《Health Science Reports》：Integrated HIV and TB Services for the Management of Coinfection in West Africa: A Scoping Review of Strategies, Outcomes, Barriers and Enablers
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背景与目的：西非地区人类免疫缺陷病毒（HIV）与结核病（TB）共感染的治疗结局备受关注，推动了对整合照护策略的研发，但相关策略实施的障碍与促进因素数据仍较为有限。本范畴性综述旨在梳理西非地区HIV与TB服务整合管理的相关策略，并识别影响实施过程的障碍与促进因素
背景与目的：西非地区人类免疫缺陷病毒（HIV）与结核病（TB）共感染的治疗结局备受关注，推动了对整合照护策略的研发，但相关策略实施的障碍与促进因素数据仍较为有限。本范畴性综述旨在梳理西非地区HIV与TB服务整合管理的相关策略，并识别影响实施过程的障碍与促进因素。
方法：研究采用Arksey与O'Malley提出的范畴性综述框架，严格遵循范畴性综述的PRISMA扩展指南。系统检索了Scopus、PubMed、MEDLINE及CINAHL四个数据库，纳入2000年1月1日至2022年3月31日期间西非地区HIV与TB共感染整合管理策略的相关研究，最终22项研究符合纳入标准。
结果：识别出7项核心服务组件：活动性共感染的抗结核治疗、异烟肼预防性治疗（IPT）、结核病感染控制（TBIC）、抗逆转录病毒治疗（ART）启动、TB检测、复方磺胺甲恶唑预防性治疗（CPT）以及患者教育与咨询。其中ART启动与TB检测显示出中至高水平实施率（检测率达75%–98%），而IPT与TBIC实施情况较差（加纳IPT中位得分为0；TBIC依从率为0%–42%）。在整合程度较高的场景中，HIV与TB共感染的整合管理治疗成功率可达77%，但死亡率仍处于高位（15%–19.5%）。实施障碍包括卫生人力短缺、疾病 stigma、资金不足、药物短缺、基础设施缺口及对药物不良相互作用的担忧。促进因素则涵盖患者教育、卫生工作者培训、物流优化及卫生信息系统强化。
结论：西非地区HIV与TB服务整合具备可行性，但因法律法规与当地环境差异，实施效果存在异质性。扩大实施规模需解决卫生系统层面的障碍，加强人员培训，并充分利用患者赋权与数据驱动的物流管理等促进因素。
1 引言
结核病（TB）仍是全球主要死亡原因之一，2017年单年死亡人数达160万。尽管2000年至2017年间防控进展显著，避免了5400万死亡，但HIV/TB共感染仍构成严峻公共卫生挑战，尤其在发展中国家，TB是HIV阳性患者（包括接受抗逆转录病毒治疗ART者）的首要死因。全球约130万人口受HIV/TB共感染影响，2017年32%的艾滋病相关死亡归因于TB，92万HIV阳性者新发TB。西非与中非地区约65%的HIV阳性者不知晓自身感染状态，进一步增加了TB易感性。联合国可持续发展目标（SDGs）目标3提出2030年终结HIV、TB与疟疾流行，辅以95-95-95目标：95%的HIV感染者知晓自身状态、95%知晓状态者接受ART、95%接受ART者实现病毒学抑制。
