1.88%（95% CI: 0.22–4.73%），低于一般人群MSM（2.50%，95% CI: 1.37–3.94%），但差异无统计学意义（P=0.79）。高风险MSM与一般人群之间的ARD为?0.62%（95% CI: ?1.14至?0.10%）。无症状MSM的患病率（1.28%，95% CI: 0.10–3.33%）低于一般MSM人群（2.71%，95% CI: 1.44–4.35%），差异无统计学意义（P=0.34）。不同招募场所的MSM患病率无显著差异（P=0.23），队列人群为4.36%，在线人群为3.68%，临床人群为1.40%，混合招募场所为1.08%。不同大洲的MSM患病率差异有统计学意义（P=0.02），南美洲为9.58%，欧洲为2.40%，北美洲为1.87%，亚洲为1.14%。南美洲与亚洲之间的ARD为8.4%（95% CI: 7.7–9.2%），南美洲与欧洲之间为7.2%（95% CI: 6.4–7.9%），欧洲与亚洲之间为1.3%（95% CI: 1.0–1.5%）。按世界银行分类、疫情阶段、疫苗可及性、抽样方法或诊断方法分层的亚组中，MSM的mpox患病率差异无统计学意义（P值分别为0.91、0.11、0.25、0.09、0.96）。2022年进行的研究中MSM患病率（2.89%，95% CI: 1.49–4.69%）高于2023年（1.21%，95% CI: 0.37–2.46%），但差异无统计学意义（P=0.06）（表2）。高质量研究的MSM患病率（1.91%，95% CI: 0.49–4.20%）低于中等质量研究（2.40%，95% CI: 1.22–3.94%），差异无统计学意义（P=0.06）。Meta回归：单变量meta回归探索异质性潜在来源（表3）。协变量大洲解释了最大比例的异质性（R²=22.24%，P=0.02），南美洲的研究患病率显著高于亚洲。抽样方法也解释了10.69%的方差（R²=10.69%，P=0.08）。其他协变量（人群、症状、世界银行分类、诊断方法、质量）的R²均为0.00%，且无显著关联（所有P>0.10）。多变量meta回归模型有统计学意义（QM=12.53，df=5，P=0.028），共同解释了24.81%的研究间异质性。调整抽样方法后，南美洲MSM的mpox患病率仍显著高于亚洲（β=0.168，95% CI: 0.028–0.309，P=0.019）。调整模型中抽样方法的系数无统计学意义。发表偏倚和敏感性分析：采用多种互补方法评估发表偏倚。MSM mpox研究发表的漏斗图呈对称（图3），Egger's回归检验未提示显著发表偏倚（β=1.17，SE=2.02，P=0.57）。Begg's秩相关检验也显示无漏斗图不对称证据（z=0.41，P=0.68）。“逐一剔除法”敏感性分析表明无单个研究对结果产生显著影响，证实了结果的稳健性和可靠性（图4）。按研究质量分层后，组间差异无统计学意义（Q=0.28，P=0.60），置信区间大幅重叠。仅限高质量研究的敏感性分析得出合并患病率为1.91%（95% CI: 0.49–4.20%），与总体估计值2.30%（95% CI: 1.29–3.57%）一致，表明纳入中等质量研究未实质性扭曲总体结果。按诊断方法分层后，组间差异无统计学意义（Q=0.00，P=0.96），置信区间大幅重叠。仅限实验室确诊研究的敏感性分析得出合并患病率为2.24%（95% CI: 0.83–4.24%），与总体估计值一致，表明诊断方法异质性未实质性偏倚合并患病率估计。

讨论：在本研究中，研究人员系统回顾了28项纳入研究中MSM人群的mpox患病率。结果显示合并患病率为2.30%，范围在0–16.31%之间。此外，四大洲间MSM的mpox患病率存在显著差异，南美洲最高（9.58%）。研究结果提示，关于MSM人群中mpox患病率的学术报告最早发表于2022年。尽管mpox感染长期流行，但自2022年全球疫情以来，其流行病学特征与以往模式显著不同[29]。监测数据显示，大多数确诊病例发生在MSM人群中21–55岁的成年人，密切接触是主要传播途径[30]。针对MSM人群mpox患病率的研究有限。一项估计南非MSM中mpox负担的研究报告，大量病例未被检测，病例确定率介于1–8%[31]，这与本研究中2.30%的合并患病率一致。全球范围内，mpox病例于2022年8月达到高峰[32]。本研究中，2022年进行的研究和覆盖整个疫情的研究中mpox患病率较高，与全球流行病学趋势一致。根据WHO监测数据，2022年1月1日至6月22日，美洲地区的确诊病例占11%，高于其他地区[32]。WHO提供的月度数据也显示，美洲地区的病例数多于欧洲和西太平洋地区[32]。这种地理差异必须结合同期社会人口流动来理解。2022–2023年，从中美洲到北美洲出现了大量移民流[33]。过度拥挤、医疗可及性有限以及因移民身份而恐惧寻求服务，可能促进了当地mpox传播，同时为这一流动人群的病例检测和报告造成了重大障碍。在更广泛的美洲地区，南美洲MSM的mpox患病率显著高于亚洲，这可能是由特定区域因素驱动的，如密集的性网络连接、针对性公共卫生干预措施部署延迟，或疫情关键早期阶段疫苗可及性的区域差异[34]。ARD将观察到的相对差异转化为具体的公共卫生指标。南美洲每1,000名MSM中比亚洲多出84例病例，这一巨大负担强调了在特定南美地区（主要是巴西）实施地理优先干预措施的紧迫性。