基于EB病毒的生物标志物和靶向治疗在鼻咽癌中的应用：叙述性综述

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Epstein–Barr virus based biomarkers and targeted therapies in nasopharyngeal carcinoma: a narrative review

　　

鼻咽癌（NPC）是一种与Epstein–Barr病毒（EBV）感染密切相关的恶性肿瘤。由于鼻咽部解剖位置隐蔽且缺乏早期临床症状，大多数患者确诊时已处于相对晚期。EBV相关生物标志物，如血浆EBV DNA和血清EBV抗体，在NPC早期检测中展现出卓越的敏感性和特异性。此外，血浆EBV DNA还可作为NPC患者预后预测的有效工具。尽管当前标准治疗显著提高了局部区域晚期NPC患者的生存率，但个性化治疗方案的建立仍具挑战性，部分患者在确定性治疗后仍出现疾病进展。血浆EBV DNA在指导NPC适应性治疗方面显示出巨大潜力，可优化疗效同时最小化治疗相关不良反应。此外，EBV靶向治疗，包括细胞疗法和激活抗病毒免疫反应或直接靶向EBV生命周期的小分子药物，为这些患者提供了有前景的治疗策略。在本综述中，研究人员系统总结了EBV靶向筛查、预后预测、适应性治疗及NPC新型治疗策略的最新进展，讨论了这些方法的优势与局限性，并概述了这些领域的未来研究方向。

基于EBV相关生物标志物的NPC筛查策略

EBV在NPC临床发病前3-10年即开始活跃复制。使用EBV相关生物标志物（包括血清EBV抗体和血浆EBV DNA）进行NPC检测的依据在于，NPC患者与健康个体间存在定量谱或反应模式的差异。血浆EBV DNA主要反映EBV复制活性和病毒载量，在NPC检测中具有卓越效能；而血清EBV抗体主要反映宿主免疫应答状态，为大规模、标准化筛查项目提供了更实用且经济高效的方法。基于单一EBV相关生物标志物或联合多种EBV指标的多步检测策略不断涌现，并展现出卓越的敏感性和特异性。

血清EBV抗体：病毒衣壳抗原（VCA）-IgA是原发性EBV感染早期的血清学标志物，而EBNA1-IgA在EBV潜伏感染期可被检测。通过整合血清VCA-IgA和EBNA1-IgA的定量水平，一项在中国四会和中山开展的风险分层筛查项目将28688名粤语人群分为高、中、低风险组，高风险个体被推荐进行纤维鼻咽镜检查以确认诊断。随后在同一地区开展的临床试验将鼻咽EBV DNA载量（通过鼻咽拭子获取）纳入风险分类系统，以决定高风险个体是否需进行内镜/磁共振成像（MRI）检查。细分后，仅63.4%的高风险个体被转诊确认检查，而原有的特异性和敏感性得以保留。经过12年随访，筛查组较未筛查组NPC相关死亡率降低30%。BNLF2b是EBV的一个重要裂解基因，其生物学功能尚不明确。该病毒蛋白的启动子ED-L2在鳞状上皮中具有组织特异性活性，这决定了该蛋白的组织特异性表达。近期，一项在中国中山开展的项目利用靶向BNLF2b的血清抗体（包括抗P85-IgA、P85-IgG和P85总抗体）筛查了24852名个体，识别出47例NPC患者，其中38例为早期，验证了P85-Ab作为NPC筛查的有前景生物标志物。P85-Ab在NPC中似乎选择性升高，因该研究中在传染性单核细胞增多症或EBV相关淋巴瘤患者中未检测到，表明其疾病特异性。此外，P85-Ab可识别VCA/EBNA1-IgA检测遗漏的潜在NPC病例。其检测早期疾病的敏感性显著高于EBV DNA（96.4% vs. 78.6%），凸显了其在NPC早期检测中的重要临床价值。与传统血清学标志物相比，单独P85-Ab的筛查效能显著高于血清EBNA1-IgA、VCA-IgA或双抗体联合（VCA-IgA+EBNA1-IgA），具有更高的敏感性（P85-Ab 97.9% vs. EBNA1-IgA 68.1%，VCA-IgA 55.3%，双抗体72.3%）、特异性（P85-Ab 98.3% vs. EBNA1-IgA 95.1%，VCA-IgA 92.7%，双抗体97.0%）和阳性预测值（PPV）（P85-Ab 10.0% vs. EBNA1-IgA 2.6%，VCA-IgA 1.4%，双抗体4.3%）。此外，P85-Ab与VCA/EBNA1-IgA联合可将PPV提升至44.6%。然而，鉴于随访时间仅6-18个月，P85抗体的敏感性和具体筛查策略（包括与其他标志物联合、筛查间隔和随访计划）需基于长期随访结果进一步验证。

