《World Journal of Emergency Surgery》：Global practices and attitudes in acute appendicitis management: the PAMAP-W international survey and Delphi consensus study on the WSES appendicitis grading system
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背景尽管存在多种阑尾炎分级系统且持续努力推进标准化，急性阑尾炎的管理在全球范围内仍存在显著差异。这些差异在手术方式、残端闭合、术后抗生素使用及疗程、引流、非手术治疗后的间隔阑尾切除术以及随访策略中尤为突出。PAMAP-W项目设计为一项序贯混合方法研究，旨在探索
背景尽管存在多种阑尾炎分级系统且持续努力推进标准化，急性阑尾炎的管理在全球范围内仍存在显著差异。这些差异在手术方式、残端闭合、术后抗生素使用及疗程、引流、非手术治疗后的间隔阑尾切除术以及随访策略中尤为突出。PAMAP-W项目设计为一项序贯混合方法研究，旨在探索真实世界实践模式，并制定分级关联的专家陈述，以支持临床和外科决策。方法该研究由两个互补阶段组成。首先，研究人员开展了一项国际横断面网络调查，对象为参与急诊和急症外科手术的外科医生，以评估其在阑尾炎严重程度分类和分级关联管理方面的实践与态度。问卷根据急性阑尾炎严重程度，探讨了人口统计学信息、手术方式、阑尾残端处理、腹腔灌洗与引流、术后抗生素治疗以及随访策略。其次，研究人员进行了一项包含国际专家组的德尔菲共识过程，以审查和优化从调查中识别出的异质性领域衍生的候选分级关联管理陈述。每一轮德尔菲的共识阈值均预先设定。结果共有来自64个国家的467名外科医生完成了调查，提供了当代阑尾炎管理的国际快照。腹腔镜是所有分级的首选方式，但疾病严重程度增加与手术选择和术后管理的更大变异性相关。在残端闭合技术、引流使用、抗生素治疗时长和随访策略方面观察到显著异质性，尤其是在复杂性阑尾炎中。50名国际专家受邀参与德尔菲过程，其中37名和33名分别完成了第一轮和第二轮。大多数候选陈述在两轮后达成共识，形成了一套旨在支持更一致地解释和管理阑尾炎严重程度的分级关联专家陈述。结论急性阑尾炎术中及术后管理仍存在显著的全球异质性，尤其在复杂疾病中。PAMAP-W项目将真实世界实践映射与专家共识优化相结合，以支持一个实用的、分级关联的临床和外科决策框架。WSES急性阑尾炎分级系统旨在补充而非替代正式的循证推荐。需进一步研究评估其可重复性、实施情况以及对临床结局的影响。
**论文解读：急性阑尾炎管理的全球实践与态度——基于WSES分级系统的PAMAP-W国际调查与德尔菲共识研究**
**研究背景与问题**
急性阑尾炎（acute appendicitis, AA）是全球最常见的外科急症之一，尽管已有多种分级系统和国际指南，其管理仍存在显著的全球性异质性。这种差异尤其体现在手术方式（腹腔镜 vs. 开腹）、残端闭合技术（如Endoloop、Endostapler）、术后抗生素使用及疗程、腹腔引流、非手术治疗（non-operative management, NOM）后的间隔阑尾切除术（interval appendectomy, IA）以及随访策略等方面。现有分级系统多为描述性，缺乏直接关联具体治疗决策的实用性框架，且术中所见与病理结果之间的不一致性加剧了临床决策的不确定性。因此，世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery, WSES）发起PAMAP-W项目，旨在通过实况调查与专家共识结合的方式，探索全球真实实践模式，并推动WSES急性阑尾炎分级系统从描述性工具向分级关联的决策支持框架演进。该论文发表于《World Journal of Emergency Surgery》。
**研究人员开展的研究与结论**
研究人员采用序贯混合方法设计：第一阶段开展国际横断面网络调查，向WSES网络中参与急诊外科的医师发放问卷，收集467名来自64个国家的外科医生在阑尾炎分级管理中的实践偏好；第二阶段基于调查结果中显示异质性的领域，生成34项候选专家陈述，并通过两轮德尔菲共识过程（50名国际专家参与，第一轮37人，第二轮33人，共识阈值分别为≥65%和≥70%同意）进行评审与优化。最终形成2025 WSES急性阑尾炎分级系统，该系统将6个分级（Grade 0-5）与手术方式、残端处理、抗生素方案、引流、间隔阑尾切除术及随访等关键管理域直接关联，旨在减少临床异质性，支持更一致的分级关联决策。重要意义在于，该研究为WSES后续循证指南提供了真实世界实践基准，并将分级系统从单纯形态学描述转变为可操作的临床决策工具。
