东埃塞俄比亚神经管缺陷的患病率：一项基于人群的监测

《PLOS Global Public Health》：The prevalence of neural tube defects in eastern Ethiopia: A population-based surveillance

　　

神经管缺陷（NTDs）是与死产、发病率、残疾和过早死亡相关的先天性异常。在许多环境中，缺乏人群水平的数据阻碍了有效预防和干预策略的规划。本研究旨在通过一项基于人群的监测，确定东埃塞俄比亚NTDs的患病率，该监测于2023年6月1日至2024年5月31日在东埃塞俄比亚Hararghe健康与人口监测系统（HDSS）站点进行。所有自然妊娠丢失、儿童和成人均符合纳入条件。一位儿科医生确认了NTD的诊断和分类。使用HDSS和妊娠监测分母计算了出生患病率以及总体人群中的患病率，并按性别、年龄、居住地和NTD类型进行分层。总体而言，共纳入126例NTD病例，得出出生患病率为每10,000例出生中98.7例（95% CI: 79.8-120.6）。人群中的NTD患病率为每10,000人口中1.8例（95% CI: 1.4-2.3）。患病率因地点而异，在Kersa最高（出生患病率：每10,000例出生中140.6例（95% CI: 106.4-181.3）；人群患病率：每10,000人口中2.2例（95% CI: 1.5-3.0）），在农村地区也较高（出生患病率：每10,000例出生中128.7例（95% CI: 103.9-157.6）；人群患病率：每10,000人口中1.9例（95% CI: 1.4-2.5））。脊柱裂占病例的51.6%（出生患病率：每10,000例出生中49.3例（95% CI: 36.3-65.6）；人群患病率：每10,000人口中1.5例（95% CI: 1.1-1.9））。在纳入的126例中，78例（62%）在研究期间死亡（68例宫内死亡和10例儿童死亡）。高死产率和受影响活产儿的低存活率导致研究区域人群NTD患病率较低，与高出生患病率形成对比，尤其是在农村地区。需要采取包括饮食多样化、孕前咨询、早期筛查和随访、补充叶酸以及强制性叶酸强化在内的综合预防策略，以减轻NTD的负担、残疾和死亡率。

**论文解读：东埃塞俄比亚神经管缺陷的患病率与生存分析——一项基于人群的监测研究**

**研究背景与目的**

神经管缺陷（NTDs）是一组严重的先天性中枢神经系统畸形，源于胚胎神经管在受孕后20-28天内不完全闭合。常见的NTD类型包括无脑畸形和脊柱裂，而在高负担地区，颅脊柱裂、脑膨出和颈髓畸形也较为普遍。NTD与妊娠期叶酸水平不足以及其他影响叶酸代谢的因素（如遗传或环境因素、肥胖、糖尿病和吸烟）相关。全球NTD患病率差异很大，在缺乏强制性食品强化计划的地区更高。2015年基于人群的数据估计，全球约有260,100例出生受NTD影响，总体出生患病率为每10,000活产中18.6例，撒哈拉以南非洲地区为每10,000活产中14.2例。在非洲各地区中，东非报告的NTD患病率最高，为每10,000例出生中111.1例。然而，在缺乏健全出生缺陷监测系统的国家（如埃塞俄比亚），可靠的人群水平NTD患病率数据稀缺。埃塞俄比亚的一项基于医院数据的系统综述和荟萃分析估计汇总出生患病率为每10,000例出生中63.3例，其中北部提格雷地区最高，为每10,000例出生中131例。这些基于医院的研究可能高估了活产儿中的NTD患病率，因为医院更可能吸引像NTD这样的复杂病例，但同时也可能低估实际负担，因为这些研究通常排除死产和流产，而这些可能占NTD病例的50%。尽管关于NTD归因死亡原因的文献稀少，但正在撒哈拉以南非洲和南亚多个国家进行的儿童健康与死亡率预防监测（CHAMPS）项目发现，NTD的调整后死亡率为每10,000例活产中104.0例。未经治疗的NTD通常在宫内或生命早期致命，而手术修复虽能改善生存，但大多数幸存者仍存在持续的运功、感觉和神经功能缺损。了解NTD的负担将指导投资和卫生政策，以预防并改善受影响个体的护理。本研究旨在确定东埃塞俄比亚三个健康与人口监测系统（HDSS）站点的NTD出生患病率和人群患病率。