HIV/TB共感染显著升高发病率与死亡率，有效管理需在强化的卫生系统中提供整合的以患者为中心的照护。针对活动性共感染患者，世界卫生组织（WHO）指南推荐及时启动抗结核治疗（ATT）与ART，ART启动时机依据CD4+ T细胞计数确定：CD4+ T细胞计数<50 cells/mm3者在TB治疗启动2周内启动ART，≥50 cells/mm3者在8周内启动。方案选择需考虑与利福霉素的药物-药物相互作用（DDIs），优先选择整合酶链转移抑制剂（INSTIs，如多替拉韦）以减少相互作用。对于无活动性TB的HIV感染者（PLHIV），WHO推荐异烟肼预防性治疗（IPT）以预防TB；结核病感染控制（TBIC）对阻断医疗机构内传播至关重要，涵盖行政控制（早期识别、隔离、分诊）、环境控制（通风、紫外线杀菌照射UVGI、高效 particulate空气HEPA过滤）及个人防护装备（PPE，如N95呼吸器）。复方磺胺甲恶唑预防性治疗（CPT）可为晚期疾病（CD4+ T细胞计数<350 cells/mm3）的PLHIV提供机会性感染预防。常规TB检测与筛查是早期发现的核心，WHO推荐对所有TB患者进行HIV检测，对所有PLHIV每次就诊时采用标准化症状筛查（咳嗽≥2周、发热、盗汗、体重减轻）进行TB筛查。患者教育与咨询则支持复杂方案的依从性。尽管WHO倡导整合策略，但西非地区有效实施、情境特异性障碍及可推广促进因素的循证证据仍呈碎片化，本综述旨在梳理相关治疗结局、策略、障碍与促进因素，为政策制定者、项目管理者及研究者提供参考。
2 方法
2.1 研究设计
本研究为范畴性综述，旨在评估西非地区HIV与TB整合服务的相关文献。
2.2 检索策略
系统检索PubMed、CINAHL、Medline及Scopus四个书目数据库，纳入2000年1月1日至2022年3月31日期间发表的全文文献，同时纳入包含HIV/TB管理建议的已发表研究。检索采用组合关键词：“tuberculosis”“TB”“HIV”“coinfection”“HIV/TB co-infection”“treatment outcomes”“antiretroviral therapy”“management”“therapy”“integration”“barriers”“facilitators”，完整检索策略见补充材料表S1。使用Mendeley软件提取数据，采用系统综述与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）框架筛选文献，涵盖研究论文、摘要、社论与综述，经评估后纳入符合综述目标的研究。采用范畴性综述PRISMA扩展（PRISMA-ScR）清单（补充材料表S2）及PRISMA流程图呈现筛选过程。
2.3 纳入标准
纳入2000年1月1日至2022年3月31日期间发表、语言为英语、报告西非地区HIV与TB整合服务且符合综述总体目标的研究。排除高收入国家开展的研究、非全文文献、未描述目标人群的研究，以及结局与HIV/TB共感染管理无关的研究。
2.4 数据整理、统计与质量控制
由两名作者独立进行摘要筛选与数据提取，使用EndNote去重功能去除数据库间的重复记录，分歧通过第三名作者讨论解决，评审者间一致性为94%。采用主题分析法提取相关信息，使用Microsoft Excel 2016分析纳入文献内容，通过PRISMA-ScR呈现结果。因综述性质及研究设计异质性，未进行荟萃分析。数据以范围及叙述性总结呈现，提取的原始研究数据中的不确定性指标（95%置信区间、标准差或四分位间距）均按原始文献呈现，未进行重新计算。遵循范畴性综述方法学，未进行正式偏倚风险评估，但叙述性合成中提及纳入研究的方法学局限性。统计定义遵循已发表文献统计分析与报告（SAMPL）指南，操作定义见表1：整合管理指同一机构/项目内协调提供HIV与TB服务；治疗结局指WHO定义的TB治疗终点：治愈、完成治疗、死亡、失败、失访（仅适用于TB治疗）；策略指特定干预或方法（如IPT、TB检测、ART启动、抗结核治疗）；障碍指阻碍实施或接受的因素；促进因素指推动实施或接受的因素。
2.4.1 伦理声明
本研究为已发表文献的范畴性综述，无需伦理审批。
3 结果
3.1 HIV与TB共感染整合管理的结局
