综述：妊娠期结核病筛查：全球政策、实践与认知的系统综述

《International Journal of Women's Health》：Tuberculosis Screening During Pregnancy: A Systematic Review of Policies, Practices, and Perceptions Across Global Settings

　　

摘要结核病（TB）仍然是威胁孕产妇和新生儿健康的主要传染病，尤其是在低中收入国家（LMICs）。尽管世界卫生组织（WHO）提倡将筛查纳入产前保健，但各国之间的实施仍不一致且往往不足。在印度尼西亚，由于高患病率，结核病筛查是产前保健的关键组成部分。本系统综述旨在综合全球关于孕妇结核病筛查的证据，重点关注政策、实践和实施挑战，特别是在印度尼西亚的背景下。遵循PRISMA 2020和Joanna Briggs研究所（JBI）指南，在PubMed和Scopus中进行了全面检索。纳入了2010年至2025年间发表的研究。确定了10项符合条件的研究，采用多样化的方法，从政策回顾到行为和流行病学分析。结果显示，只有64%的国家将孕妇或哺乳期妇女的结核病筛查纳入其政策。大多数低中收入国家仍然依赖基于症状的筛查，而不是先进的诊断方法，如干扰素-γ释放试验（IGRA）或Quantiferon检测。行为因素、污名化和有限的卫生基础设施进一步降低了筛查接受率。在印度尼西亚，妊娠期结核病筛查仍然是零星的，且与孕产妇健康服务的整合不佳。本综述强调了迫切需要针对特定情境的筛查模型、更强的政策一致性以及结核病与孕产妇健康项目的更好整合，以改善早期检测并减轻孕产妇结核病的负担。

**引言**
结核病（TB）仍然是全球主要的感染性死亡原因之一。根据世界卫生组织（WHO）2024年全球结核病报告，2023年估计有1080万人患病，全球发病率约为每10万人口134例，导致125万人死亡。尽管在诊断和治疗方面取得进展，但全球努力仍远未达到终结结核病战略（End TB Strategy）设定的2035年目标。低中收入国家（LMICs）受结核病影响尤为严重，社会经济劣势、健康差距和HIV高流行加剧了传播。妊娠期生理和免疫变化（包括细胞介导免疫的暂时抑制）增加了对结核病感染和疾病进展的易感性。活动性结核病孕妇面临更高的孕产妇死亡风险和产科并发症（如贫血、子痫前期、早产和产后出血）发生率，严重时可导致先天性或新生儿结核病、低出生体重和宫内生长受限。HIV合并感染进一步恶化结局。WHO估计每年约有15.1万女性在妊娠期发生结核病，但这一数字可能被低估，因为早期症状（如疲劳、体重减轻和轻微咳嗽）常被误认为正常妊娠变化。因此，WHO终结结核病战略强调将结核病筛查、预防和护理整合到现有卫生系统（特别是孕产妇和儿童健康服务）中。WHO建议所有HIV感染孕妇和居住在结核病高流行地区的孕妇在产前保健（ANC）期间进行常规筛查，使用基于症状的算法，必要时进行额外诊断检测（如胸部X线摄影或细菌学确认），并为符合条件的女性提供结核病预防性治疗（TPT）。然而，全球政策实施仍不均衡，缺乏明确操作指南、充足资金和结核病与孕产妇健康服务之间的项目协调，导致错失早期发现和治疗机会。在印度尼西亚，结核病仍然是重大公共卫生挑战，WHO报告称印尼是全球第三大结核病负担国，约占全球病例的10%（每年约96.9万新病例），全国发病率为每10万人口354例，每年约18.7万人死亡。印尼卫生部实施了2020–2024年国家结核病控制战略，优先考虑早期病例发现、治疗可及性以及与高风险健康服务（包括孕产妇和儿童健康）的整合。尽管如此，孕妇结核病筛查主要是基于症状和机会性的，而非常规ANC组成部分，导致潜伏性结核感染（LTBI）和无症状活动性结核病例常被漏诊。实施面临操作挑战，包括农村地区缺乏训练有素的卫生工作者、实验室能力有限、诊断基础设施不平等、与结核病相关的污名化以及结核病与生殖健康项目协调不足。对印尼妊娠期结核病的研究缺乏，多数研究集中于一般流行病学趋势或项目评估，而非专门针对产前筛查。本系统综述旨在综合全球关于孕妇结核病筛查的证据，重点关注全球政策、实践和实施障碍，并为印尼提供背景相关性。

