综述：经颅电刺激治疗慢性非特异性腰痛的疗效：一项系统综述和荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Efficacy of transcranial electrical stimulation in the treatment of chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要引言：慢性非特异性腰痛（CNLBP）是一种常见疾病，与显著的功能残疾和生活质量下降相关。一线治疗（如药物疗法和物理疗法）通常效果有限。本系统综述和荟萃分析评估了经颅电刺激（tES）模式（包括经颅直流电刺激（tDCS）、高清晰度经颅直流电刺激（HD-tDCS）和经颅交流电刺激（tACS））治疗CNLBP的疗效。方法：研究人员在六个电子数据库中进行了全面检索，19项随机对照试验符合纳入标准。其中，15项研究评估了常规tDCS，两项评估了高清晰度tDCS，一项评估了高清晰度经颅超低频粉红噪声刺激（HD-tIPNS），一项评估了tACS。结果：汇总结果显示，单次tDCS与假刺激相比，未显著降低疼痛强度。然而，当与物理或行为干预联合使用时，tDCS与显著的疼痛减轻相关。亚组分析显示，根据刺激靶点（包括初级运动皮层和背外侧前额叶皮层）的不同，结局无显著差异。讨论：虽然tDCS作为疼痛缓解的辅助手段显示出前景，但其对功能残疾和心理结局的影响尚不明确。需要进一步的高质量研究来优化刺激方案，并阐明tDCS作为其他治疗辅助手段的作用。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420261298298，CRD420261298298。

1 引言
慢性非特异性腰痛（CNLBP）是全球残疾调整生命年的主要贡献因素之一，给医疗系统带来沉重负担，并显著损害患者的生活质量和功能状态。尽管一线干预（如药物疗法和物理疗法）广泛使用，但其效果通常有限，部分患者疗效不佳或复发。这一临床挑战的一个原因是，CNLBP的病理生理学常涉及中枢敏化和适应不良的神经可塑性，而不仅仅归因于外周组织异常。神经影像学研究表明，CNLBP与感觉、情绪和认知相关脑网络（如默认模式网络和突显网络）的功能和结构改变密切相关。这些中枢神经系统变化为使用非侵入性脑刺激技术直接调节皮层兴奋性从而缓解疼痛提供了理论基础。其中，经颅电刺激（tES）通过施加微弱电流调节神经元膜电位，包括多种模式，如经颅直流电刺激（tDCS）、高清晰度经颅直流电刺激（HD-tDCS）和经颅交流电刺激（tACS）。理论上，刺激初级运动皮层（M1）或背外侧前额叶皮层（DLPFC）可能通过调节下行疼痛抑制通路或影响疼痛的情感和认知维度来发挥治疗作用。然而，这些方法的临床疗效仍不确定。一项针对慢性疼痛的Cochrane系统综述表明，尽管tDCS可能缓解疼痛，但整体证据质量受研究异质性和方法学缺陷限制，导致对其临床疗效的确定性不足。例如，Alwardat等人发现，现有研究的汇总分析未证实tDCS与假刺激相比能显著改善CNLBP患者的疼痛或功能。这些不一致表明，tES不太可能是一种普遍有效的干预措施，其疗效可能受几个关键因素影响。首先，刺激方案参数（尤其是次数和电流强度）可能显著影响神经反应。单次刺激可能仅诱导急性神经调节效应，而重复刺激可能涉及更复杂的神经适应过程，甚至耐受性，这一问题在CNLBP中尚未系统研究。其次，在临床实践中，tES常作为多模式治疗策略的一部分。然而，它是否以及如何与运动疗法、手法疗法或认知行为疗法（CBT）等干预产生协同作用尚不清楚，当前结果不一。重要的是，疼痛强度的改善不一定转化为日常功能的恢复，这些结局之间的关系尚不明确。尽管关于tES治疗CNLBP的文献日益增多，但仍有几个重要问题未解决。先前的荟萃分析未能区分单独干预和联合干预，主要关注tDCS而非HD-tDCS和tACS等较新模式，且未系统评估功能残疾和疼痛相关心理结局。因此，本研究旨在进行一项全面更新的系统综述和荟萃分析，评估tES对CNLBP患者的疗效。具体而言，研究人员比较了tES作为单独干预与tES联合不同物理治疗方法的效果；检查了治疗效应是否因刺激靶点（M1 vs. DLPFC）而异；并评估了tES对功能残疾和疼痛相关心理结局的影响。通过实现这些目标，本综述旨在阐明tES在CNLBP管理中的临床实用性，为循证实践提供信息，并指导未来试验的设计。