3.1.1 治疗成功率
共感染患者治疗成功率为69%–77%。一项研究显示整合后治疗成功率从整合前的50%提升至69%；另一项研究显示94.8%的HIV患者接受了TB筛查，共感染患者中治愈率为53.5%；第三项研究显示所有TB患者总体治疗成功率为88.1%，其中共感染者为77.0%，单纯TB患者为91.4%；贝宁的研究报道共感染治疗成功率为77%。作为对照，纳入研究中单纯TB患者治疗成功率为85%–91.4%，接受整合HIV照护的单纯HIV患者留存率与病毒学抑制率均有改善。
3.1.2 治疗失败率
一项研究显示整合后TB治疗失败率从14.3%降至1.4%（OR 0.09，95% CI：0.04–0.22）；农村地区患者不良TB治疗结局的发生风险是城市地区的2.74倍（95% CI：2.27–3.29）；另一项研究显示TB治疗失败率为0.9%，且HIV状态间无显著差异。
3.1.3 死亡率
死亡率范围为15%–17.5%。研究显示HIV阳性TB患者死亡率为25%，而HIV阴性者为9.8%；另一项研究显示共感染者死亡率为23.0%，单纯TB患者为8.6%；贝宁研究显示共感染者死亡率为15%，全国平均水平为7%。表2汇总了西非地区HIV/TB共感染整合管理的各治疗结局数据。
3.2 整合HIV/TB照护的服务组件
共识别出7项核心组件（表3），其中IPT与CPT为预防性干预（非活动性共感染的治疗），按WHO指南纳入分析。预防性组件包括异烟肼预防性治疗（IPT）与结核病感染控制（TBIC）；治疗性组件包括抗结核治疗与抗逆转录病毒治疗（ART）启动；诊断性组件为TB检测与筛查；支持性组件为患者教育与咨询。各组件均有多项研究支持其在整合服务中的应用。
3.3 各服务组件在HIV/TB共感染整合管理中的结局
3.3.1 活动性共感染的治疗策略
3.3.1.1 抗逆转录病毒治疗（ART）启动
共感染患者ART启动覆盖率为35%–75%。研究显示通过整合主动病例发现（ACF）项目识别的HIV阳性TB患者中，52.3%启动了ART，但农村地区存在ART启动延迟，且死亡率高于城市地区；农村地区居民不良治疗结局（含死亡）风险是城市地区的2.74倍。加纳研究显示HIV患者TB筛查率高达94.8%，但共感染者ART覆盖率不足，仅50%的HIV阳性TB患者接受了抗结核治疗；ART uptake与改善的治疗结局相关（接受ART者治疗成功率75%，未接受者61%），但死亡率仍处高位（HIV阳性TB患者25%，HIV阴性TB患者9.8%）。尼日利亚研究显示IPT与ART整合启动显著改善治疗结局，45%的PLHIV在研究期末启动了IPT，但高负荷ART机构存在系统性障碍（供应链缺口、临床医生犹豫）导致ART启动延迟。贝宁研究显示仅35%符合ART启动标准的共感染者按指南启动治疗，延迟归因于后勤挑战与CD4检测短缺；但TB治疗期间早期启动ART与死亡率降低相关（15% vs 全国7%）。加纳研究显示HIV诊所TB筛查项目准备度较高（中位依从得分62.1%），但提供者培训不足与 workload失衡阻碍了最佳ART启动与监测。药代动力学相互作用方面，加纳人群高发的CYP2B6 c.516TT基因型与依非韦伦暴露升高相关，需个体化给药以平衡毒性与疗效。
3.3.1.2 抗结核治疗