EBV DNA检测方法：EBV DNA的临床检测主要采用聚合酶链反应（PCR）。1989年，PCR已用于检测血液和唾液腺活检组织中的EBV DNA。实时定量PCR（qPCR）的出现实现了病毒载量的精确测量，并逐渐成为临床检测EBV DNA最常用的方法。诸多因素，包括PCR靶标选择和样本选择，显著影响EBV DNA的检测敏感性和特异性，以及其在NPC筛查中的表现。多重复基因BamHI-W比单拷贝基因EBNA-1具有更高的敏感性。然而，不同EBV分离株中BamHI-W拷贝数的变异可能损害实验室间检测的可比性和标准化。此外，BamHI-W拷贝数转换为国际单位的比率在不同样本中可能不准确。不同样本类型也影响EBV DNA检测和NPC筛查的性能。血浆是最常用的EBV DNA检测样本。然而，广州的一项研究表明，鼻咽拭子中EBV DNA的敏感性和诊断性能优于血浆EBV DNA。鼻咽刷中EBV DNA的诊断价值也优于全血（WB）EBV DNA定量。关于全血和不同血液成分，夏威夷的一项研究表明，WB与外周血单个核细胞（PBMCs）EBV DNA的检测敏感性无显著差异，且均高于血浆EBV DNA。WB与PBMCs EBV DNA定量间存在显著相关性，而两者与血浆EBV DNA的相关性较弱。然而，全血与其他血液成分中EBV DNA定量对NPC诊断的效能研究较少，因此需要设计良好的头对头比较研究。

血浆EBV DNA在NPC筛查中的应用：作为NPC临床实践中应用最广泛的标志物之一，血浆EBV DNA的定量和分子特征在NPC早期检测中展现出卓越效能。一项在香港进行的两时间点EBV DNA筛查项目纳入了20174名参与者，其中1112名检测到血浆EBV DNA，309名个体两个时间点均为阳性。在这309名患者中，300名接受了确认检查，34名被诊断为NPC，早期患者（I/II期）比例显著高于历史队列。该项目在NPC诊断中实现了97.1%的敏感性和98.6%的特异性，无进展生存期（PFS）相对改善达90%。2023年，该项目中17838名参与者进行了第二轮两步筛查，整体双时间点EBV DNA阳性率略高，NPC诊断率略低于第一轮。第一轮筛查中EBV DNA一过性阳性或持续阳性的参与者，在第二轮筛查中被识别为NPC的概率显著高于无EBV DNA者，相对风险分别为16.8和4.4。除血浆EBV DNA定量外，循环EBV DNA的多种分子特征，包括甲基化谱和片段化模式，在NPC筛查中也显示出巨大潜力。一项全面的片段组学分析，涵盖EBV DNA定量、片段大小分布、末端基序和基于片段化的甲基化特征，对来自香港筛查队列中558名第一轮血浆EBV DNA阳性的参与者进行了分析。结果表明，呈现独特单核小体大小、末端基序类型和血浆EBV DNA异常甲基化谱的个体，患NPC风险更高。