2 方法
本系统综述和荟萃分析的设计和报告遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）声明。本系统综述已在国际系统综述前瞻性注册库（PROSPERO）注册，注册号：CRD420261298298。搜索策略：研究人员在六个中英文电子数据库（PubMed、Web of Science、ScienceDirect、中国知网、万方数据和中国生物医学期刊文献数据库）中进行了全面系统搜索，时间从建库至2025年11月15日。搜索策略结合自由词和受控词汇（包括医学主题词MeSH），使用术语“经颅电刺激”、“经颅直流电刺激”、“tDCS”、“经颅交流电刺激”、“tACS”、“经颅随机噪声刺激”、“tRNS”、“腰痛”、“非特异性慢性腰痛”、“慢性腰痛”、“LBP”和“CLBP”及其对应中文术语。所有六个数据库的完整检索字符串见附录1。纳入标准：根据PICOS框架制定纳入标准。研究需纳入成人（≥18岁）CNLBP患者（疼痛持续>3个月）；评估任何形式的tES，包括但不限于tDCS、HD-tDCS和tACS，作为单独干预或与其他疗法联合；使用假刺激、无干预、常规护理、安慰剂对照或其他方法学上可比的对照条件；报告治疗结束时自我报告疼痛强度变化作为主要结局，以标准化量表评估的腰痛相关功能损害和疼痛相关心理状态作为次要结局。仅纳入以英文或中文发表的随机对照试验（RCT），包括平行组和交叉设计。未设定最小样本量或随访持续时间，因本综述旨在全面捕捉现有关于tES对CNLBP疼痛及相关残疾影响的文献。排除标准：排除包含特定病因慢性疼痛（如神经病理性疼痛、纤维肌痛或根性疼痛）而非非特异性CNLBP的参与者；评估侵入性脑刺激或非电非侵入性脑刺激技术（如重复经颅磁刺激）的研究；以及会议摘要、研究方案、综述、信件、病例报告、学位论文或书籍章节。研究选择：所有检索记录导入EndNote 9.0进行记录管理和去重。研究选择分两阶段进行：首先，两名评审员独立筛选标题和摘要以排除明显不相关的研究；其次，获取潜在符合研究的全文并根据预先定义的纳入和排除标准评估。此外，手动搜索相关系统综述和纳入研究的参考文献列表，以识别电子数据库检索未捕获的潜在符合研究。任何分歧通过两名评审员讨论解决，必要时咨询第三位资深研究者。数据提取：两名研究人员使用预设计表格独立提取数据。提取信息包括研究特征（作者、发表年份、研究设计、样本量、疼痛持续时间）、干预细节（tES模式、刺激靶点、电极参数、刺激强度、单次持续时间、治疗频率、总治疗持续时间、联合干预）、对照条件以及结局指标及其对应评估时间点。对于定量合成，提取主要干预后时间点的均值、标准差和样本量。当研究报告随访评估时，优先选择最长可用随访时间点进行分析。大多数试验在最后一次治疗后立即或短期随访窗口内（通常一个月或更短）评估结局，极少数试验包含延长随访期（如3个月或更长）。必要时，数据从变化分数、标准误、置信区间或图表中推导。对于交叉试验，考虑研究设计处理数据以避免单位分析错误。任何差异通过讨论或咨询第三位研究者解决。偏倚风险评估：两名研究人员使用原始Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1）独立评估偏倚风险，涵盖随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结局评估者盲法、不完整结局数据、选择性报告和其他潜在偏倚来源。每个领域根据原始研究报告信息判断为低风险、高风险或不明确风险。任何分歧通过讨论或咨询第三位研究者解决。最终偏倚风险评估结果如图1所示。数据合成与荟萃分析：所有统计分析使用Review Manager 5.4.1版进行。