综述：低FODMAP饮食用于脑-肠互动障碍儿科患者：一项系统评价和荟萃分析

《JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION》：Low-FODMAP diet for pediatric patients with disorders of gut-brain interaction: A systematic review and meta-analysis

　　

目 的：低FODMAP（fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols）饮食在儿科脑-肠互动障碍（disorders of gut–brain interaction, DGBIs），特别是肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）和功能性腹痛（functional abdominal pain, FAP）中的作用尚不明确。本综述综合了其在患有IBS或FAP的儿童和青少年中疗效的证据。
方 法：研究人员遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，检索了PubMed、Embase、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）和Web of Science数据库，检索时间截至2025年5月。纳入评估低FODMAP饮食的随机对照研究和观察性研究。主要结局指标为腹痛强度（abdominal pain intensity），采用连续变量和二分类变量两种方式进行评估。次要结局指标包括腹痛频率（abdominal pain frequency）（同样采用连续和二分类变量评估）、排便频率（stool frequency）和患者满意度（patient satisfaction）。采用随机效应单臂荟萃分析（random-effects single-arm meta-analyses），并按诊断（IBS vs. FAP）进行亚组分析。
结 果：共纳入10项研究（N=612）：其中8项评估IBS，6项评估FAP。该饮食显著降低了腹痛强度（标准化均数差SMD –1.37；95%置信区间CI –2.18至–0.57），在IBS中效果更大。腹痛频率在IBS中改善（SMD –1.23；95% CI –2.01至–0.45），但在FAP中未改善。排便频率无显著效果（SMD –0.26；95% CI –0.97至0.45）。总体满意度在IBS中较高（83%），在FAP中较低（43%）。异质性较大，偏倚风险常见，尤其在观察性研究中。
结 论：低FODMAP饮食可能改善儿科IBS患者的腹痛和满意度，而对FAP的益处尚不明确。高异质性和方法学局限性凸显了需要进一步开展对照试验以确认疗效、评估长期安全性并指导临床推荐。

INTRODUCTION
脑-肠互动障碍（disorders of gut–brain interaction, DGBIs），既往称为功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGIDs），是以无结构性或生化异常解释的症状为特征的慢性胃肠疾病。其中，肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）和功能性腹痛（functional abdominal pain, FAP）在儿科人群中最常见，影响全球多达20%的儿童。这些疾病以反复腹痛和（在IBS中）排便习惯改变为特征，可显著损害生活质量、学校出勤率和心理健康。
管理策略常包括安抚、饮食建议、心理治疗，部分情况下使用药物治疗。然而，由于DGBIs的多因素病理生理学——包括内脏高敏感性、运动障碍和肠道微生物群失调——治疗反应异质性大，许多儿童在常规治疗后仍持续存在症状。
饮食调整，特别是低FODMAP（fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols）饮食，已成为一种有前景的干预措施。通过限制经结肠发酵的难吸收短链碳水化合物，该方法可减少肠腔扩张、气体产生和症状负担。虽然低FODMAP饮食在成人IBS中的疗效已得到充分支持，但儿科研究结果不一，且引发了关于依从性和营养充足性的担忧。
尽管既往综述已评估了儿科DGBIs中的饮食干预，但均未全面综合单臂试验的结果，而这些试验构成了文献的相当一部分。为弥补这一空白，研究人员进行了一项系统评价和单臂荟萃分析，以评估低FODMAP饮食在患有IBS和FAP的儿童和青少年中的疗效，为临床实践提供更新证据。