EBV相关生物标志物在NPC筛查中的比较：尽管基于血清EBV抗体和血浆EBV DNA的筛查策略在地方性流行区对NPC早期诊断均高度敏感，但评估其在不同临床环境中的筛查效能至关重要。仅有的一项在台湾进行的头对头比较研究表明，血浆EBV DNA检测在NPC检测中表现出比血清EBV抗体更高的敏感性和特异性，而两种方法检测早期NPC的敏感性相当。然而，血浆EBV DNA筛查成本更高，且对实验室基础设施要求更高。因此，为最大化筛查效能，尤其是检测晚期NPC，血浆EBV DNA检测是首选策略。对于快速、标准化的早期NPC人群筛查，两种方法效能相当。但若考虑卫生经济学评价和检测标准化的可行性，基于EBV抗体的筛查策略可能更为实用。为更好地定义这些生物标志物在不同临床环境中的临床效用，应开展更多大规模、多中心、头对头临床试验，直接比较基于血清EBV抗体和血浆EBV DNA的筛查策略在多样化真实世界环境中的敏感性和特异性，并辅以全面的卫生经济学评价，这对于优化资源分配（尤其资源有限地区）至关重要。此外，为建立针对不同种族群体（地方性流行区和非流行区）的最佳筛查策略，应纳入具有不同人口学特征和种族背景的参与者。

基于血浆EBV DNA的预后评估

血浆EBV DNA因其与NPC患者治疗疗效和长期生存的强烈关联，已被广泛认可为一种有用、准确且高度可及的预后评估生物标志物。治疗前、治疗中期、治疗结束时以及治疗后的高血浆EBV DNA水平均与显著较差的临床结局相关。此外，血浆EBV DNA水平的动态评估也展现出卓越的预后预测效能。

单时间点评估：大量研究表明，基线血浆EBV DNA高水平与NPC患者较差的PFS和总生存期（OS）显著相关，其中多数研究在东南亚进行。广州一项纳入8093名I至IVa期NPC患者的临床研究发现，治疗前血浆EBV DNA高于2000 copies/mL的患者OS较差。然而，福州另一项纳入534名III至IVa期NPC患者的研究显示，基线血浆EBV DNA高于6710 copies/mL的患者3年OS、PFS和远处无转移生存期（DMFS）显著更差。除这两项临床试验外，众多研究中基线血浆EBV DNA在预后评估中的最佳截断值仍不一致，这可能归因于患者人口学特征和临床状态差异、血浆EBV DNA检测平台和方法不同，以及研究设计（包括样本量、终点定义和确定截断值的统计方法）的变异性。为解决此问题，检测方法、平台和血浆EBV DNA检测标准的标准化至关重要。此外，样本选择、终点定义和统计方法选择也需进一步优化。同时，应进行整合现有研究的综合荟萃分析。在地方性流行区之外，意大利一项回顾性研究进一步表明，非流行区NPC患者中治疗前血浆EBV DNA阴性与其显著更长的PFS相关。

除基线外，其他多个时间点的血浆EBV DNA水平也具有预后预测效能。诱导化疗后血浆EBV DNA阳性与NPC患者较差的临床结局强烈相关，而诱导期血浆EBV DNA早期清除则与生存期延长相关。在调强放疗期间，血浆EBV DNA半衰期清除时间>15天的患者3年PFS、DMFS和OS更差。此外，放疗后0-2周内血浆EBV DNA≥500 copies/mL或放疗后4周可检测到血浆EBV DNA，与更高的远处转移率及更短的PFS和OS相关。值得注意的是，放疗后8-12周可检测到血浆EBV DNA是疾病复发的更强指标。