分析疼痛强度、功能损害和疼痛相关心理结局。当研究使用相同评估工具时采用加权均数差，当不同工具测量同一构念时采用标准化均数差，所有效应估计报告95%置信区间（CI）。异质性使用I2统计量评估；当I2≤50%时应用固定效应模型，当I2>50%时使用随机效应模型。根据tES模式和干预类型（单独干预 vs. 联合干预）进行亚组分析。当因研究数量有限、实质性临床异质性或结局指标差异而不适合荟萃分析时，进行叙述性合成。统计显著性设为p<0.05。主要和次要结局的证据确定性使用推荐评估、发展和评价分级（GRADE）方法评估。两名评审员独立评估五个领域的确定性：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。确定性评为高、中、低或非常低，并汇总于证据总结表（附录5）。由于大多数荟萃分析纳入研究数量有限且观察到高度统计异质性，未进行正式发表偏倚评估（如漏斗图、Egger检验）。

3 结果
研究选择：研究选择按照PRISMA指南进行，流程图如图2所示。数据库检索识别出414条记录。去除108条重复后，306条记录通过标题和摘要筛选，排除201篇。检索105篇全文进行资格评估，排除86篇不符合纳入标准。最终，本系统综述纳入19项试验。研究特征：纳入试验的特征总结于附录2。参与者特征：纳入试验共纳入948名CNLBP参与者。样本量范围为每项试验8至122人。参与者年龄18至65岁。在报告平均年龄的试验中，平均值范围从27.6岁至63.1岁。最大试验由Luedtke等人进行（n=122），最小试验由O'Connell等人进行（n=8）。研究设计特征：19项纳入试验中，15项采用平行组随机对照设计，4项采用交叉随机对照设计。所有交叉试验报告至少7天的洗脱期。刺激干预方案：tDCS是最常用的干预，出现在17项试验中，包括两项HD-tDCS方案。其他与本综述相关的电刺激模式也被研究，包括tACS和HD-tIPNS。刺激次数变化较大，从两项试验的单次方案到两项试验的12次方案。10次方案和5次方案也相对常见。在tDCS试验中，M1是最常见的刺激靶点，其次是DLPFC。其他靶点包括背侧前扣带皮层（dACC）和内侧前额叶皮层（mPFC）。大多数试验使用2 mA电流强度，较少使用1 mA和1.5 mA。刺激持续时间通常为20分钟，两项试验使用30分钟。大多数试验使用阳极刺激，两项试验使用阴极刺激。治疗剂量从单次到12次不等，治疗频率包括每日一次和每周两到三次。主要结局：使用九种工具：视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）、简明疼痛量表（BPI）、RAND 36项健康调查疼痛分量表、简短McGill疼痛问卷（SF-MPQ）、国防和退伍军人疼痛评分量表（DVPRS）、McGill疼痛问卷（MPQ）和West Haven-Yale多维疼痛量表（WHY-MPI-C）。NRS和VAS各在八项试验中使用。残疾结局在tACS和tDCS试验中使用两种工具评估：Roland-Morris残疾问卷和Oswestry残疾指数（包括其改良版MODI）。Roland-Morris残疾问卷在10项试验中使用，Oswestry残疾指数/MODI在3项试验中使用。疼痛相关心理结局仅在tDCS试验中使用四种工具评估：疼痛灾难化量表（PCS）、坦帕运动恐惧症量表（TSK）、疼痛焦虑症状量表（PASS）和慢性疼痛接受问卷-8（CPAQ-8）。额外结局包括行为、认知、脑功能、安全性和患者报告指标；详见附录3。经颅电刺激对慢性非特异性腰痛疼痛的影响：经颅直流电刺激对疼痛强度的影响：五项RCT（共176名参与者，tDCS组91人，假刺激组85人）符合汇总条件（图3）。从五项研究中提取的七项试验纳入固定效应荟萃分析。汇总结果显示，tDCS与假刺激在疼痛强度改善方面无显著差异（SMD=-0.22，95% CI [-0.52, 0.08]，Z=1.44，p=0.15）。