METHODS
按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，检索了PubMed、Embase、CENTRAL和Web of Science数据库，从建库至2025年5月。方案已在PROSPERO注册（CRD420251072984）。检索结合了控制词汇和自由文本词，包括“低FODMAP饮食”、“肠易激综合征”、“功能性腹痛”和“儿童/青少年”。还手工检索了合格研究的参考文献列表、系统评价和既往荟萃分析。
两名评审员（A.M.和K.S.）独立筛选标题和摘要，分歧由第三方（P.S.）解决。合格研究包括诊断为IBS或FAP（罗马III或IV标准）并以低FODMAP饮食为主要干预措施的儿童或青少年（<19岁）。纳入随机对照试验和观察性研究。排除病例报告、综述、仅摘要以及无可提取结局数据的研究。
使用标准化表格进行数据提取。偏倚风险采用Cochrane RoB 2工具（用于随机对照试验）和ROBINS-I工具（用于观察性研究）进行评估。证据质量采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法进行分级。
连续变量结局以标准化均数差（standardized mean difference, SMD）及95%置信区间（confidence interval, CI）合并，二分类变量结局以合并比例合并。分析采用随机效应模型，异质性使用I²统计量评估。所有分析均使用R软件（R版本4.4.1；meta 7.0；metafor 4.6）进行。
作者承认使用ChatGPT Pro（OpenAI）协助拼写校正和建议特定句子结构。所有AI辅助文本均经过作者严格审查、修改和验证，以保留智力贡献和作者身份。未使用AI工具进行数据收集、分析或图表生成。

RESULTS
Study selection and characteristics of included studies
在数据库检索确定的371条记录中，经去除重复并筛选标题和摘要后，对26篇全文文章进行了资格评估。10项研究符合纳入标准，共包含612名接受低FODMAP饮食治疗的儿科患者。全文阶段排除的主要原因为缺乏相关干预（n=8）、缺乏感兴趣的结局数据（n=3）以及其他方法学原因（n=6）。纳入研究在设计、人群特征、诊断标准（罗马III或IV）、干预方案和结局评估方面存在差异，反映了现有文献的临床和方法学异质性。样本量普遍较小，同时包含随机和观察性设计。所有研究均评估了低FODMAP饮食对儿科DGBIs患者（主要为IBS和FAP）的影响。研究特征总结包括设计、人群、诊断标准、干预细节、结局和随访时长。

Abdominal pain intensity (primary outcome)
9项研究纳入腹痛强度的荟萃分析，涵盖接受低FODMAP饮食治疗的儿科DGBIs患者。合并分析显示，干预后腹痛显著降低（SMD –1.37；95% CI –2.18至–0.57），但观察到显著异质性（I²=93%）。亚组分析显示，效果大小因诊断而异：IBS儿童中效应最大（SMD –2.17；95% CI –3.55至–0.80），混合人群次之（SMD –0.83；95% CI –1.46至–0.20），FAP儿童改善较小但仍具统计学意义（SMD –0.36；95% CI –0.65至–0.07），且无异质性（I²=0%）。亚组间差异有统计学意义（p=0.02），提示治疗反应可能因DGBI亚型而异。敏感性分析（逐一排除单个研究）未显著改变结果，支持总体结果的稳健性。

Abdominal pain frequency
6项研究纳入腹痛频率的荟萃分析，评估低FODMAP饮食在IBS、FAP或混合诊断儿科患者中的效果。合并分析显示疼痛频率显著降低（SMD –1.25；95% CI –2.44至–0.07），但异质性较大（I²=92%）。亚组分析中，IBS儿童观察到显著降低（SMD –1.23；95% CI –2.01至–0.45），而FAP的估计值极不精确且无统计学意义（SMD –3.20；95% CI –9.22至2.83），反映宽置信区间和显著异质性（I²=96%）。混合人群无显著效应（SMD –0.24；95% CI –0.69至0.20）。亚组差异检验未达统计学意义（p=0.07），提示诊断组间差异应谨慎解读。因纳入研究数量有限，未进行敏感性分析。

Stool frequency
3项研究纳入排便频率的荟萃分析，评估低FODMAP饮食在儿科DGBIs患者中的效果。合并分析显示对排便频率无显著影响（SMD –0.26；95% CI –0.97至0.45），且研究间异质性较大（I²=83%）。鉴于纳入研究数量少且结果变异大，这些发现应谨慎解读。因数据集有限，未进行敏感性分析。

