赞比亚产前保健利用与低出生体重：来自赞比亚人口与健康调查的证据

《PLOS Global Public Health》：Antenatal care utilization and low birth weight in Zambia: Evidence from the Zambia Demographic and Health Survey

　　

低出生体重（LBW）对撒哈拉以南非洲的儿童生存与发展构成严重威胁。尽管产前保健（ANC）是提供孕产妇和胎儿健康干预措施的标准临床途径，但在赞比亚，增加ANC访视次数在多大程度上能降低LBW的发生风险尚未完全明确。本研究利用全国代表性数据评估了ANC访视频率与LBW之间的关联。研究采用赞比亚人口与健康调查（ZDHS）数据进行了横断面分析。使用2001–2024年各轮调查的合并数据描绘LBW（<2,500 g）的时空趋势，而2024年数据集用于主要回归分析。研究样本包括年龄在15–49岁、最近一次为单胎活产且有记录出生体重的女性。产前保健访视次数被分为0–3次、4–7次和≥8次三类。空间和时间变异使用R软件进行可视化，调查加权比例、logistic回归模型和预测概率在Stata 17版本中估计。共有4,178名女性纳入分析，LBW的总体加权患病率为9.0%。患病率在参加0–3次访视的女性中最高。在调整分析中，与0–3次访视相比，参加4–7次访视（AOR 0.57；95% CI: 0.43–0.77）和≥8次访视（AOR 0.50；95% CI: 0.27–0.93）与较低的LBW几率相关，且随着访视次数增加，LBW的预测概率下降。低出生体重在赞比亚仍然是一个重要的公共卫生问题。较高的ANC参与率与较低的LBW几率相关，这支持了充分且持续ANC的重要性。加强ANC的早期启动和连续性，同时解决更广泛的社会经济和营养决定因素，可能有助于改善出生结局。

**赞比亚产前保健利用与低出生体重关联研究解读**

**一、研究背景与问题提出**

低出生体重（low birth weight, LBW）是指新生儿出生体重低于2,500克，由世界卫生组织（World Health Organization, WHO）所定义。LBW是撒哈拉以南非洲地区儿童生存与发展面临的重大威胁，与新生儿死亡、婴幼儿期患病、生长受损及不良发育结局密切相关。全球每年约有15%–20%的新生儿属于LBW，超过2,000万例。降低LBW发生率已被列为全球营养目标的核心内容之一，旨在实现全球LBW发生率下降30%。LBW是一种多因素共同作用的结果，涉及孕产妇营养状况、社会经济条件、卫生服务可及性、孕期感染、生育间隔、多胎妊娠以及环境暴露等多方面因素。

产前保健（antenatal care, ANC）是改善妊娠结局的核心干预平台。通过ANC，孕妇可获得营养咨询与补充、感染筛查与管理、妊娠并发症防治以及预防性服务。WHO在2016年之前推荐最低四次产前访视模式，此后修订为推荐八次或以上ANC接触以改善母婴结局。在疟疾流行地区，ANC还为孕期间歇性预防治疗（intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy, IPTp）提供了实施平台，已被证实可降低LBW风险。

尽管赞比亚在母婴健康指标方面有所改善，但LBW仍是持续的公共卫生挑战。该国疟疾和孕产妇营养不良负担沉重，尤其是在农村和社会经济弱势群体中。赞比亚ANC总体覆盖率较高，但不同地域和社会经济群体之间的利用差异依然存在。已有关于ANC参与与LBW关系的研究多基于较早调查轮次或对ANC利用进行简单二分类处理，缺少同时反映旧版四次访视建议和当前八次接触指南的类别分析。因此，本研究利用最新全国代表性数据，系统评估ANC访视次数与LBW之间的关联。