符合汇总条件的五项研究、七项试验针对四个皮层刺激位点：1项试验针对DLPFC，1项针对mPFC，1项针对dACC，2项针对M1。由于每个位点特异性刺激试验少于三项，未进行亚组荟萃分析。叙述性合成结果显示，针对DLPFC、mPFC、dACC和M1的单次tDCS未产生优于假刺激的显著镇痛效果（表1）。经颅直流电刺激联合不同疗法对慢性非特异性腰痛疼痛的影响：11项RCT（共859名参与者，tDCS组431人，假刺激/对照组428人）被汇总（图4）。随机效应模型显示，tDCS联合疗法相比对照组显著降低疼痛强度（SMD=-0.59，95% CI [-0.90, -0.27]，Z=3.65，p=0.0003）。联合tDCS的汇总估计聚合了将刺激与异质性联合干预配对的试验（图4）。在M1亚组（图5）中，这些包括运动疗法、整骨手法治疗、经皮神经电刺激（TENS）、外周电刺激（PES）、姿势训练、针灸和CBT。在DLPFC亚组（图5）中，tDCS与疼痛神经科学教育（PNE）、TENS和CBT配对。这些联合干预涉及不同的治疗机制：运动、TENS、PES和整骨手法治疗主要针对感觉运动和周围通路，而CBT、PNE和认知偏差修正针对认知-情感和教育维度。因此，汇总估计代表功能不同组合的平均值，而非任何单一配对的具体疗效。在M1亚组中，tDCS联合10种疗法（包括运动疗法、针灸、PES、TENS、整骨手法治疗和CBT）缓解疼痛强度（图5）。亚组分析显示，针对M1的tDCS联合疗法显著缓解疼痛强度（SMD=-0.57，95% CI [-0.93, -0.21]，Z=3.11，p=0.002），但亚组内异质性较高（I2=81%）。与M1亚组分析不同，在DLPFC亚组中，tDCS作用于DLPFC联合疗法未显著缓解CNLBP患者的疼痛强度（SMD=-0.67，95% CI [-1.38, 0.04]，Z=1.86，p=0.06），异质性较高（I2=79%）。进一步使用随机效应模型分析亚组差异，tDCS作用于M1与DLPFC在缓解CNLBP患者疼痛强度方面无显著差异（χ2=0.07，p=0.80）（表2）。汇总SMD为-0.59，对应中等标准化效应量。然而，其临床意义难以确定，因为纳入试验使用异质性疼痛量表，且未一致报告响应率或达到最小临床重要差异（MCID）阈值的参与者比例。此外，该标准化效应对应的疼痛评分绝对变化因研究而异，取决于基线严重程度和量表特异性标准差。因此，尽管效应在统计上稳健，但该效应是否代表CNLBP患者可感知且有临床意义的改善仍不确定。经颅直流电刺激对疼痛阈值的影响：三项研究评估了压力疼痛阈值（PPT）。Alcon等人和McPhee等人发现，tDCS或tDCS联合PNE均未改变PPT。Schabrun等人报告，仅tDCS联合PES增加了局部PPT，而tDCS、PES或假刺激均无效。McPhee等人还评估了条件性疼痛调节、时间总和和袖带测痛法，报告HD-tDCS后下行疼痛抑制、中枢敏化标志物或深部组织疼痛敏感性无显著组间差异。其余经颅电刺激模式对疼痛强度的影响：其余两项研究分析了HD-tIPNS和tACS对疼痛强度的影响，通过刺激DLPFC和由膝周前扣带皮层、dACC和双侧S1组成的疼痛相关脑网络。Adhia等人发现，单次HD-tIPNS显著调节了疼痛相关脑网络连接，但未产生临床镇痛效果。Ahn等人发现，应用于双侧体感皮层（F3和F4）的10 Hz单次tACS显著缓解了CNLBP患者的疼痛强度，通过增加感觉运动皮层α振荡功率实现。然而，由于每种模式仅由一项探索性试验代表，现有证据仍属初步，不足以得出关于其在CNLBP中临床疗效的可靠结论。经颅电刺激对慢性非特异性腰痛功能残疾的影响：经颅直流电刺激对功能残疾的影响：四项RCT（共79名参与者，tDCS组43人，假刺激组36人）被汇总（图6）。固定效应模型显示，针对DLPFC、左dACC、mPFC和M1的tDCS与假刺激相比未显著改善功能残疾（SMD=-0.23，95% CI [-0.69, 0.22]，Z=1.02，p=0.31）（表3）。