动态评估：治疗期间多个时间点纵向监测血浆EBV DNA可为NPC患者预后提供高度信息。广州一项涉及673名NPC患者的关键临床试验表明，治疗中血浆EBV DNA动力学可分为八种不同模式，进一步归类为四种预后表型，突显了实时血浆EBV DNA监测优于传统单时间点测量的预后价值。该概念随后在大规模前瞻性EP-SEASON研究中得到验证和进一步细化，更详细地描述了血浆EBV DNA动力学，确认了先前定义的预后表型，并基于长期生存将“晚期应答者”进一步分层，从而识别出五种全病程循环肿瘤DNA变化动态（WCCD）模式。这些研究共同强调了从基于单时间点血浆EBV DNA定量的静态预后评估向动态、反应适应评估框架的范式转变，为未来更精确、个体化的预后分层铺平了道路。

多参数评估：鉴于血浆EBV DNA的预后预测价值，多项研究将其与肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分期或影像学标准结合，开发综合预后评估系统。基于诱导化疗后血浆EBV DNA和总体TNM分期的递归分区分析（RPA）模型可将NPC患者分为三个具有不同DMFS、OS和PFS的风险组。此外，放疗后血浆EBV DNA水平与TNM分期结合也产生预后分类效能。这些分类模型的风险区分效能优于单独TNM或血浆EBV DNA。除TNM分期外，香港和广州的研究均发现，将肿瘤影像学参数与血浆EBV DNA水平整合可提供强大的预后预测效能。化疗开始后十天内实现血浆EBV DNA清除且四周期化疗后双氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描最大标准化摄取值总和下降超过50%的患者，OS和PFS更好。近期，基于诱导化疗后大体肿瘤体积和淋巴结大体肿瘤体积的不同截断值以及诱导化疗后和放化疗后血浆EBV DNA水平，NPC患者可分为三个具有不同长期生存的组别。

然而，目前将血浆EBV DNA与TNM分期或影像学参数结合的预后研究多为回顾性。血浆EBV DNA检测的标准化工作流程尚未建立，最佳血浆EBV DNA截断值或检测时间也无共识。对于影像学评估，由于鼻咽部解剖结构复杂且缺乏统一的评估工作流程，原发肿瘤体积和退缩状态的评估尤其具有挑战性和主观性。仍需更标准化或人工智能引导的影像学评估方法。此外，哪些影像学参数与血浆EBV DNA定量结合具有最佳预后预测效能仍不清楚，需进一步比较研究。

血浆EBV DNA指导的适应性治疗

适应性治疗是基于某些生物标志物的变化，对标准治疗进行降级或升级，旨在实现最佳治疗结局同时维持患者生活质量并提高成本效益。从基于单时间点血浆EBV DNA水平的单阶段治疗调整，发展到基于血浆EBV DNA动态监测的实时治疗调整，血浆EBV DNA指导的适应性治疗效能已显著提高。

诱导化疗和同期放化疗（CCRT）：CCRT是局部区域晚期NPC治疗的基石，而诱导化疗的加入进一步改善了无失败生存期（FFS）和OS。然而，是否所有患者均需接受诱导化疗后同强度CCRT仍未知。为解决此问题，广州多项研究表明，与预后和疾病进展密切相关的血浆EBV DNA可作为有效的风险分层生物标志物。对于治疗前血浆EBV DNA<4000 copies/mL的患者，无论是否加入诱导化疗，5年OS相当。此外，这些患者接受减量放疗60 Gy与标准70 Gy方案相比，2年PFS相似，且治疗相关毒性更低。同时，两周期100 mg/m²同期顺铂（DDP）方案疗效非劣效于三周期方案，但3-4级黏膜炎、低钠血症和皮炎显著减少。若这些患者在第二周期DDP期间实现血浆EBV DNA不可检测（mid-DNA），则接受≤200 mg/m²累积顺铂剂量（CCD）的疗效与>200 mg/m² CCD者无差异，但晚期毒性显著减少。相反，对于治疗前血浆EBV DNA≥4000 copies/mL或mid-DNA可检测的高风险患者，>200 mg/m² CCD更合适，以实现满意生存结局。对于治疗前血浆EBV DNA≥1500 copies/mL的患者，涉及程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂新辅助治疗和CCRT的强化治疗可改善其PFS，优于CCRT单药治疗。此外，其他正在进行的临床试验正在进一步探索EBV DNA指导的诱导治疗和CCRT适应性方案。