共感染患者抗结核治疗启动存在缺口：加纳研究显示仅50%的HIV阳性TB患者接受了抗结核治疗，尽管TB患者HIV筛查率高达93.1%；尼日利亚研究显示通过ACF干预，1419名TB患者获得治疗链接，但未单独报告共感染者的抗结核启动比例。治疗成功率方面，整合后总体TB治疗成功率从50%提升至69%，HIV阳性TB患者为64%，HIV阴性者为72%；另一项研究显示共感染者治疗成功率为77.0%，显著低于单纯TB患者的91.4%；贝宁研究显示共感染者总体TB治疗成功率为77%，低于全国所有TB患者的85%。治愈率方面，加纳研究显示所有TB患者治愈率为53.5%，但未单独报告共感染者数据；另一项研究显示单纯TB患者治愈率为90.3%，共感染者仅为61.3%，预后显著更差。死亡率方面，整合后HIV阳性TB患者死亡率仍为25%，与HIV阴性者的9.8%相比差异显著，且整合前后死亡率无显著下降（整合前18.8% vs 整合后17.5%）；贝宁研究显示15%的TB-HIV患者在TB治疗期间死亡（全国平均7%），死亡中位时间为TB治疗启动后34天，死者中位CD4+ T细胞计数仅为96 cells/mm3；共感染者发生不良治疗结局（死亡、失访、失败）的风险是单纯TB患者的4.5倍，完成治疗前死亡风险是后者的3倍；农村地区TB患者死亡率达46.0%，城市仅为8.9%，HIV阳性者不良结局风险升高1.4倍；5.2%的TB患者经历治疗失败，农村居住与HIV感染是关键预测因素。
3.3.2 诊断策略
3.3.2.1 TB检测与筛查
多项研究显示PLHIV的TB检测率较高：贝宁研究显示93%的TB患者接受了HIV检测，16%呈阳性；尼日利亚研究显示标准化工具（TPT临床场所准备度工具）使PLHIV的TB筛查率提升，研究期间共89847名PLHIV接受了TB筛查，但仅35%符合ART启动标准的患者及时启动了治疗，提示链接至照护存在系统性延迟；加纳研究显示HIV患者TB筛查率达94.8%，TB患者HIV筛查率为93.1%，但仅50%的HIV阳性TB患者接受了抗结核治疗，链接至照护存在缺口；主动病例发现（ACF）项目使尼日利亚细菌学确诊TB病例数提升了45.1%。
3.3.3 预防性策略（非活动性共感染治疗）
3.3.3.1 异烟肼预防性治疗（IPT）
IPT是针对无活动性TB的PLHIV的预防性干预，不推荐用于已确诊的活动性共感染患者（后者需接受含异烟肼的联合抗结核方案）。6项研究报道了IPT在共感染者中的应用，均显示IPT启动实施不佳，尽管证据支持其可降低PLHIV的TB与死亡风险。IPT完成率为40%–86%，早期停药普遍：17.2%在第一个月内停药，44.9%在第二个月，22.9%在第三个月。加纳研究显示共感染者中无IPT使用记录，这符合WHO指南（不推荐活动性TB患者使用IPT），不应解读为指南依从性差，而是恰当的临床实践。尼日利亚研究显示45%的ART接受者启动了IPT，但HIV诊所IPT依从率为0%，主要归因于国家政策支持不足与卫生工作者培训缺乏；药师主导的IPT启动与更高的完成率相关（aOR：23.7；95% CI：16.5–33.9），而IPT期间频繁TB筛查反而降低依从性（aOR：0.58；95% CI：0.43–0.78）；尼日利亚PLHIV调查显示，仅11%知晓异烟肼，25%了解 eligibility标准，42%知晓治疗时长，知识水平较低。
3.3.3.2 结核病感染控制（TBIC）
尼日利亚恩苏卡州9所提供ART的机构评估显示，仅44%的机构符合WHO全部5项TBIC最低标准，农村机构依从率（50%）高于城市（33%）；行政控制（咳嗽筛查、快速分诊）实施最一致（100%依从），但PPE普遍短缺，仅11%的机构提供呼吸器与员工培训。另一项尼日利亚研究显示仅8.3%的卫生机构有书面TBIC政策，16.7%设立了感染控制委员会；候诊区与诊室通风不佳，25%的机构存在拥挤，增加TB传播风险。加纳研究显示HIV诊所TB筛查指南依从度中等（中位得分62.1%），筛查工具与感染控制物资的可及性存在显著异质性。
3.3.3.3 复方磺胺甲恶唑预防性治疗（CPT）