**主要关键技术方法**

研究人员采用基于人群的监测方法，在东埃塞俄比亚的Hararghe HDSS的三个站点（Harar城市区域、Haramaya和Kersa农村区域）进行，时间从2023年6月1日至2024年5月31日。研究对象包括所有胎儿、儿童和成人，无年龄限制，涵盖活产、死产和流产。病例识别通过整合的监测系统实现：HDSS数据收集员在例行家访中识别；CHAMPS妊娠监测招募孕妇并随访至产后42天，通过超声和临床评估识别宫内病例；CHAMPS死亡率监测通过尸检、临床记录和口头尸检识别死产和儿童死亡病例；医院临床监测在新生儿和儿科病房进行每日巡查。所有疑似病例由儿科医生根据CDC/WHO监测手册确认并分类NTD。分母来源：出生患病率使用同期妊娠监测记录的所有出生（活产和死产）总数；人群患病率使用HDSS例行轮次收集的总人口数。统计分析采用STATA 18，计算患病率及95%置信区间，并进行Pearson卡方检验和Kaplan-Meier生存分析，以及多变量Cox比例风险回归调整混杂因素。

**研究结果**

**社会人口学与临床特征**
在纳入的126例NTD病例中，男性占55.6%（70例），农村居民占94.4%（119例），Kersa HDSS站点占57.9%（73例）。活产儿占44.4%（56例），其中46.4%为新生儿。最常见NTD类型为脊柱裂，占51.6%（65例），其次为颅脊柱裂（25.4%，32例）和无脑畸形（12.7%，16例）。

**NTD患病率**
总体出生患病率为每10,000例出生中98.7例（95% CI: 79.8-120.6），存在显著地域差异：城市地区为每10,000例出生中7.9例（95% CI: 0.9-28.5），农村地区为每10,000例出生中128.7例（95% CI: 103.9-157.6）。在266例死产中，57例（21.4%）与NTD相关，出生患病率为每10,000例出生中59.8例（95% CI: 45.4-77.5）。男性出生患病率为每10,000例男性出生中102.7例（95% CI: 76.7-134.4）。此外，141例记录流产中11例（7.8%）为确诊NTD，患病率为每10,000次妊娠中11.38例（95% CI: 5.7-20.4）。人群NTD患病率为每10,000人口中1.8例（95% CI: 1.4-2.3），农村地区为每10,000人口中1.9例（95% CI: 1.4-2.5），Kersa站点最高（每10,000人口中2.2例，95% CI: 1.5-3.0）。脊柱裂是最常见的NTD类型，人群患病率为每10,000人口中1.5例（95% CI: 1.1-1.9）。

**NTD病例的生存状态**
研究期间共记录9,665例妊娠结局。Kaplan-Meier生存分析显示，NTD妊娠组的生存概率显著低于非NTD组（Log Rank p<0.01），生存曲线在妊娠30周后急剧下降，至40周左右降至约25%。经Cox比例风险回归调整性别和HDSS站点后，NTD组死亡风险比（HR）为0.017（95% CI: 0.01-0.02）；性别（女性）和站点（Harar为参照，Haramaya和Kersa的HR分别为0.24和0.13）均为显著的独立预测因子。在126例NTD病例中，78例（61.9%）在研究期内死亡，包括68例宫内死亡和10例儿童死亡（7例新生儿死亡和3例产后死亡）。NTD宫内死亡中位孕周为32周（IQR: 28-36周）。在活产儿中，NTD组产后42天生存概率约为0.83，显著低于非NTD组（接近1.00），多数死亡发生在产后前20天（Log Rank p<0.001）。调整后，NTD组活产死亡HR为0.014（95% CI: 0.005-0.043），性别和站点均为显著的独立预测因子。

**讨论与结论**

研究揭示了东埃塞俄比亚NTD的沉重负担，出生患病率（每10,000例出生中98.7例）显著高于全球估计值（每10,000活产中18.6例），且农村地区尤为严重，影响1.3%的出生。高出生患病率可能与社会经济地位、营养状况（尤其是叶酸缺乏）、有限的早期产前保健和超声筛查、以及低终止妊娠接受率有关。与先前部分埃塞俄比亚医院研究相比，本研究基于人群的设计可能提供了更准确的人群水平估计。脊柱裂为最常见类型，而颅脊柱裂占比较高，反映了对流产和死产的纳入。人群NTD患病率（每10,000人口中1.8例）远低于出生患病率，表明受影响儿童早期死亡率高，无成年病例被识别，反映神经外科护理可及性有限。所有生存分析表明，NTD显著降低胎儿足月可能性，宫内死亡风险高，活产儿产后20天内死亡风险突出。研究优势包括社区为基础、利用三个前瞻性监测系统（CHAMPS）、儿科医生确认诊断以及提供叶酸强化计划实施前的基线数据。局限性包括早期流产识别困难导致的低估、产后42天随访限制导致的右删失、以及站点数量少限制多水平模型分析。结论强调，东埃塞俄比亚NTD负担高且农村差异显著，呼吁实施强制性叶酸食品强化、加强孕前保健和早期产前护理、在高负担地区进行针对性社区外展，并投资于跨部门合作以减少NTD相关死亡和残疾。未来研究应优先评估育龄妇女叶酸状态并识别特定环境驱动因素，同时通过纵向研究探索对受影响儿童及其家庭的社会心理和经济影响。