辅助化疗：辅助化疗可显著延长放疗中期血浆EBV DNA可检测患者的5年PFS，但对血浆EBV DNA不可检测患者无效。对于随访期间血浆EBV DNA持续可检测的患者，应考虑使用辅助化疗，尤其对于治疗前血浆EBV DNA载量≥4000 copies/mL或随访期间血浆EBV DNA≥1200 copies/mL的患者。具体而言，CCRT后辅助卡培他滨（1000 mg/m²每日两次，每三周14天，共八周期）可显著延长治疗前血浆EBV DNA滴度高于20000 copies/mL患者的FFS，且不良事件可耐受。还有一项临床试验正在研究卡培他滨联合替雷利珠单抗治疗放疗后血浆EBV DNA残留患者的疗效。

动态评估：除考虑单时间点血浆EBV DNA水平外，已建立多种适应性治疗评估系统，这些系统基于血浆EBV DNA水平的动态变化实施分层干预策略。该策略提供更全面的治疗反应监测和更大的治疗调整灵活性，从而提高治疗疗效并减少治疗相关不良反应和患者经济负担。基于前述四表型模型和WCCD模式，初步构建了基于血浆EBV DNA动力学、风险适应、个体化的治疗策略，可显著改善患者生存并减少治疗相关不良反应。基于此理论，设计了II期、多中心、血浆EBV DNA指导的EP-STAR试验。在该试验中，诱导化疗第一周期后实现血浆EBV DNA持续清除的患者被归类为低风险，应继续接受标准CCRT。而对于第二或第三周期血浆EBV DNA清除，或诱导化疗后血浆EBV DNA可检测的患者，则应根据风险激活治疗调整，从加入辅助节拍卡培他滨到在CCRT期间和之后强化12周期信迪利单抗。与同期外部队列相比，该适应性治疗显著改善了局部区域晚期NPC的3年FFS，且毒性可控。此外，多项基于血浆EBV DNA动态变化确定NPC患者最佳治疗方案的随机对照试验仍在进行中。

EBV靶向治疗

超过三分之二的NPC患者确诊时已处于晚期。目前，局部区域晚期NPC的标准治疗是诱导化疗后CCRT。联合免疫治疗进一步改善患者结局。然而，仍有一部分患者未能从现有联合治疗中获益。如今，随着对EBV毒力因子的深入了解和生物制药的发展，EBV靶向的NPC治疗，包括细胞疗法和激活抗病毒免疫反应或直接靶向EBV生命周期的小分子药物，已成为治疗难治性或复发性局部区域晚期NPC极具前景的治疗策略。

细胞治疗：近年来，细胞治疗在癌症治疗中日益重要，尤其对血液系统恶性肿瘤。尽管其在实体瘤中的应用仍处于早期阶段，但一些临床试验已取得令人鼓舞的结果，预示其前景光明。对于NPC，大多数细胞治疗产品，包括嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞、T细胞受体工程T（TCR-T）细胞、EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（EBV-CTLs）和其他细胞治疗方案，均设计为靶向EBV的多种毒力蛋白，初步临床结果令人鼓舞。

CAR-T和TCR-T：CAR-T细胞疗法和TCR-T细胞疗法可直接改造CD8⁺ T细胞，以识别并清除表达EBV特异性抗原的肿瘤细胞。临床前研究表明，LMP1特异性CAR-T细胞可有效消除表达LMP1的NPC细胞，并减少小鼠模型中的肿瘤负荷。LMP1特异性TCR-T和LMP2特异性TCR-T细胞也抑制了小鼠模型中LMP1表达肿瘤的生长。EBV糖蛋白350（gp350）是介导EBV附着宿主细胞的关键表面蛋白。近期在广州进行的一项I期临床试验，使用抗gp350 CAR-T（BRG01）治疗晚期转移性NPC，显示出令人鼓舞的疗效。BRG01治疗耐受性良好，能够实现NPC患者的肿瘤降级和有效疾病控制，且血浆EBV DNA水平显著下降。多项针对已知靶点的EBV靶向CAR-T/TCR-T细胞疗法的临床试验仍在进行中。

