优化印度糖尿病管理的营养策略：专家意见

《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Optimizing Nutrition Strategies for Diabetes Management in India: An Expert Opinion

　　

独特的“南亚表型”和不健康的膳食模式导致了印度2型糖尿病（T2DM）的高负担，凸显了针对特定背景的营养管理的必要性。研究人员召开了五次区域咨询委员会会议，以收集专家关于T2DM独特流行病学和营养管理关键方面的观点，包括优化膳食实践以及高蛋白高纤维（HPHF）补充剂或代餐的作用。共有60位专家出席会议。每次会议期间，作为讨论的一部分，进行了一项可选的多项选择投票。专家观点源自可选投票的反馈以及基于科学证据和参与者临床经验的讨论。高碳水化合物和低蛋白质摄入、胰岛素抵抗、中心性肥胖、肌肉量不足和遗传易感性是印度糖尿病患者的特征。识别这一表型对于提供量身定制的营养干预至关重要。促进营养干预的关键评估包括人体测量学（体重、身体质量指数（BMI）和腰围（WC））、血脂谱和24小时膳食回顾。专家强调，应根据个体营养状况、临床特征和饮食偏好制定定制化的营养计划。膳食策略应强调增加复杂碳水化合物、高纤维食物和蛋白质的摄入。糖尿病性肥胖的高负担凸显了需要同时解决血糖控制和体重管理的营养干预措施，包括适当使用代餐策略。蛋白质和纤维是糖尿病管理中的关键营养素。虽然应优先考虑膳食来源，但专家指出，低血糖指数（GI）的HPHF补充剂/代餐可用于超重/肥胖、营养摄入不足、虚弱或疲劳或血糖控制不佳的患者。然而，它们在临床实践中的有限使用凸显了需要进一步研究以评估其使用适应症、有效性、安全性、实施、成本考虑和长期结局。该专家意见强调了印度T2DM的独特流行病学，并提供了基于证据的、针对特定背景的见解，以支持营养管理策略。这些观点源自咨询委员会讨论，应被解释为专家意见，而非系统性证据综合或正式指南推荐。

**论文解读：优化印度糖尿病管理的营养策略——专家意见**

**研究背景与问题**

糖尿病是全球重大公共卫生问题，2024年国际糖尿病联盟估计全球约5.89亿成年人患病，印度以8980万患者位居第二，且知晓率、治疗率和控制率均较低。印度患者存在独特的“南亚表型”，表现为更早发病、更低BMI下出现糖尿病、高胰岛素抵抗、中心性肥胖、肌肉量不足及遗传易感性。同时，印度当前膳食模式以高精制碳水化合物、低蛋白质和纤维为特征，加剧了糖尿病负担。医学营养疗法（MNT）是糖尿病管理的核心，但在印度实施面临营养专家短缺、认知不足、缺乏结构化方法以及文化经济差异导致的依从性差等挑战。既往专家共识已聚焦于蛋白质和纤维的特定方面，但缺乏涵盖多个领域的综合指导。为填补这一空白，本研究通过一系列区域咨询委员会会议，整合广泛专家观点，旨在提供针对印度T2DM患者营养管理的循证见解。

**研究内容与结论**

研究人员在印度五个城市（加尔各答、金奈、班加罗尔、孟买和海得拉巴）于2023年10月至2024年2月召开了五次区域咨询委员会会议，共60位糖尿病专家和内分泌学家参与。每次会议中，作为讨论工具，实施了包含10个问题的可选多项选择投票，收集专家关于糖尿病流行病学、评估、营养策略及高蛋白高纤维（HPHF）补充剂/代餐作用的观点。专家观点源自投票结果和基于科学证据及临床经验的讨论。该论文发表在《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》。

**主要技术方法**

本研究采用区域咨询委员会会议形式，覆盖印度主要地理区域（加尔各答、金奈、班加罗尔、孟买和海得拉巴）。参与专家为具有15-35年临床经验的糖尿病专家和内分泌学家。会议期间，通过可选的多项选择投票（10个问题，涵盖流行病学、评估、营养策略及HPHF补充剂/代餐）引导讨论并收集专家观点。投票数据为探索性和描述性，未进行推断性统计分析。专家观点整合自讨论要点和投票结果的汇总描述。

**研究结果**

**1. 印度糖尿病的独特流行病学**
- **南亚表型**：基于ICMR-INDIAB研究等证据，印度患者更早发病、更低BMI下患病，胰岛素抵抗和中心性肥胖更突出，体脂百分比高，肌肉量低，且存在遗传易感性（如β细胞功能障碍相关基因变异）。
- **印度成年人的膳食模式**：ICMR-INDIAB调查显示，碳水化合物占每日能量摄入的62.3%，以低质量碳水化合物为主，蛋白质仅占12%，远低于推荐水平。模拟分析表明，将碳水化合物能量的5%替换为植物来源蛋白质可降低糖尿病前期和T2DM风险。
- **专家对印度糖尿病独特性的意见**：98%的专家同意印度糖尿病具有独特性，86%认为承认其独特性非常重要。关键特征包括高碳水化合物摄入（82%）、中心性肥胖（78%）、胰岛素抵抗（76%）、蛋白质摄入不足（75%）、低肌肉量（69%）和遗传倾向（67%）。

**2. 患者评估**
- **人体测量和生化评估建议**：基于ADA、RSSDI和ICMR指南，推荐BMI、腰围（WC）、血脂谱、HbA1c、空腹血糖、餐后血糖等评估，并使用南亚特异性切点。
- **专家意见**：大多数专家测量体重（75%）、BMI（81%），49%测量WC，34%评估脂肪/肌肉量；81%评估血脂谱，62%进行24小时膳食回顾。专家还建议评估功能状态，考虑DEXA扫描和生物阻抗分析，以及握力测试筛查肌少症。

