序贯术中方案提高小儿脊柱手术中球海绵体反射监测可行性

《Child's Nervous System》：Sequential intraoperative protocol to improve bulbocavernosus reflex monitorability during pediatric spinal surgery

　　

目的：球海绵体反射（BCR）监测用于评估小儿脊柱手术中骶S2至S4通路完整性；然而，当反应缺失或单侧时，其术中实用性受限。研究人员前瞻性评估了一种序贯术中方案，旨在改善对这些模式的解释并减少骶部监测中的不确定性。方法：研究人员前瞻性研究了2023年至2025年间接受脊柱手术的242例连续小儿患者，年龄0.4–12岁。使用皮下针电极获得双侧外肛门括约肌（EAS）记录。通过强直刺激验证肌肉内放置。使用单串刺激（STS）引出BCR反应，随后使用双串刺激（DTS）。EAS验证失败且持续缺失被分类为与传出神经无法获取一致的模式，而验证保留但持续缺失被分类为与传入神经无法获取一致的模式。结果：242例患者中有225例（93.0%；95% CI，89.3–95.7）获得最终BCR获取。STS在61.2%的患者中产生双侧反应，而DTS将双侧获取率提高至87.2%，抢救了57.5%的初始缺失反应，并将81.5%的单侧反应转化为双侧反应。在17例患者（7.0%）中观察到持续缺失，包括9例与传出神经无法获取一致的模式和8例与传入神经无法获取一致的模式。较年轻年龄与持续缺失独立相关。结论：将EAS验证与DTS相结合的序贯方案改善了小儿脊柱手术中BCR发现的术中解释。它提供了一个实用框架，用于解释缺失或单侧反应，并在持续无法获取时减少不确定性。

**论文解读：序贯术中方案提高小儿脊柱手术中球海绵体反射监测可行性**

**研究背景**
在小儿脊柱手术中，保护骶神经功能是核心目标之一，尤其涉及脊髓圆锥、马尾神经和腰骶神经结构的手术（如脊髓拴系综合征、脊髓脂肪瘤、脊柱裂等）。这些结构损伤可能导致永久性膀胱、肠道和/或括约肌功能障碍。术中神经生理监测（IONM）是辅助手术决策的关键工具，其中球海绵体反射（BCR）通过评估阴部传入纤维和外肛门括约肌（EAS）运动输出，提供S2至S4反射弧的完整性评估。然而，BCR监测在儿科应用中面临多重限制：患儿年龄小、发育不成熟、解剖靶点小、麻醉效应以及术前骶功能异常均可导致反应缺失或单侧，使术中解释困难。当BCR缺失或仅单侧出现时，核心问题在于这种模式是反映记录技术失败、反射募集不足，还是在验证记录条件后仍持续无法获取。若无结构化解释框架，此类发现可能被过度解读为骶通路损伤，或被视为技术伪差而忽略，从而降低骶部监测的实用价值。既往研究虽涉及部分环节（如Z Rodi和Vodu?ek提出强直刺激验证EAS电极位置，Skinner等报告双串刺激可增强BCR募集），但未将这些技术前瞻性整合为统一序贯方案。因此，本研究旨在评估一种结合EAS位置验证与双串刺激（DTS）的序贯协议，以改善小儿脊柱手术中缺失或单侧BCR反应的术中解释，并量化DTS对反应获取的贡献，识别与持续无法获取相关的因素。该论文发表在《Child's Nervous System》。