Overall satisfaction
2项研究报告了低FODMAP饮食的总体满意度。合并满意患者比例为75%（95% CI 18%–98%），异质性中等（I²=64%）。亚组分析中，IBS儿童的满意度（83%；95% CI 20%–99%；I²=0%）高于FAP儿童（43%；95% CI 10%–82%）。亚组间差异有统计学意义（p=0.02）。然而，这些发现基于极少研究，置信区间宽，且仅一项研究提供了FAP数据，应谨慎解读。因研究数量少，未进行敏感性分析。

A ≥50% reduction in abdominal pain intensity
2项研究报告了腹痛强度降低≥50%的情况，合并应答率为51%（95% CI 9%–92%），异质性较大（I²=78%）。亚组分析显示，IBS儿童的应答率（63%；95% CI 20%–92%；I²=0%）高于FAP儿童（28%；95% CI 14%–47%），组间差异有统计学意义（p<0.01）。

A ≥30% reduction in abdominal pain frequency
3项研究评估了腹痛频率降低≥30%，合并应答率为50%（95% CI 22%–78%），异质性中等（I²=66%）。IBS中观察到更高应答率（61%；95% CI 43%–76%；I²=0%），而FAP为28%（95% CI 14%–47%），亚组差异显著（p<0.01）。

Risk of bias and grade assessment
偏倚风险评估总结显示，纳入研究的方法学质量有限。随机试验中，大多数领域评为低风险或存在一定担忧，但一项研究因缺失结局数据被判定为高偏倚风险。非随机研究（采用ROBINS-I工具评估）一致显示较高偏倚风险，尤其与混杂和参与者选择相关，所有研究均被分类为总体高偏倚风险。GRADE评估显示，大多数结局（包括腹痛、疼痛频率和排便频率）的证据质量极低，主要因严重的偏倚风险、显著异质性和宽置信区间导致的不精确性。对于分类结局，证据质量从低（尤其IBS相关结局如满意度和疼痛应答）至极低（尤其FAP结局），部分估计基于单一研究。