EBV-CTLs：EBV-CTLs是未经基因改造的自体或异体过继性T细胞，来源于个体外周血。生成EBV-CTLs的经典方法涉及用EBV转化的淋巴母细胞B细胞系（LCLs）直接刺激PBMCs，LCLs表达高水平的EBV抗原，从而激活并诱导EBV特异性T细胞扩增，直至获得足够数量的EBV-CTLs用于输注。一项临床试验报告，接受传统放化疗后静脉输注自体EBV-CTLs的十名IV期NPC患者中，六名实现了疾病控制。EBV-CTLs可诱导长期LMP2特异性免疫应答，增加肿瘤浸润CD8⁺ T细胞数量，并安全地将NPC患者血浆EBV DNA降至不可检测水平。此外，EBV-CTLs产品中LMP2靶向T细胞的比例与患者OS正相关，突显了LMP2定向免疫在NPC抗肿瘤免疫应答中的重要性。接受靶向EBV核抗原和LMPs的EBV-CTLs免疫治疗的患者也显示出持久应答。一项荟萃分析进一步确认了多项EBV-CTLs试验中NPC患者OS的改善和良好的安全性。除LCLs外，用AdE1-LMPpoly（一种编码来自EBNA1、LMP1和LMP2的多个CD8⁺ T细胞表位的腺病毒疫苗）刺激PBMCs是生成EBV-CTLs的另一种有效方法，该方法通过靶向肿瘤细胞中真正表达的病毒抗原，克服了传统LCLs刺激方法的抗原偏向性，并实现EBV-CTLs更有效的扩增。该方法在香港的临床评估成功在24名NPC患者中的16名中扩增了EBV-CTLs。输注AdE1-LMPpoly刺激的EBV-CTLs可使复发难治性NPC患者病情稳定，并实现OS延长而无显著毒性，表明其临床实用性。EBV-CTLs治疗的疗效与髓源性抑制细胞（MDSCs）水平呈负相关，而化疗能够抑制MDSCs的扩增，从而促进EBV-CTLs的肿瘤消除功能。一项包含复发或转移性NPC患者的I期临床试验，在化疗后接受两剂EBV-CTLs，显示出令人鼓舞的疗效。一项II期临床试验显示，四周期吉西他滨和卡铂后六剂EBV-CTLs实现了71.4%的应答率，2年和3年OS率分别为62.9%和37.1%。除传统化疗或放疗外，一份病例报告显示，一名患者在接受EBV-CTLs输注后接受PD-1阻断，实现了完全转移消退和22个月无复发生存，表明存在潜在协同效应。

其他类型细胞治疗：除CTLs外，TILs的扩增和输注是NPC细胞治疗的另一种有前景的策略。广州一项I期临床试验中，CCRT后输注TILs显示出良好的抗肿瘤疗效，20名患者中的19名表现出客观抗肿瘤应答，且血浆EBV DNA清除。NK细胞疗法也具有抗肿瘤疗效，但关注相对较少。新加坡一项开放标签I期临床试验表明，在输注西妥昔单抗后输注体外扩增的自体NK细胞，成功实现了NK细胞扩增且无不可耐受的不良反应。在七名至少接受过两线化疗失败的IV期NPC患者中，四名观察到疾病稳定，三名疾病进展。此外，一份病例报告显示，一名常规治疗进展的晚期NPC伴颅内转移患者，输注体外扩增的异体NK细胞后，31个月后颅内转移灶缩小，肿瘤应答为部分缓解。此外，近期研究发现EBV蛋白LMP2A上调人组织因子（F3），从而损害NK细胞功能。F3抑制剂联合过继性NK细胞输注在NPC小鼠模型中显示出显著疗效。与上述细胞疗法相比，转导Ad-ΔLMP1-LMP2的自体树突状细胞（DCs）的抗肿瘤效果似乎有限。因此，未来研究应聚焦于增强其抗肿瘤效力，并开发针对较低肿瘤负荷患者的DCs疫苗。