**主要关键技术方法**
研究采用两项核心方法：1）国际横断面网络调查：通过WSES邮件列表向全球1500名外科医生分发问卷，收集467份有效回复（响应率31.1%），样本覆盖64个国家，以描述性统计学分析当前实践模式。2）德尔菲共识过程：从调查中识别异质性领域，生成34项候选专家陈述，邀请50名WSES国际专家参与两轮评分（第一轮37人，第二轮33人），采用预设阈值（第一轮≥65%，第二轮≥70%）评估共识，最终形成分级关联的专家陈述。样本队列来源：调查对象来自WSES网络，德尔菲专家选自参与WSES 2025年指南更新的国际专家。
**研究结果**
**非复杂性阑尾炎（Grade 0-1）**
通过调查发现，65%的受访外科医生在腹腔镜下发现正常阑尾（Grade 0）时仍倾向于行阑尾切除术，残端闭合首选Endoloop（76.9%）。对于单纯炎症（Grade 1），79.9%选择腹腔镜多孔阑尾切除术，74.3%使用Endoloop处理残端；40.3%给予单次术前抗生素预防，30.2%使用3天短程方案。德尔菲共识支持Grade 0不需术后抗生素，Grade 1使用单次预防剂量。
**坏死性非穿孔性阑尾炎（Grade 2A-B）**
调查显示，92.5%受访者针对节段性坏死（Grade 2A）选择紧急腹腔镜阑尾切除术；对累及基底的坏死（Grade 2B），61.2%使用腹腔镜Endostapler行盲肠段切除（Napoleon帽式）。抗生素方面，48.4%采用5-7天长程治疗，37.9%选择3天短程方案。德尔菲共识支持根据残端质量和外科医生经验选择Endoloop或Endostapler，并推荐风险分层短程抗生素（24-48小时）用于低风险患者。
**蜂窝织炎与阑尾脓肿（Grade 3A-C）**
对于Grade 3A（蜂窝织炎），56.7%选择紧急腹腔镜阑尾切除术，残端处理在Endoloop（37.7%）与Endostapler（37.9%）间平分秋色。对于<4cm脓肿（Grade 3B），57.4%首选腹腔镜手术，16.1%选择抗生素联合经皮引流；>4cm脓肿（Grade 3C）中，42.6%选择紧急腹腔镜手术，24.8%选择抗生素+引流。调查显示78.8%的受访者对于>4cm脓肿仍倾向腹腔镜多孔手术。德尔菲共识支持在可行且患者稳定时采用腹腔镜手术，抗生素疗程应个体化，根据临床反应和影像学变化调整。
**局限性腹膜炎（Grade 4）**
调查显示，在严重炎症性阑尾炎术后，29.3%的受访者“总是”进行腹腔灌洗，34.5%“总是”放置引流。抗生素方面，49.5%给予5-7天疗程，23.3%给予7-10天。德尔菲共识未就常规灌洗达成普遍推荐，但支持选择性灌洗；引流方面，共识建议避免常规引流，除非存在显著污染或止血不确切。
**弥漫性腹膜炎（Grade 5）**
73.9%的受访者选择紧急腹腔镜阑尾切除术，19.5%选择开腹中线入路。71.7%习惯进行腹腔灌洗，首选生理盐水（90.6%）；58.3%“总是”放置引流。抗生素疗程以7-10天（41.8%）和5-7天（38%）为主。德尔菲共识支持在血流动力学稳定、经验丰富的条件下采用腹腔镜手术；引流通常不推荐，但可考虑用于高危患者；抗生素疗程可缩短至≤5天（低风险患者）。
**抗生素使用概况**
调查显示，抗生素使用时长随疾病严重程度递增：Grade 1以单次预防为主（40.3%），Grade 2A-B以5-7天为主（48.4%），Grade 3A-C以5-7天（49.5%）和7-10天（23.3%）为主，Grade 4-5以7-10天（41.8%）和5-7天（38%）为主。德尔菲共识支持Grade 0不需抗生素，Grade 1单次预防，复杂病例根据风险分层和临床反应个体化疗程。
**随访策略**
调查显示，NOM后42.2%的受访者对所有≥40岁成人常规行结肠镜检查，34.3%在6-12周行间隔阑尾切除术。德尔菲共识支持选择性结肠镜检查和间隔阑尾切除术，尤其对于年龄≥35岁伴有阑尾周围脓肿的患者，以排除隐匿性阑尾或结肠肿瘤。
**讨论与结论**
讨论部分指出，PAMAP-W调查揭示了全球范围内在正常阑尾处理、残端闭合、抗生素疗程、腹腔灌洗与引流等方面的显著异质性，这些差异在复杂疾病中尤为突出。德尔菲共识在此基础上形成了分级关联的专家陈述，为2025 WSES急性阑尾炎分级系统提供了操作化定义。该系统将分级与手术方式、残端管理、抗生素治疗、引流、间隔阑尾切除术及随访直接关联，旨在减少术中判断和管理的异质性，改善抗生素管理，并增强研究间的可比性。研究强调，该分级系统旨在补充而非替代循证推荐，且需进一步前瞻性研究验证其可重复性、实施效果及对临床结局的影响。
**研究结论翻译**
PAMAP-W全球调查提供了当代急性阑尾炎术中及术后管理的广泛概述，以及专家态度的全貌。尽管在多个领域（尤其是正常阑尾的处理、术后抗生素策略以及NOM后随访）仍存在显著异质性，该研究也识别出国际急诊外科界的关键共识点。结合德尔菲过程，这些发现支持了拟议的2025 WSES急性阑尾炎分级框架的发展，使其从单纯描述性术中分类迈向更实用的分级关联决策支持工具。通过整合真实世界实践模式、专家共识评估以及与现有证据的对接，该框架有助于提高严重程度评估和分级关联管理的一致性，并为未来临床研究提供更坚实的基础。需进一步工作以促进在不同医疗环境中的实施，并通过前瞻性研究评估WSES急性阑尾炎分级关联决策对临床结局的影响。