经颅直流电刺激联合不同疗法对慢性非特异性腰痛功能残疾的影响：10项RCT（共473名参与者，tDCS组246人，对照组227人）被汇总（图7）。发现较高异质性（I2=75%），随后使用随机效应模型。汇总效应无统计学显著性（SMD=-0.20，95% CI [-0.58, 0.19]，Z=1.01，p=0.31）。功能残疾分析（图7）聚合了具有异质性联合干预的试验。在M1亚组（图8）中，这些包括运动疗法、整骨手法治疗、TENS、PES和CBT。在DLPFC亚组（图8）中，tDCS与PNE、CBT和TENS联合。这些联合干预针对不同机制，从外周神经调节和运动康复到认知重构和疼痛教育。因此，功能残疾的汇总估计代表机制不同配对的平均值，可能不反映任何特定组合的疗效。按刺激靶点比较皮层的亚组分析显示无统计学显著的亚组间差异（χ2=0.52，p=0.47）（图8）。M1亚组（7项试验，402名参与者）结果未显示tDCS对功能残疾的显著改善（SMD=-0.14，95% CI [-0.63, 0.36]，Z=0.53，p=0.59），异质性较高（I2=82%）。DLPFC亚组（3项试验，88名参与者）也未显示tDCS对功能残疾的显著改善（SMD=-0.38，95% CI [-0.84, 0.07]，Z=1.65，p=0.10）（表4）。其余经颅电刺激模式对功能残疾的影响：与tDCS相比，仅一项研究评估了tACS对功能残疾的影响。结果未发现单次10 Hz tACS与假刺激相比在功能残疾上有显著改善。鉴于该发现来自一项小型先导研究，应视为初步，不能推广以支持tACS对CNLBP功能残疾的疗效。经颅直流电刺激对心理结局的影响：五项符合条件的研究使用基于问卷的测量评估了CNLBP患者的心理结局，包括疼痛灾难化、运动恐惧症、疼痛焦虑和疼痛接受度。由于纳入试验数量少且结局指标异质性，无法进行定量荟萃分析；因此，对心理结局进行叙述性合成。这些研究的关键特征和发现总结于表5。三项研究评估了疼痛灾难化。仅一项研究显示tDCS联合PNE与疼痛灾难化的更大改善相关，其余证据未显示改善。总体而言，证据不一致，一项阳性试验和两项阴性试验，阻碍了对tDCS对疼痛灾难化影响的明确结论。两项研究评估了运动恐惧症，两项研究评估了疼痛焦虑。仅一项研究报告tDCS联合CBT在运动恐惧症和疼痛焦虑方面产生显著且持续的改善，而其他研究未发现改善。总体而言，恐惧相关构念的发现相互矛盾，一项研究显示获益，其他显示无效果，表明任何获益可能高度依赖于特定的联合干预和刺激方案。一项研究评估了疼痛接受度，报告单独tDCS无统计学显著改善。鉴于单研究证据，无法就疼痛接受度得出结论。其他心理量表：除疼痛特异性心理结局外，研究使用异质性工具评估恐惧回避、焦虑/抑郁症状和情感；由于报告稀疏且测量重叠有限，发现以叙述方式总结。三项使用患者健康问卷-9评估抑郁症状的研究均报告tDCS的阳性效果。四项使用其他心理量表的研究未显示tDCS在改善焦虑、抑郁或情绪状态方面优于对照组。因此，情绪相关结局的证据混合：仅使用患者健康问卷-9观察到阳性发现，而其他工具显示无组间差异，表明跨测量缺乏一致证据。经颅电刺激对慢性非特异性腰痛其他结局的影响：疼痛和残疾之外的结局包括感觉运动、行为、认知和神经生理学/神经功能测量。由于大多数结局领域贡献数据的研究数量少且评估方法异质性，这些发现以叙述方式合成。经颅电刺激对感觉运动、行为和体感结局的影响：感觉运动、行为和体感结局的发现混合。在Jafarzadeh等人的研究中，Biodex稳定性指数和Berg平衡量表评分均有显著改善。Schabrun等人发现，仅tDCS联合PES显著增加了无痛腰椎屈曲度。同一研究还报告，tDCS联合PES和单独PES均显著降低了两点辨别阈值，两者间无显著差异。这些发现表明，当与主动康复或外周刺激配对时，tDCS可能增强感觉运动和结局，尽管证据限于少数研究且缺乏重复。相比之下，基于肌电图的神经肌肉激活结局大多为阴性。在Diniz等人的研究中，腹横肌激活在不同时间点无差异。类似地，Jiang等人发现tDCS对肌肉激活模式无显著改善。总体而言，证据汇聚于神经肌肉激活结局的无效效应，无研究显示tDCS优于对照。