细胞治疗的临床证据矛盾和问题：尽管EBV-CTLs/TILs在治疗NPC患者方面取得了上述成功，但仍存在矛盾结果。一项在新加坡、马来西亚、台湾、泰国和美国三十个临床中心进行的多中心、随机、III期临床试验，纳入330名血浆EBV DNA阳性的复发或转移性NPC患者，结果表明，在吉西他滨和卡铂基础上加入EBV-CTLs输注具有良好安全性，但未能改善OS。此外，广州另一项纳入167名治疗前血浆EBV DNA≥4000 copies/mL的局部区域晚期NPC患者的临床试验也表明，TILs输注联合CCRT未能改善3年PFS，疗效不优于CCRT单药治疗。这些自体细胞疗法疗效不理想的潜在原因包括：尽管耐受性良好，但总体不良事件仍高于传统化疗/CCRT组，导致患者耐受性降低和治疗完成率下降，从而损害疗效；此外，自体细胞疗法组中联合化疗周期较短可能也导致较差结局；另一个可能破坏疗效的因素是有限的瘤内浸润。因此，仍需更多前瞻性、设计良好的双臂随机对照试验，使用低毒性、高效能的自体细胞治疗产品，以阐明其疗效及与传统化疗或放疗联合的协同效应。

其他EBV靶向治疗：随着对EBV毒力因子和生命周期的深入了解，越来越多的小分子被鉴定出可直接破坏病毒生命周期的关键步骤或激活抗EBV免疫应答，从而中断EBV感染并导致EBV阳性宿主细胞清除。直接靶向EBV生命周期必需病毒蛋白或mRNA，或通过小分子诱导EBV裂解感染，是一种有前景的策略，尽管当前研究仍多处于临床前阶段。EBNA1抑制剂，包括苯甲酸类和肽类抑制剂，可破坏EBNA的DNA结合能力并干扰其同源二聚化，抑制EBV潜伏感染并抑制临床前NPC模型中EBV⁺肿瘤的生长。一种含有EBNA1结合肽和Zn²⁺螯合剂的EBNA1抑制剂（ZRL5P4）可进入EBV⁺肿瘤细胞核，破坏EBNA1寡聚化和反式激活，降低NPC细胞活力并延缓NPC异种移植瘤生长。近期，一项涉及23名转移性/复发性NPC患者的临床试验验证了EBNA1抑制剂VK-2019的安全性。尽管仅一名患者实现部分缓解，但VK-2019的生物活性明显。八名患者治疗后血浆EBV DNA水平下降。此外，肿瘤活检分析显示肿瘤细胞内EBV基因组拷贝数显著减少，以及病毒基因（如EBER）表达降低。同时，观察到宿主基因包括CXCL10和CD74下调，以及CXCL8（IL-8）上调，证实了该小分子抑制剂的靶向生物学效应。未来可能需要优化给药方案以增强其抗肿瘤效果。miR-BARTs参与EBV潜伏感染阶段、免疫逃逸和肿瘤增殖。携带抗EBV-miR-BART7-3p的金纳米颗粒（AuNPs）可沉默miR-BART7-3p表达，从而减少动物模型中肿瘤生长。此外，靶向BARF1的单克隆抗体在EBV⁺ NPC的临床前模型中也显示出治疗活性。多种小分子，如吉西他滨、丁酸钠和组蛋白去乙酰化酶抑制剂，也可通过诱导BZLF1表达重新激活EBV裂解周期。吉西他滨联合丙戊酸（GCb+VPA）可重新激活潜伏EBV进入裂解期，并上调肿瘤细胞中BGLF4和BXLF4的表达，进而将抗病毒前药更昔洛韦（GCV）转化为活性形式，杀死EBV⁺肿瘤细胞并抑制EBV复制。该联合疗法亦称溶细胞病毒激活疗法（CLVA）。一项I/II期临床试验已证实CLVA在真实世界NPC队列中的疗效和安全性。激活抗EBV免疫应答是清除EBV阳性NPC的另一种有效方式。C2@mLMP2是一种LMP2-mRNA脂质纳米颗粒，可递送至肿瘤引流淋巴结并展现转染效率。该纳米颗粒可逆转CD8⁺ T细胞耗竭，并在动物模型中与抗PD1治疗产生协同抗肿瘤效应。此外，一种编码EBNA1/LMP2融合蛋白的重组痘苗病毒MVA-EL，也可剂量依赖性地增强T细胞免疫。