**二、研究方法概述**

研究人员采用横断面研究设计，数据来源于赞比亚人口与健康调查（Zambia Demographic and Health Surveys, ZDHS）。研究使用2001–2024年各轮调查数据绘制时空趋势图，并使用2024年数据集进行主要推断性统计分析。ZDHS由赞比亚统计局（Zambia Statistics Agency, ZamStats）与国际合作伙伴（包括ICF International和美国国际开发署）合作实施，采用两阶段分层抽样设计。研究样本限定为15–49岁女性中最近一次单胎活产且有出生体重记录者，共纳入4,178例活产，其中54.5%的出生体重来自儿童健康卡记录，45.5%来自母亲回忆。研究的主要暴露变量为ANC访视次数，分为0–3次、4–7次和≥8次三组，同时作为连续变量分析以估计剂量-反应关系。协变量包括现有子女数、母亲就业状况、婴儿性别、厕所类型、母亲矮小状态、居住地（农村/城市）和省别。统计分析采用Stata 17版本，使用调查加权比例、logistic回归模型和预测概率估计，空间分析通过R软件实现。模型诊断采用方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估多重共线性，Archer-Lemeshow检验评估模型拟合优度。

**三、主要研究结果**

**3.1 研究人群总体特征**

在纳入分析的4,178例活产中，LBW总体加权患病率为9.0%。大多数女性（78.6%）参加了4–7次ANC访视，16.0%参加0–3次，5.4%参加≥8次。超过半数的母亲未就业（53.2%），婴儿性别分布基本均衡（男50.4%，女49.6%）。54.6%的家庭使用改善型厕所设施。86.0%的母亲无矮小状况。现有子女数中位数为2。地理分布上，卢萨卡省出生比例最高（16.0%）。

**3.2 全国≥4次ANC覆盖率与LBW的时序趋势**

2001–2013年间，至少四次ANC访视覆盖率呈下降趋势，在2013年达到最低点，随后在后续调查年份显著上升。相比之下，LBW患病率随时间变化相对温和，2018年前略有下降，2024年小幅上升。2013年后ANC覆盖率的回升与LBW患病率在相对较低水平的稳定相吻合，提示ANC利用与LBW患病率之间存在时间上的反向关系，但也表明LBW变化可能受ANC之外的多种因素影响。

**3.3 LBW与ANC覆盖率的省级空间分布**

2001–2024年间，赞比亚各省LBW患病率存在明显的空间和时间异质性。2001年，卢阿普拉、西方、北方等省及南方省部分地区的LBW患病率较高。到2013年部分省份有所下降，但进展不均。2018年和2024年，中央、南方和卢萨卡等省份的LBW患病率趋于稳定或重新上升。相比之下，至少四次ANC访视覆盖率随时间持续大幅提高，到2024年各省趋同。值得注意的是，2024年ANC覆盖率高的省份并未一致表现出较低的LBW患病率，提示服务接触与出生结局之间存在脱节。

**3.4 2001–2024年各省LBW及ANC覆盖率趋势**

各省≥4次ANC访视覆盖率持续处于高水平并呈总体上升趋势，2007–2013年间出现明显下降，随后到2024年大幅恢复。LBW趋势在幅度上持续较低但方向具有异质性，多数省份在12%以下波动。2001–2018年间部分省份呈下降或稳定趋势，但2024年中央、卢萨卡、南方、北方和西方省出现上升。卢阿普拉和西北省自2000年代初期高患病率后持续下降，穆钦加省自纳入调查以来保持相对稳定。

**3.5 LBW在ANC类别及社会人口特征中的分布**

LBW患病率随ANC参与类别不同而显著变化（p<0.001）。0–3次访视组LBW患病率最高（13.4%），4–7次组为8.2%，≥8次组为7.2%。LBW患病率在未就业母亲（10.4%）高于就业母亲（7.4%，p=0.002）；女婴（10.1%）显著高于男婴（7.8%，p=0.021）；矮小母亲所生子女（11.7%）高于非矮小母亲（8.5%，p=0.014）。LBW婴儿母亲的现有子女数中位数（2）显著低于正常出生体重婴儿母亲（3，p<0.001）。各省LBW患病率从西北省的6.0%到中央省的13.0%不等，但差异未达统计学显著（p=0.050）。