经颅电刺激对认知结局的影响：认知结局的证据有限且不一致。Alcon等人报告，联合tDCS改善了干扰控制和反应抑制（通过Stroop测试和CTMT-2抑制指数测量），效应量较大；但未观察到设置转换的组间差异。相反，O'Connell等人发现多项认知任务表现中无可检测的组间差异。鉴于这些矛盾发现和研究数量少，无法就tDCS对CNLBP认知功能的影响得出可靠结论。经颅电刺激对神经生理学和神经功能结局的影响：神经生理学和神经功能结局的证据显示模式特异性效应。Sacca等人报告了真实tDCS和假tDCS以及真实针灸和假针灸后脑血流的条件依赖性变化。在Adhia等人的研究中，HD-tIPNS与假刺激相比显著调节了功能连接模式，减少了特定脑区之间的瞬时连接和因果信息流。一项tACS研究报告，双额叶tACS与假刺激相比增加了感觉运动α功率，且该增加与疼痛严重程度改善相关。值得注意的是，神经生理学发现跨模式不一致：tDCS产生非特异性脑血流变化，而HD-tIPNS和tACS显示更特异的神经效应，但均未一致转化为临床改善。由于每种模式仅由一项探索性试验代表，现有证据仍属初步，不足以得出关于其在CNLBP中临床疗效的可靠结论。应强调，上述关于tACS和HD-tIPNS的发现各来自一项研究，样本量均较小。因此，这些观察是推断性和假设生成的，而非构成临床疗效的结论性证据。任何关于这些非tDCS tES模式治疗潜力的解释仍属尝试性，直至在更大规模、良好对照的试验中重复。安全性与耐受性：所有19项纳入试验均报告了不良事件或耐受性结局的监测。与主动tDCS相关的最常见不良事件是轻微和短暂的皮肤感觉，包括刺痛、瘙痒和电极下轻微不适，通常在刺激期间或之后自发缓解。无严重不良事件报告。脱落率普遍较低，且在主动和假刺激或对照组之间相当，大多数退出归因于日程冲突或个人原因，与干预耐受性无关。少数参与者报告轻度头痛或疲劳，主动与假刺激条件之间无显著差异。证据确定性：研究人员使用GRADE方法评估了所有主要和次要结局的证据确定性。确定性评级和支持理由总结于附录5。对于主要结局疼痛强度，单独tDCS与假刺激比较的证据确定性评为低（因偏倚风险和不精确性降级），联合tDCS与对照/假刺激比较评为非常低（因偏倚风险、非常严重的不一致性和怀疑发表偏倚降级）。对于功能残疾，单独和联合tDCS的证据确定性均为非常低（因偏倚风险、不精确性和不一致性降级）。疼痛相关心理结局、压力疼痛阈值以及新兴模式（tACS和HD-tIPNS）的证据确定性评为非常低，反映研究数量极少、高度异质性、结局指标间接性以及现有试验的探索性性质。这些评级表明，tDCS在CNLBP中的证据确定性因结局和干预类型而异：单独tDCS与假刺激比较为中等确定性，但联合tDCS方案和所有功能残疾比较为低至非常低确定性。这种证据质量异质性强调了需要进一步的高质量、充分效力的试验，以阐明特定tDCS配置的临床实用性。

4 讨论
本系统综述和荟萃分析全面评估了tES对CNLBP的疗效。主要发现如下：单独tDCS与假刺激相比未产生显著镇痛效果，而tDCS与联合干预（如CBT、物理疗法或PNE）结合时显著降低了疼痛强度。无论单独还是联合给药，tDCS均未导致残疾的统计学显著改善。对于心理结局，联合干预可能对疼痛灾难化有一定益处，但运动恐惧症和疼痛焦虑的发现不一致。其他tES模式（如tACS和HD-tIPNS）的初步研究提示了潜在的神经生理学效应；然而，这些效应未转化为临床镇痛。重要的是，干预组间的差异发现可能归因于刺激靶点、治疗剂量、联合干预类型以及配对干预主动参与tES调节的神经回路程度的不同。应强调，19项纳入试验中有17项评估了常规tDCS，仅各自有一项探索性研究针对tACS和HD-tIPNS。因此，汇总结论主要反映tDCS证据，而其他tES模式的发现仍属初步。值得注意的是，tDCS及相关tES模式在纳入试验中显示出良好的安全性和耐受性，仅报告轻微短暂的不良事件。这支持tES作为临床环境中辅助干预的可行性，尽管需要更大规模、系统报告不良事件的试验来确认长期安全性。