**3. 营养建议**
- **MNT概述**：ADA和RSSDI推荐个体化、由营养师指导的MNT，强调健康饮食模式和营养密集食物。
- **一般膳食建议**：推荐高纤维、低GI的复杂碳水化合物和高蛋白摄入，限制精制谷物、红肉、添加糖和加工食品。
- **印度患者宏量营养素修订建议**：基于STARCH研究，碳水化合物占64.1%过高，推荐减至49-54%，蛋白质增至19-20%，脂肪保持21-26%，纤维占5-6%。
- **糖尿病专用营养配方（DSNF）**：DSNF可提供低GI碳水化合物、纤维、不饱和脂肪酸、蛋白质和微量营养素，用于代餐或补充。荟萃分析显示其改善血糖和HDL-C。
- **专家意见**：应根据患者饮食模式、热量、宏量营养素、活动等制定个体化营养计划，考虑文化、宗教、社会经济因素。营养补充应逐步纳入。大多数专家表示≤25%的患者能坚持膳食建议至少6个月，建议多学科团队、定制化计划、定期随访和文化教育。

**4. 超重/肥胖糖尿病患者的营养干预**
- **糖尿病和肥胖负担**：印度每100名超重成人中38人患糖尿病，肥胖者血糖控制不佳风险更高。
- **热量限制、减重和代餐建议**：ADA推荐500-750千卡/天能量赤字，减重5-7%改善血糖；RSSDI推荐低热量、高纤维高蛋白饮食，部分或完全代餐有益。
- **代餐策略的证据**：荟萃分析显示代餐可降低BMI、体脂、WC、HbA1c、空腹血糖、胰岛素和血压。印度随机对照研究显示部分代餐（低GI DSNF）联合标准治疗比单用标准治疗更有效降低HbA1c、体重和WC，且依从性更好。
- **专家意见**：61%专家报告超过一半患者超重或肥胖，但代餐使用有限，64%专家仅对≤25%的超重/肥胖患者推荐代餐。专家强调应个体化减重计划，控制碳水化合物，鼓励小米、纤维食物，避免油炸加工食品。

**5. HPHF补充剂/代餐在糖尿病管理中的作用**
- **高蛋白饮食**：证据显示高蛋白饮食可降低胰岛素需求、空腹血糖、BMI、脂肪量，改善胰岛素敏感性。
- **植物蛋白与动物蛋白**：植物蛋白摄入与T2DM风险降低相关，豆类摄入与糖尿病患病率负相关，植物蛋白补充可改善血脂和HbA1c。
- **高纤维饮食**：高纤维饮食降低HbA1c、空腹血糖、胰岛素抵抗、血脂、BMI、WC和CRP。
- **HPHF补充剂的作用**：印度膳食纤维和蛋白质不足时，HPHF补充剂可辅助营养管理。RSSDI推荐用于老年患者。在超重/肥胖印度T2DM患者中，每日两次HPHF补充剂（25g）联合标准治疗可改善HDL-C、HbA1c和空腹血糖。但样本量小，需大规模长期研究。
- **专家意见**：86%专家对≤50%患者推荐HPHF补充剂，主要用于营养摄入不足（64%）、超重/肥胖（54%）、虚弱/疲劳（42%）、药物控制不佳的高血糖（40%）。理想HPHF补充剂应含高蛋白、高纤维、低GI、必需维生素矿物质，且有临床证据。专家建议作为部分代餐，需评估肾功能，不适用于血糖控制良好且能坚持标准膳食者。

**总结与讨论部分**

结论部分指出，本文存在局限性：专家观点来自咨询委员会，非系统性证据综合或正式指南；投票为探索性工具，未进行统计推断。尽管如此，专家观点强调了考虑印度T2DM患者独特代谢和膳食特征的重要性。营养评估和策略应针对印度人群，而非直接沿用西方指南。个体化、营养师指导的计划应考虑临床、营养、文化和社会经济因素。营养干预应同时解决血糖控制和体重管理。在优先选择膳食来源的同时，可基于个体化评估考虑代餐或HPHF补充剂/代餐，并逐步纳入，提供患者教育。然而，在印度初级保健和农村地区，实施可行性可能受限，因营养师、结构化咨询和专用产品可及性有限。未来需开展印度人群的随机对照研究和真实世界证据，以评估代餐和HPHF补充剂/代餐的适应症、有效性、安全性、实施、成本效益和长期结局。

**研究结论翻译**：本文呈现的专家观点强调了在制定营养管理策略时考虑印度T2DM患者独特代谢和膳食特征的重要性。营养评估和膳食策略应针对印度人群的具体代谢和营养需求，而非直接沿用西方指南。个体化、营养师指导的营养计划需考虑临床、营养、文化和社会经济因素，是有效糖尿病护理的关键。提供专门的营养咨询和保持定期随访对于确保膳食建议的依从性至关重要。营养干预应同时解决超重或肥胖患者的血糖控制和体重管理。在优先选择膳食来源的同时，可在个体化临床和营养评估基础上，考虑对选定的患者适当使用代餐或HPHF补充剂/代餐。它们应逐步纳入，并辅以适当的患者教育。然而，在印度不同的医疗环境中，尤其是初级保健和农村地区，由于营养师、结构化咨询和专用营养产品的可及性有限，实施这些专家观点的可行性可能有所差异。