**主要关键技术方法**
本研究为前瞻性单中心观察研究，纳入242例连续小儿患者（年龄0.4–12岁），于2023–2025年接受脊柱手术。关键方法包括：
1. **双侧EAS记录与位置验证**：使用皮下针电极（长度6–20 mm）置于双侧EAS粘膜皮肤交界处，通过强直刺激（4个脉冲，0.2 ms脉宽，4 ms间隔，强度递增至20 mA）观察可见EAS收缩以确认肌内位置。若单次重新放置后仍无收缩，判定为验证失败并归类为传出神经无法获取。
2. **BCR引出**：采用阴部背神经刺激（阴茎或阴蒂，使用双侧皮下针电极），先后应用单串刺激（STS）和双串刺激（DTS，间隔200 ms）。刺激强度从5 mA逐步增至30 mA直到获得可重复反应或达到最大强度。
3. **反应分类**：双侧（两侧刺激均引出双侧EAS反应）、单侧（仅一侧刺激引出反应）、双侧化（单侧STS反应在DTS下转为双侧）、抢救（缺失STS反应在DTS下获得任何反应）、持续缺失（两种刺激范式后均无反应）。持续缺失根据EAS验证结果进一步分为传出神经无法获取（验证失败）或传入神经无法获取（验证保留）。

**研究结果**

**队列特征**
242例患者中，女性149例（61.6%），男性93例（38.4%），中位年龄9.0岁（IQR 5.0–11.0；范围0.4–12岁）。45.9%的患者存在术前神经功能缺损，包括神经源性膀胱功能障碍（31.4%）。

**BCR获取与反应模式**
最终BCR反应模式分类：双侧获取211例（87.2%；95% CI 82.6–90.7），单侧获取14例（5.8%），持续缺失17例（7.0%；95% CI 4.4–11.0）。整体获取率225/242（93.0%；95% CI 89.3–95.7）。
STS下双边反应148例（61.2%），单侧54例（22.3%），无反应40例（16.5%）。DTS后双边反应增加至211例，单侧减少至14例，持续缺失17例。DTS显著改善反应检测（McNemar χ2=23.0, p<0.001）。DTS抢救了23/40例初始STS缺失反应（57.5%），并将44/54例单侧STS反应转为双侧（81.5%）。
EAS验证中，9例（3.7%）患者强直刺激后无EAS收缩且重新放置后仍无效，均最终持续缺失。17例持续缺失中，9例归于传出神经无法获取（3.7%），8例归于传入神经无法获取（3.3%）。
作为探索性观察，在128例增设拇展肌（S1肌节）记录通道的患者中，5例在刺激同侧引出可重复的拇展肌反应，且所有患者均保留双侧EAS介导的BCR。

**持续缺失的预测因素**
年龄组与持续缺失显著相关（Fisher精确检验 p=0.027；Cramer's V=0.165）：0–1.99岁组4/24（16.7%），2–5.99岁组5/42（11.9%），6–12岁组8/176（4.5%）。术前神经功能缺损在双变量分析中与持续缺失相关（10.8% vs. 3.8%；OR 3.05；95% CI 1.04–8.96；p=0.043）。多变量逻辑回归中，较年轻年龄仍独立相关（OR 0.85/年；95% CI 0.74–0.98；p=0.024），而术前缺损呈非显著趋势（OR 2.71；95% CI 0.91–8.05；p=0.072）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，该序贯方案在242例中实现93.0%的最终获取率，降低了基线骶反射缺失或单侧时的模糊性。强直刺激验证EAS位置作为预定义步骤，避免了对缺失反应过早归因于记录错误（9例传出神经无法获取）。DTS在抢救和双侧化方面效果显著，仅5.8%保留单侧模式，应视为临床相关“单侧BCR异常”需警惕。持续缺失（7.0%）的发生率低于既往儿科经验，年龄是独立预测因素，支持发育不成熟作为主要生物学限制。术前神经功能缺损在双变量中相关但多变量中不显著，提示生理储备减少但需谨慎解释。研究局限性包括：病例混合（不同手术类别基线可监测性差异）、未进行独立外周传导验证、多变量模型探索性、未评估方案对手术决策或术后排尿结局的影响。

**结论**：一个结合EAS验证与DTS的序贯方案改善了小儿脊柱手术中BCR发现的术中可解释性。它提供了一个实用框架，用于解释缺失或单侧反应，并在持续无法获取时减少不确定性。