CPT用于预防机会性感染（耶氏肺孢子菌肺炎、弓形虫病、细菌感染），推荐所有CD4+ T细胞计数<350 cells/mm3的PLHIV使用，无论TB状态。研究显示CPT应用存在显著缺口：尼日利亚研究显示仅60%的HIV/TB共感染者接受了CPT；加纳研究显示共感染者CPT覆盖率不一致，部分机构未记录CPT给药情况，凸显监测与实施挑战。贝宁研究显示CPT覆盖率高达95%，与改善的治疗结局相关，尤其降低了机会性感染与死亡率；尼日利亚大规模实施研究显示CPT是PLHIV综合照护的一部分，与其他干预联合降低了发病率与死亡率。但实施仍存挑战：加纳研究显示CPT总体依从尚可，但与TB筛查及治疗指南的整合存在缺口，资源有限机构因高工作量与资源限制难以持续提供CPT；尼日利亚研究指出卫生工作者培训不足与供应链管理不善是CPT提供的主要系统性障碍。
3.3.4 支持性策略
3.3.4.1 患者教育与咨询
患者教育与咨询是整合管理的核心组件，与改善的依从性相关。研究显示患者知识缺口显著：仅11%的患者知晓异烟肼，25%了解IPT eligibility标准，导致IPT uptake（17.5%）与依从性不佳。结构化咨询与教育可显著提升依从性：药师主导的IPT启动与更高完成率相关；接受咨询的患者IPT自我报告依从性高达91.4%，显示持续教育可有效提升治疗依从性。尼日利亚研究显示社区教育研讨会与患者管理策略显著改善了PLHIV的IPT uptake与ART续方整合；加纳研究显示高依从得分的机构通常提供患者教育材料与标准化咨询流程，但TB筛查问卷与指南的可及性缺口阻碍了持续教育。布基纳法索研究显示去中心化的HIV/TB服务结合社区参与与志愿者介入，提升了患者知识与满意度，农村地区患者通过本地化教育减少了诊断与治疗延迟。
3.4 解释实施异质性的因素
3.4.1 西非HIV/TB共感染整合管理的障碍
3.4.1.1 社会经济与个体因素
最常见障碍包括 stigma（n=2）、贫困/低收入（n=2）、教育水平（n=2）、性别（n=3）与婚姻状况（n=1）。加纳研究显示 stigma（流言与言语侮辱）与隐私问题阻碍服务整合；HIV/TB共感染的 stigma导致患者回避及时诊疗，对社会孤立与歧视的恐惧是反复出现的障碍。尼日利亚研究显示农村居住是不良TB治疗结局的独立风险因素，归因于交通不便与道路不通；低收入迫使家庭在稀缺资源分配中权衡，成为成功管理的障碍。教育水平低导致女性治疗结局差；单身受访者对IPT的理解是已婚者的2倍（AOR=2.11，95% CI：1.10–4.06）；男性与女性整合治疗成功率分别为70.2%与29.8%，归因于女性对直接面视下短程化疗（DOTS）服务的利用不足。患者对IPT及其获益的知识有限：仅11%知晓异烟肼名称，42%不知晓治疗时长；对共感染及管理的认知不足导致就医行为与治疗依从性差。
3.4.1.2 卫生系统因素
主要子主题包括人力资源（n=4）、卫生人员培训（n=3）、整合服务的医疗物资与基础设施资金（n=5）、激励（n=1）、卫生服务交付（n=3）、领导与治理（n=1）及卫生信息系统障碍（n=3）。卫生人力短缺增加 workload，是服务整合的挑战；加纳两项研究显示整合会因人员有限而增加一线 workload；项目依从度高的机构HIV医护工作者与感染者比例更低，每月就诊人数更少。卫生人员TB感染控制实践培训与再培训不足导致不良结局；培训TB人员开展快速HIV检测可减少转诊延迟，改善结局。尼日利亚研究显示防护装备等医疗物资短缺；TB筛查指南与问卷的可及性与依从水平显著相关，有指南（76.2%）与问卷（80.0%）的HIV诊所依从度更高。加纳研究显示HIV单元与结核/胸科诊所的物理距离是整合管理的障碍；资金问题是服务整合的挑战，贝宁研究显示全球基金拨款延迟导致快速HIV检测试剂盒采购困难，全球基金是TB与HIV治疗、诊断及运营成本的主要资金来源；取消作为HIV/TB患者激励的食品包也是障碍之一。卫生信息系统方面，加纳研究显示数据管理是障碍，低效的记录保存加剧诊断与治疗延迟，农村地区尤为突出；另一项加纳研究显示数据共享协调不足，手动数据收集与记录保存是医院HIV/TB协作活动的挑战。