讨论

NPC是一种具有显著区域地方性的人类恶性肿瘤，治疗策略已取得显著进展，显著改善了患者长期生存和生活质量。在本综述中，研究人员系统总结了通过靶向EBV解决上述问题的最新进展，旨在为未来研究提供理论基础，提出潜在方向并强调剩余问题。血浆EBV DNA作为一种微创、易获取的临床液体活检指标，强有力地预测NPC的发生和长期预后。当与TNM分期系统或影像学评估标准结合时，循环血浆EBV DNA的预测能力进一步增强，并用于指导定制化适应性治疗，优化治疗疗效同时降低毒性。然而，NPC预后预测和适应性治疗的最佳血浆EBV DNA截断值在不同研究间高度异质，部分归因于EBV DNA操作方案和检测方法的不一致性。未来研究应聚焦于统一NPC患者血浆EBV DNA检测的标准化工作流程。同时，应开展由标准化工作流程指导的多中心、大规模临床试验，以减轻潜在混杂效应并提出NPC预后评估和个性化治疗中血浆EBV DNA定量的最佳截断值。除血浆EBV DNA外，血清EBV抗体作为另一种NPC筛查生物标志物。多种血清EBV抗体联合可实现与血浆EBV DNA相当的预测效能。然而，基于血清EBV抗体和血浆EBV DNA的NPC筛查模型的头对头比较仍稀缺，且卫生经济学评价尚未正式进行。此外，基于血清EBV抗体谱的预后评估和适应性治疗系统的发展仍不充分。此外，大多数评估EBV相关生物标志物在NPC筛查或预后评估中效能的临床试验均在地方性流行区进行，非流行区关注有限。这些EBV相关生物标志物在不同种族或不同NPC风险人群中的效用比较仍未探索。总之，血浆EBV DNA是NPC筛查、预后预测和适应性治疗指导的基石，但需标准化检测框架和验证一致的截断值。血清EBV抗体提供补充效能，但其临床效用需进一步开发。尽管局部区域晚期NPC患者治疗取得显著进展，但部分患者仍无应答。EBV靶向治疗策略为这些患者提供了有前景的替代方案。然而，EBV-CTLs输注的治疗疗效在临床试验中不一致，EBV靶向CAR-T和TCR-T细胞治疗产品的开发和临床验证大多在进行中，小分子疗法的发现仍处于初步阶段。因此，需要更多临床前和临床证据支持这些策略的临床应用。值得注意的是，EBV疫苗是另一个有前景但尚不成熟的NPC预防和治疗开发领域。基于EBV蛋白的疫苗包含引发体液和细胞毒性免疫应答所必需的病毒成分，多项研究已证明其在临床前模型中阻断EBV感染和预防NPC发生的效能。相比之下，探索EBV mRNA疫苗在NPC预防中潜力的研究有限。尽管缺乏临床证据且研究阶段较早，开发更精确和有效的EBV疫苗未来具有重要临床价值。总之，EBV及其相关分子在NPC的一系列临床场景中作为有前景的靶点，从筛查、预后评估和适应性治疗，到细胞疗法和其他新型治疗策略的开发。持续研究以充分阐明EBV在NPC致癌中的作用，并将这些发现转化为临床实践，将是充分发挥其治疗潜力的关键。