**材料与方法**
**研究设计**：本研究采用系统综述（SLR）方法，遵循PRISMA 2020声明和Joanna Briggs研究所（JBI）指南，以确保透明度和方法学严谨性。研究方案已在国际系统综述前瞻性注册库（PROSPERO）注册，注册号为CRD420261425282。
**检索策略**：2025年1月至4月，在PubMed/MEDLINE和Scopus数据库中进行了全面系统检索。使用布尔运算符（AND、OR）结合医学主题词表（MeSH）和自由文本关键词，主要检索式为：(“tuberculosis” OR “TB”) AND (“pregnant women” OR “pregnancy” OR “antenatal” OR “maternal”) AND (“screening” OR “testing” OR “detection” OR “diagnosis”) AND (“policy” OR “implementation” OR “program” OR “practice”)。检索限制在2015年至2025年。
**纳入标准**：使用PICO（人群、兴趣、情境）框架，纳入关于妊娠期结核病筛查政策、实践、认知或实施挑战的研究，包括同行评审文章、政策文件和灰色文献，语种为英文，发表于2015–2025年。排除非妊娠人群、非筛查重点、非英文或非同行评审的文献。
**研究选择过程**：使用Mendeley去除重复，由两名研究人员独立筛选标题和摘要，然后进行全文筛选，分歧通过讨论或第三方协商解决。使用PRISMA 2020流程图记录筛选过程。
**数据提取**：使用JBI数据提取工具改编的标准化模板，提取作者、年份、国家、研究目标与方法、筛查类型、分析方法、关键发现、局限性和未来建议。由两名研究人员独立提取，不一致处通过协商解决。
**质量评价**：使用JBI关键评估工具评估横断面研究、队列研究和政策文本，若满足>70%标准则视为可行。
**数据综合与分析**：由于研究设计多样性，采用叙事综合而非统计分析。从提取表中识别出四个主要领域：(1)政策与项目与WHO建议的一致性；(2)筛查可行性与诊断性能；(3)行为与感知因素；(4)孕产妇和新生儿结局。此外，按国家收入水平和筛查方式分析项目结果、检出率和可行性。

**结果与分析**
**发表年份**：2015至2025年间，妊娠期结核病筛查研究发表数量在2015–2023年每年2–4篇，2024–2025年显著增加，表明全球对该主题的关注度上升。
**研究国家**：按WHO结核病负担分类，低负担国家（如瑞典、美国）有研究投入，高负担国家（如埃塞俄比亚、印度、肯尼亚）贡献了更多研究，反映了对资源有限环境中妊娠期结核病问题的日益重视。
**基础理论**：多数研究遵循WHO终结结核病战略，但近期研究（如Rahari等，2025）应用了健康信念模型（HBM）探究认知和意识对筛查行为的影响。Id等（2024）的多国政策分析揭示了全球承诺与地方实施之间的差距。综合来看，有效筛查不仅需要更好的诊断工具，还需要更强的卫生系统、社区参与和综合孕产妇健康策略。

