《Archives of Osteoporosis》：Longitudinal bone loss in patients with stage 3 CKD: a study based on densitometry and HR-pQCT
编辑推荐：
摘要
在针对34例骨转换标志物稳定的3期慢性肾脏病（CKD）患者进行的为期1年的纵向研究中，研究人员未发现骨质量恶化。然而，高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）在基线时识别出73.5%的病例存在骨密度受损，而双能X线吸收测定法（DXA）未能检出
摘要
在针对34例骨转换标志物稳定的3期慢性肾脏病（CKD）患者进行的为期1年的纵向研究中，研究人员未发现骨质量恶化。然而，高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）在基线时识别出73.5%的病例存在骨密度受损，而双能X线吸收测定法（DXA）未能检出。研究结果表明，尽管肾功能稳定，但骨骼早期已受累。
目的：已有假设认为慢性肾脏病（CKD）与骨丢失相关。然而，前瞻性数据有限，且尚不清楚在肾功能稳定的CKD早期阶段是否发生骨丢失或微结构改变。
方法：在此纵向队列研究中，3期CKD患者接受了双能X线吸收测定法（DXA）和高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）检查，并在1年后进行重新评估。同时测量了骨生物标志物，包括碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素（iPTH）、全段成纤维细胞生长因子-23（iFGF-23）、总1型前胶原氨基端前肽（tP1NP）和β-异构化1型胶原交联羧基端肽-Ⅰ（β-CTX-I）。
结果：共纳入34例患者（51?±?3岁，44%为男性）。随访期间骨转换标志物保持稳定。45.5%的参与者在一个或多个部位存在骨量减少和/或骨质疏松。低骨密度（BMD），T值＜-1，在腰椎（32.3%）、全髋（29.4%）、1/3桡骨远端（14.7%）和超远端桡骨（26.5%）中被观察到。HR-pQCT显示73.5%的病例至少在一个部位（胫骨或桡骨）存在BMD受损。随访期间肾功能保持稳定，骨生物标志物无显著变化。DXA显示全髋和1/3桡骨远端的T值出现轻微但显著的下降，而HR-pQCT参数保持不变。
结论：在肾功能稳定的3期CKD患者中，骨微结构检出了DXA未完全发现的BMD受损。然而，在1年期间，仅观察到骨参数的微小变化。
论文解读文章
**研究背景与问题**
慢性肾脏病（CKD）患者常伴有矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD），涉及钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D、成纤维细胞生长因子23（FGF-23）以及骨转换、矿化、骨量和血管钙化等多方面异常。骨折是CKD-MBD最严重的不良结局之一，其发生率随CKD分期进展而增加，且与高住院率和死亡率相关。尽管有横断面研究提示骨丢失与肾功能严重程度相关，但关于CKD早期、肾功能稳定阶段是否已发生骨丢失或骨微结构改变的前瞻性数据十分有限。既往研究多纳入肾功能范围广泛的CKD患者，包括透析患者，但针对3期CKD这一特定人群的纵向研究尚属空白。因此，研究人员希望通过一项为期1年的纵向研究，评估3期CKD成年患者在稳定性肾功能下，骨生物标志物、骨密度（BMD）及骨微结构的纵向变化。
**研究设计与方法**
本研究为一项前瞻性观察性队列研究，纳入来自巴西圣保罗大学医学院Hospital das Clínicas肾内科门诊的3期CKD患者。排除标准包括既往使用双膦酸盐、类固醇、碳酸钙或抗惊厥药物，患有多囊肾病，接受激素治疗，卧床或依赖轮椅，以及肥胖（BMI>35 kg/m2）。所有患者均接受25-(OH)D补充治疗，目标水平≥75 nmol/L。最终分析纳入34例患者（平均年龄51±3岁，44%男性）。研究主要采用以下关键技术方法：1）双能X线吸收测定法（DXA）：用于测量腰椎、全髋、1/3桡骨远端及超远端桡骨的面积骨密度（aBMD）和T值；2）高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）：用于评估胫骨和桡骨的体积骨密度（vBMD）、骨体积分数（BV/TV）、小梁数目（Tb.N）、小梁厚度（Tb.Th）、小梁分离度（Tb.Sp）、皮质厚度（Ct.Th）和皮质孔隙度（Ct.Po）；3）实验室检测：包括全段甲状旁腺激素（iPTH）、全段成纤维细胞生长因子-23（iFGF-23）、总1型前胶原氨基端前肽（tP1NP）、β-异构化1型胶原交联羧基端肽-Ⅰ（β-CTX-I）等骨转换标志物。所有检测于基线及1年随访时进行。
**研究结果**
**基线队列特征**：34例患者中，近半数超重（47%），CKD病因以高血压为主（54.5%）。基线时，骨转换标志物（iPTH、tP1NP、β-CTX-I等）基本处于正常范围。DXA检测显示，45.5%的参与者在至少一个骨骼部位存在骨量减少或骨质疏松，低BMD（T值<-1）在腰椎、全髋、1/3桡骨远端和超远端桡骨的发生率分别为32.3%、29.4%、14.7%和26.5%。而HR-pQCT显示，73.5%的病例在至少一个部位（胫骨或桡骨）存在BMD受损，其中小梁骨密度异常在胫骨和桡骨分别占44.1%和35.3%，皮质骨密度异常分别占26.5%和50.0%。这表明HR-pQCT能检出比DXA更多的骨密度异常。
**随访结果**：1年随访期间，患者肾功能保持稳定，血钙、血磷、碱性磷酸酶及iPTH水平无显著变化。DXA检测显示，全髋和1/3桡骨远端的T值出现轻微但具有统计学意义的下降，但变化幅度未超出方法精密度范围，因此不被视为临床显著。HR-pQCT参数（包括体积骨密度、骨几何及微结构指标）在1年内均未发生显著变化。
**结论与意义**
本研究的主要发现是，在肾功能稳定、骨转换标志物正常的3期CKD中年患者中，1年内未观察到显著的骨丢失。然而，基线时HR-pQCT已揭示大部分患者存在骨密度受损，且其灵敏度高于DXA，提示单纯依赖DXA可能低估CKD患者的骨折风险。研究结果发表在《Archives of Osteoporosis》。这一发现表明，在肾功能稳定的3期CKD早期阶段，可能尚未出现明显的骨量流失，但骨骼已存在早期受累。研究强调了HR-pQCT在评估CKD患者骨健康中的潜力，并为未来需要更大样本量和更长随访期的研究提供了依据，以明确CKD早期骨评估的管理策略。