不同研究中MSM的mpox患病率差异很大。其中两项研究报告了最高的mpox患病率（16.31%和14.53%），可能归因于参与者活跃且高风险性行为[35,36]。许多监测报告和研究指出，高风险人群（包括HIV感染者、使用PrEP者、STI患者或高风险性行为者）在mpox阳性病例中占很大比例[11,20,37,38,39]。从生物学易感性角度看，HIV相关免疫抑制可能损害先天性和适应性免疫反应，可能增加mpox感染和重症的易感性。HIV和mpox共感染者更易发生继发性细菌感染，皮疹、直肠炎和腹泻等症状更常见，且病死率高于单纯mpox感染[40]。类似地，STI相关黏膜炎症和上皮屏障破坏可能促进病毒通过性接触进入，进一步增加生物学易感性[41]。然而，本研究中发现高风险MSM的患病率略低，这需要从生物学易感性和结构性脆弱性双重角度进行解释。针对一般MSM人群的研究通常采用广泛的在线或社区招募，可能捕获更广泛的个体，包括未诊断或无症状感染者。相反，针对高风险MSM的研究通常从临床场所招募，这些场所频繁检测是常态，导致更早的病例检测和报告，从而可能在高风险队列的横断面调查时点产生较低的患病率。预防悖论也可能解释这一现象：被识别为“高风险”的个体通常更频繁地参与性健康服务[42]。这种参与进而可能带来更高的健康素养、更好的预防工具（如早期mpox疫苗接种）可及性以及更频繁的检测行为。其增强的预防意识和主动健康寻求行为可能部分抵消了其基线行为风险。在本分析中，10项针对高风险MSM的研究中，7项在mpox疫苗可及的国家进行，参与者主要来自有既定医疗联系的临床队列。他们的增强预防意识和主动健康寻求行为可能部分缓解了基线行为风险。尽管如此，需强调本亚组分析本质上是生态学性的：各研究未提供个体水平的HIV病毒载量、CD4计数、STI类型和疫苗接种时间数据。因此，提出的生物学易感性与结构性脆弱性之间的相互作用应视为假设生成，需通过未来包含个体水平临床和行为协变量的研究加以验证。此外，无症状个体可能促进mpox传播[43]。本研究中无症状MSM的mpox患病率相对低于一般MSM人群，但无显著差异。观察到的低合并患病率与其他针对性筛查研究的结果一致。例如，Armenteros-Yeguas等[44]在一项西班牙横断面研究中报告无症状MSM患病率为0.3%，Hampel等[45]在201名无症状PrEP使用者中检出2例（1%）。几项研究在高风险人群中未筛查到无症状病例[46,47]。然而，必须强调一个关键的方法学细微差别：这些研究中一些检测阳性者随后出现了mpox相关症状[44,45]。这表明“无症状”筛查中捕获的一些病例可能处于感染的前驱期。因此，单时间点横断面研究在区分真正无症状感染与前驱期状态方面本身存在局限性。在狭窄的病毒学窗口期之外检测的个体将被错误分类，导致系统性低估可在明显临床疾病之前或缺乏时传播病毒的真实感染库。被动、基于症状的报告系统本质上对前驱期和无症状传播不敏感，这提示有必要在高风险网络研究中整合主动重复检测，并开发经过验证的血清学检测方法，以更好地量化真实感染库和传播动态。可以承认，缺乏特征性症状可能导致忽视预防和治疗，可能增加mpox传播。这凸显了结合国家监测、临床监测和增强公众意识以加强mpox预防和控制的重要性。目前，四种疫苗（ACAM2000、MVA-BN、LC16m8和OrthopoxVac）获批用于mpox和天花预防，另有40多种候选疫苗正在开发中[48]。许多研究此前回顾了mpox疫苗接种的接受度，MSM人群的接受度和接种率最高[49,50,51]。然而，全球范围内mpox疫苗接种意向与实际接种率之间存在显著差距，这可由研究时机和疫苗可及性的差异解释[51]。本研究中，结果显示在疫苗可及的国家，MSM的mpox患病率略高。这可能由几个因素解释。首先，根据当地疫情动态和传播强度，一些国家在mpox疫情开始后为高风险人群提供疫苗接种。因此，高患病率反映了疫苗广泛接种前的疫情动态。其次，由于疫苗可及性有限和资格标准，MSM中的实际接种率可能不足，导致保护效果有限。此外，疫苗可及的国家通常拥有更健全的公共卫生监测系统，导致mpox病例检出率更高。最后，虽然欧美国家率先推广mpox疫苗接种，但它们也拥有更密集连接和性活跃的MSM社区网络，这可能促进了传播。本研究的意义在于对MSM中mpox患病率的疾病负担进行了全面、分期和系统的研究。高风险MSM，包括HIV感染者、使用PrEP者、STI患者和高风险性行为者，应获取关于mpox的全面知识，并定期为自己和性伴侣进行检查。减少性伴侣数量并避免高风险性行为可降低感染风险，尤其是在mpox疫情的开始和暴发阶段。此外，早期检测和准确区分mpox与水痘、麻疹、梅毒及其他STI，对于确保及时治疗至关重要。高风险人群一旦符合条件，应尽快接种mpox疫苗。针对性的数字外展对于覆盖更广泛、与临床联系较少的MSM人群至关重要。此外，尽管MSM人群受影响最大，但每个人都有可能感染mpox。因此，必须禁止对mpox的歧视和污名化，因为这些可能干扰高风险人群（包括跨性别者、MSM和性别多样性社区）寻求治疗和预防服务，从而破坏疾病预防控制努力。

结论：本系统综述和meta分析提供了MSM人群中mpox患病率的全面概述。研究人员识别出地理差异，尤其在南美洲，表明疫情负担高度不均衡。研究结果主要反映Clade IIb mpox大流行阶段，提示针对性干预措施必须基于当地流行病学监测，并适应不断演变的变异株。