3.4.1.3 临床障碍
主要挑战为抗逆转录病毒药物与抗结核药物的DDIs及不良反应（n=4），以及对不良反应的恐惧（n=1）。利福平与抗逆转录病毒药物的相互作用导致不良事件，加纳研究显示31名共感染者中8人（25.8%）发生严重不良事件；加纳试验证实多种抗逆转录病毒药物与利福霉素存在相互作用；加纳研究显示在抗结核治疗启动1个月内启动依非韦伦为基础的高效抗逆转录病毒治疗（HAART）似乎不影响HIV治疗效果；CYP2B6 c.516TT基因型与接受利福平治疗的共感染者不良结局强相关。贝宁研究还显示临床医生对ART启动期间不良反应及不良结局的恐惧也是障碍。表4汇总了西非HIV/TB共感染整合管理的主要障碍。
3.4.2 西非HIV/TB共感染整合管理的促进因素
3.4.2.1 社会经济与个体因素
社会经济支持如TB强化期治疗期间的食品包（缓解药物副作用）与交通补助，与更好的治疗依从性相关；TB/HIV检测与治疗捆绑激励（如多种维生素、驱虫药、交通补助）促进整合管理；女性通过TB服务获得HIV服务的可及性更高，比男性更愿意接受检测与治疗。
3.4.2.2 卫生系统因素
常规数据的本地监测与绩效评估是整合管理的关键；卫生工作者教育与 sensitization（通过直接导师制传授IPT优势、ART依从与咨询）是人员培训的促进因素；培训与分发IPT评估监测表支持卫生信息系统建设。更高的薪酬与激励可提升医护工作者（尤其从事HIV/TB等传染性疾病工作者）的积极性；去中心化卫生服务交付策略提升TB诊断率与HIV检出率；药师主导的IPT启动显著改善完成率；同步化的HIV/TB服务交付减少重复，提升效率；高负担地区采用主动病例发现（ACF）策略使TB检出率提升45.1%，改善链接至照护。
3.4.2.3 临床促进因素
定期审核PLHIV临床数据以确定IPT eligibility是整合治疗的促进因素；实施不良事件与IPT eligibility核查表改善治疗结局；共感染者早期ART启动提升TB治疗成功率；HIV诊所常规TB筛查及反向筛查增强早期发现；快速诊断工具与整合治疗协议简化照护，尽管PPE短缺与TB感染控制培训不足仍是障碍。贝宁研究显示同址HIV/TB服务改善ART启动与TB治疗成功率，尽管共感染者ART启动延迟仍存；加纳药理基因组学研究显示CYP2B6基因变异影响依非韦伦代谢，提示共感染者需个体化给药；标准化监测工具与快速ART启动协议降低死亡率，提升病毒学抑制率。表5汇总了西非HIV/TB共感染整合管理的主要促进因素。
4 讨论
本综述旨在识别西非HIV/TB整合管理策略，并分析影响治疗结局的障碍与促进因素。结果显示各策略实施率普遍较低且地区异质性显著，政策与实践间存在巨大缺口。
4.1 关键策略的实施率
IPT与TBIC在西非实施率持续偏低，尽管循证证据支持其预防TB的有效性；相反，ART启动与TB检测 uptake相对较高；CPT与患者教育举措显示出可测量的改善，但CPT受药物短缺与人力缺口影响出现中断；患者教育是跨领域的促进因素，可提升各策略的依从性。中低收入国家IPT uptake低反映对耐药与依从性的担忧；TB筛查虽被广泛采纳，但持续随访与链接至照护仍不稳定。
4.2 促进因素与障碍
有效促进因素包括去中心化服务模式、药师主导的干预、同步化HIV/TB协议及主动病例发现；障碍则集中于卫生系统层面的人力短缺、资金不足、基础设施缺口及临床层面的药物DDIs担忧。研究强调，扩大整合服务规模需针对性解决这些障碍，同时强化已验证的促进因素，如患者赋权、数据驱动的物流管理及卫生工作者能力建设。