**讨论**
**方法、情境与结局的比较解读**：高收入国家的研究多采用回顾性或观察性设计，利用现有临床或公共卫生数据库评估性能。例如，Bullarbo等（2018）在瑞典评估结核菌素皮肤试验（TST）的有效性，发现36%孕妇LTBI阳性，但仅1例发展为活动性结核，质疑了全民TST筛查的成本效益。Fr?berg等（2020）评估了基于Quantiferon（QFT）的筛查，发现22% LTBI检出率和94%治疗完成率，表明在资源充足和协调良好的系统中，先进诊断工具可实现强结局。低中收入国家的研究则侧重于操作可行性、行为因素和服务交付挑战。Rahari等（2025）在印尼应用健康信念模型（HBM）发现，感知风险高或认识到筛查益处的女性更可能参与筛查。Vijayageetha等（2019）在印度南部三级医院测试基于症状的筛查方案，发现诊断产出极低，表明普遍应用时效率低下。Id等（2024）的全球政策分析发现国家指南与国际建议之间存在广泛不一致。Jonnalagadda等（2015）在肯尼亚对HIV阳性孕妇进行系统筛查，发现尽管有政策支持，结核病检出率仍低，多数病例仅在强化随访中发现，强调了双重脆弱性。
**主题综合：政策、感知、可行性与结局**
**政策与卫生系统整合**：所有文献中的突出主题是政策与实践之间的持续差距。Id等（2024）显示，尽管多数低中收入国家在国家级战略中正式支持孕妇结核病筛查，但实施因资金不足、项目结构碎片化和协调缺失而滞后。瑞典的研究表明，当政策明确可操作时（如将筛查纳入国家ANC方案，辅以数字数据追踪和标准化随访），可实现高筛查接受率和治疗依从性。而在印度和印尼，筛查仍多为机会性或基于症状，受限于基础设施薄弱和政策支持不一致。
**筛查方法与诊断差异**：不同环境在TST、QFT、IGRA和基于症状工具的使用上差异显著。Bullarbo等（2018）显示TST在低发病率环境下诊断价值有限，而Fr?berg等（2020）发现QFT准确且被接受。但QFT的高成本和实验室要求限制了其在低中收入国家的可行性，这些国家仍依赖基于症状的算法，尽管灵敏度低。Jonnalagadda等（2015）强调仅依赖症状会漏诊大量病例，主张优化实验室能力、加强人员培训和确保常规检测。
**行为洞察与健康信念模型**：Rahari等（2025）应用健康信念模型（HBM）表明，女性对筛查的决定受感知易感性、感知益处和对卫生工作者信任的影响。即使筛查技术可及，若女性不感知个人风险或沟通不足，接受率仍低。行为和社会文化障碍（如污名化、恐惧、错误信息）在低中收入国家中仍是重要障碍。将结核病教育纳入ANC访视，并赋予卫生工作者文化敏感沟通技能，可显著提高参与度。
**可行性、成本效益与孕产妇结局**：在瑞典，Fr?berg等（2020）确认常规筛查在后勤上可行且被接受，但Bullarbo等（2018）质疑其成本效益。在低中收入国家，筛查需求迫切但资金不足。将筛查与孕产妇结局直接关联的证据有限，但瑞典的数据表明孕期治疗LTBI可减少产后结核病激活。长期前瞻性数据稀缺，多数低中收入国家缺乏随访系统。
**现有证据的优势与局限**：纳入的研究提供了对妊娠期结核病筛查的多维视角，包括政策分析、流行病学和行为分析。但多数研究样本量小或随访期短，难以评估长期结局；筛查方法不一致使比较困难；行为学和定性洞察罕见（仅Rahari等，2025）；政策评估文章主要依赖文件分析，未能准确反映实际应用。
**对实践与政策的启示**：在高收入国家，风险导向或靶向方法可能比全民筛查更具价值。在低中收入国家，建议将结核病筛查整合到现有孕产妇健康项目中，而非实施平行垂直项目。培训项目提升卫生工作者沟通和社区信任，有助于克服感知障碍。政策应鼓励将结核病教育纳入常规ANC访视，以常态化筛查。决策者应使全球WHO建议适应地方现实，实施标准化但可调整的指南。
**未来研究建议**：需要长期队列研究以了解产前结核病筛查对母婴健康结局的影响；实施研究以有效整合筛查到常规ANC服务中；成本效益研究指导资源分配；混合方法和定性研究探索社会文化因素；扩大行为框架（如健康信念模型）的应用；评估快速分子检测等诊断技术创新在孕妇群体中的安全性、准确性和可负担性。

**结论**
过去十年，妊娠期结核病筛查研究从关注哪种检测最佳转向如何使筛查在实际ANC系统中有效运作。在高收入环境中，基于实验室的方法（如IGRA/QFT）实现了高接受率和潜伏性结核病治疗完成率，但全民筛查的成本效益因活动性病例极低而未确定。在低中收入国家，基于症状的算法尽管成本效益高且易于实施，但常漏诊，除非融入包括及时转诊、靶向随访和清晰沟通的综合ANC框架。政策评估显示，尽管许多国家支持筛查和预防性治疗原则，但哺乳期女性的操作细节、转诊机制和常规指标不清，实施不一致。行为研究一致认为，感知易感性、感知益处和卫生工作者的一致信号显著影响筛查意向和接受率。技术能力是基础，但成功常取决于信任和有效咨询。在印尼背景下，证据强调国家结核病项目与孕产妇健康服务之间需要更紧密的整合。基于症状的筛查可能是最实用的策略，但需改进卫生专业人员培训、转诊系统和常规监测，以提高孕妇病例发现。未来研究应聚焦于验证基于风险的算法（识别结核病-HIV、家庭暴露或从高发病率地区迁移的女性），多中心经济评估比较通用与靶向策略并捕获母婴结局，以及开展实践ANC试验整合筛查、快速转诊和及时启动结核病预防性治疗并制定明确流程指南。