DISCUSSION
本系统评价和荟萃分析纳入10项研究，评估低FODMAP饮食对儿科DGBIs（特别是IBS和FAP）患者症状的影响。评估的结局包括腹痛强度（连续变量和以≥50%降低为二分类变量）、腹痛频率（连续变量和以≥30%降低）、排便频率和总体满意度。该饮食与IBS亚组中疼痛强度和满意度的显著改善相关，而FAP的效果较小且不一致。排便频率未见显著效果。亚组分析一致提示IBS比FAP获益更大，表明根据临床诊断可能存在不同的治疗反应。
迄今为止，很少有系统评价评估低FODMAP饮食在儿科DGBIs中的效果，且均未按IBS和FAP分层结果，也未纳入单臂研究。最新综述（发表于The Lancet Child & Adolescent Health）进行了网络荟萃分析，仅纳入三项儿童随机对照试验，限制了结论的强度。相比之下，本荟萃分析纳入10项研究，其中8项评估IBS儿童，6项评估FAP儿童，并检查了总体满意度和排便频率等额外结局，提供了更广泛但方法学上有限的证据综合。
腹痛强度是本荟萃分析的主要结局，各研究一致采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale, VAS）测量（0=无痛，10=最严重疼痛）。该结局作为连续变量和分类变量（基于疼痛从基线降低≥50%）进行分析。合并分析显示，低FODMAP饮食后儿童腹痛强度显著降低（SMD: –1.37; 95% CI: –2.18至–0.57）。这一改善可能与饮食限制可发酵碳水化合物摄入，从而减少肠道发酵、肠腔扩张和气体产生有关——这些机制通常与儿科IBS患者内脏高敏感性和疼痛的发病机制相关。这些发现进一步得到Rome V讨论中概念更新的支持，强调脑-肠轴失调和内脏高敏感性在儿科DGBIs症状产生中的核心作用，加强了观察到的临床获益的机制合理性。
然而，研究间异质性较大，尤其在IBS和混合队列的连续分析中。这种变异可能源于多因素，包括随访时长差异（从Chumpitazi研究的2天到Dogan研究的8周），以及偏倚风险评估中识别的重要方法学限制。多项研究显示出总体高偏倚风险，主要由非随机设计中的混杂和参与者选择以及随机试验中的缺失结局数据驱动。这些限制可能影响观察到的效应大小和方向，导致研究间变异。敏感性分析未识别出单个研究为异质性的主要来源，表明观察到的变异反映了研究间的潜在差异而非单个异常值的影响。
次要结局腹痛频率（连续变量和以≥30%降低为分类变量）结果显示，IBS儿童疼痛频率显著降低（SMD: –1.23; 95% CI: –2.01至–0.45），而FAP的效果极不精确且无统计学意义（SMD: –3.20; 95% CI: –9.22至2.83），尤其在连续分析中。重要的是，这一亚组特异性分析与最新网络荟萃分析不同，后者将儿科IBS和FAP患者合并分析并报告该饮食对腹痛频率无显著影响。通过分别分析诊断亚组，本研究提供了对治疗反应潜在差异的额外见解，但应在有限且异质性的证据基础背景下解读。
其他结局如总体满意度和排便频率也在本荟萃分析中评估。总体满意度显示出积极效果，尤其在IBS儿童中；然而，评估该结局的研究数量少限制了结论的稳健性。对于排便频率，合并分析未显示统计学显著效果（SMD: –0.26; 95% CI: –0.97至0.45; p=0.47），且无法按IBS和FAP进行亚组分层，限制了对这些结果的解释。此外，尽管这些结果存在高异质性，但由于纳入研究数量有限，无法进行敏感性分析。这些结果表明，虽然总体满意度可能是一个相关的患者中心结局，但关于排便频率的证据仍不确定。
尽管本荟萃分析具有优势，包括能够聚合无对照组研究的数据，从而增加了患者数量，但必须承认单臂方法本身限制了结果的可靠性。与有对照组的传统随机对照试验不同，单臂荟萃分析仅依赖干预组内的比较，可能引入显著偏倚并高估干预效果。
研究间观察到的高异质性，特别是随访时长的大幅差异，进一步使解释复杂化，因为不同干预时长可能产生不同结果。此外，纳入研究存在高偏倚风险，尤其是通过ROBINS-I工具评估的观察性设计，混杂成为主要担忧。
另一个局限性与样本量相对较小以及某些结局可用研究数量有限有关。例如，在总体满意度、≥50%腹痛降低和≥30%腹痛频率降低等关键终点中，仅有一项研究评估了FAP患者，突显了该亚组证据不足。此外，有限的研究数量阻碍了有意义的敏感性分析，限制了结果稳定性的评估。
重要的是，GRADE评估进一步降低了证据质量，大多数结局因偏倚风险、不一致性和不精确性而被评为极低。综合来看，这些局限强调应谨慎解读结果，并强调需要设计良好的对照试验，以更好地定义低FODMAP饮食在IBS和FAP儿科患者中的疗效和安全性。

CONCLUSION
低FODMAP饮食似乎与脑-肠互动障碍（特别是IBS）儿童胃肠道症状的改善相关。在IBS患者中观察到腹痛强度、疼痛频率和总体满意度的显著改善，而FAP的效果不一致，且排便频率未改善。这些发现支持饮食干预的基于诊断的方法，IBS的证据强于FAP。然而，高异质性、短随访和偏倚风险（尤其在观察性研究中）限制了对结果的信心。需要更大规模、对照良好的儿科试验来确认疗效、评估营养安全性，并确定低FODMAP饮食在儿科脑-肠互动障碍长期管理中的作用。