**3.6 ANC对LBW的单因素logistic回归**

未调整混杂因素时，与0–3次访视相比，4–7次访视使LBW几率降低42%（COR=0.58，95% CI: 0.43–0.77，p<0.001），≥8次访视降低46%（COR=0.50，95% CI: 0.27–0.92，p=0.025）。现有子女数每增加一胎，LBW几率降低8%（COR=0.92）。就业母亲的LBW几率比未就业母亲低31%（COR=0.69）。女婴的LBW几率比男婴高32%（COR=1.32）。使用未改善厕所设施的家庭LBW几率较高（COR=1.29）。矮小母亲的子女LBW几率高出43%（COR=1.43）。农村地区出生LBW几率高于城市（COR=1.32）。与中央省相比，铜带省、东方省、卢阿普拉省、卢萨卡省、穆钦加省、北方省和西北省均显示显著较低的LBW几率。

**3.7 ANC对LBW的多因素logistic回归**

调整现有子女数、母亲就业状况、婴儿性别、厕所类型、矮小状况、居住地及省份后，与0–3次访视相比，4–7次访视使LBW几率降低43%（AOR=0.57，95% CI: 0.43–0.77，p<0.001），≥8次访视降低50%（AOR=0.50，95% CI: 0.27–0.93，p=0.028）。现有子女数每增加一胎，LBW几率降低约8%（AOR=0.92）。就业母亲的LBW几率比未就业母亲低28%（AOR=0.72）。女婴LBW几率是男婴的1.32倍（AOR=1.32）。矮小母亲的子女LBW几率高出47%（AOR=1.47）。农村居住与LBW的关联在调整后减弱且不再显著。厕所类型在调整模型中未显示独立关联。省级差异在调整后仍然存在，东方、卢阿普拉、穆钦加、北方和西北省相比中央省具有显著较低的LBW几率，其中西北省关联最强（AOR=0.40，95% CI: 0.23–0.69）。

**3.8 ANC访视次数的调整后预测概率**

以ANC访视次数作为连续变量拟合调整模型后，LBW预测概率随访视次数增加而持续下降，呈清晰的逆向梯度。0–1次访视时预测概率最高，置信区间较宽；随访视次数增加，预测概率在约4–6次访视前急剧下降，之后降幅趋于平缓；超过8次访视后继续缓慢下降并趋近低平台。置信区间随访视次数增加而收窄，表明在较高ANC利用水平下估计更为精确。该结果表明ANC与LBW之间存在剂量-反应关系。

**四、讨论与结论**

本研究发现赞比亚LBW患病率约为9%，仍属重要公共卫生问题。空间和时间分析显示LBW患病率未呈现一致的下降趋势，提示除ANC参与外还有其他因素影响出生体重结局。然而，Rao-Scott卡方检验证实ANC参与与LBW之间存在显著关联，单因素和多因素logistic回归均支持这一发现。较高的ANC访视次数与较低的LBW几率相关，且呈渐进性梯度，4–7次和≥8次访视的关联强度分别与WHO旧版和现行推荐标准相符。该结果与撒哈拉以南非洲及其他中低收入国家的研究一致。ANC可通过改善孕产妇营养、筛查和管理感染及高血压疾病、及时转诊以及提供IPTp等干预措施发挥保护效应。研究的优势在于使用最新全国代表性样本以及同时采用新旧WHO分类标准。局限性包括出生体重可能来自母亲回忆而引入回忆偏倚，但限制在最近一次出生已最大限度减少该偏倚。

研究结论指出，在调整现有子女数、母亲就业状况、婴儿性别、厕所类型、矮小状况、居住地及省份后，充分的ANC参与与显著降低的LBW几率相关。研究结果强调，确保孕妇不仅能够获得产前保健，还能在孕期实现充分且持续参与的重要性。加强促进ANC早期启动和连续性的策略，同时改善服务质量和内容，可能有助于降低低出生体重发生率。解决孕产妇健康更广泛的社会经济和营养决定因素，对于实现出生结局的有意义且公平的改善同样至关重要。总体而言，降低赞比亚LBW负担需要整合母婴健康干预措施，将卫生服务提供与社会和营养支持相结合，特别是针对高风险女性群体。