尽管汇总分析显示联合tDCS显著降低了疼痛强度（SMD=-0.59），但该效应的临床相关性需谨慎解释。标准化均数差约0.6传统上视为中等效应；然而，其在CNLBP中的临床意义取决于相应疼痛评分绝对变化是否达到已建立的最小临床重要差异（MCID）阈值。纳入试验使用了不同的疼痛工具（VAS 0-10、NRS 0-10、BPI 0-10），该SMD对应的绝对减少量在研究间差异很大。此外，无纳入试验系统报告响应者分析或达到预先定义MCID阈值的参与者比例，阻碍了对平均减少量是否可感知和对患者有意义的明确判断。未来试验应纳入基于锚点的MCID定义和患者报告的整体变化印象，以阐明这些效应的临床价值。此外，当前证据基础提供了关于tDCS诱导镇痛持久性的有限信息。大多数纳入试验在最后一次治疗后立即或一个月随访窗口内评估结局，极少数研究包含延长随访评估（如3个月或更长）。CNLBP的慢性性质需要关于持续获益的证据；缺乏长期数据，尚不确定观察到的疼痛减少是短暂的神经调节后效应还是持久的临床改善。这种长期证据的缺失是关键空白，未来充分效力的RCT必须通过延长随访期来解决。单独tDCS缺乏显著镇痛效果与先前荟萃分析一致。一种可能解释是，CNLBP的病理生理学比急性伤害性疼痛更复杂。急性疼痛通常与局部伤害性输入相关，而慢性疼痛（尤其是CNLBP）涉及中枢敏化和脑网络广泛重组。tDCS通过弱电流调节皮层兴奋性，其效应通常限于刺激部位及其连接的神经回路。相反，慢性疼痛相关异常常延伸至分布式网络，包括默认模式网络、突显网络和感觉运动系统。因此，调节单个皮层靶点可能不足以逆转根深蒂固的网络水平适应不良可塑性。此外，本综述中纳入的单独tDCS研究在刺激靶点和治疗剂量方面差异显著。尽管大多数使用2 mA 20分钟的传统方案，但次数从一次到十次不等，靶点包括M1、DLPFC、dACC和mPFC。这种变异可能稀释了任何靶点特异性效应，且几项研究中相对有限的次数可能不足以在已建立的慢性疼痛状态中诱导有临床意义的残留效应。因此，单独tDCS的缺乏疗效可能反映局灶神经调节与分布式疼痛病理之间的不匹配，以及累积刺激剂量不足。该解释与当前疼痛神经科学理论一致，但纳入研究未获取神经影像或连接性数据以直接检验这一网络水平假设。相比之下，tDCS与CBT、运动疗法、物理疗法或PNE联合时显著降低了疼痛强度。这种模式表明，tDCS作为辅助神经调节技术可能比作为单独镇痛干预更有效。一种可能的机制解释是，tDCS效应是状态依赖和活动依赖的，当刺激与主动招募任务相关神经回路的干预同时给予时，更可能产生临床有意义的效果。在此背景下，tDCS可能不直接消除疼痛，而是通过促进参与网络内的神经可塑性，使神经系统更有效地响应行为或物理干预。该框架也可能有助于解释不同联合干预组之间的差异。当tDCS作用于M1并与运动或物理疗法联合时，配对干预直接参与与运动控制和疼痛相关运动适应相关的感觉运动回路。可以设想，在此条件下，tDCS可能促进运动学习，促进更适应性的运动模式，并减少疼痛相关代偿行为，从而间接促进疼痛缓解。相反，当刺激作用于DLPFC时，预期获益可能更强烈地依赖于联合干预是否有效参与认知-情感过程，如注意调节、认知控制和疼痛重新评估。如果是这样，DLPFC刺激可能更与灾难化、疼痛相关痛苦或适应不良的疼痛信念相关，而非疼痛强度本身。与这一尝试性解释一致，针对M1的联合干预在疼痛方面似乎更一致地有益，而DLPFC刺激的效果在亚组分析中未达到统计学显著性（p=0.06）。然而，由于仅有两项研究检查了基于DLPFC的联合干预对疼痛强度的影响，该解释仍属推测，需在未来的研究中直接检验。重要的是，M1和DLPFC亚组之间无统计学显著差异，表明表面上的差异也可能反映有限的统计效力而非真实的靶点特异性差异。总之，这些靶点特异性比较应视为探索性和假设生成性的，而非结论性的，鉴于DLPFC试验数量非常有限，任何关于一个皮层靶点优于另一个用于CNLBP的推断都为时过早。本综述中的汇总估计聚合了具有显著临床和方法学多样性的试验。刺激方案在已知影响神经调节功效的参数上存在差异，包括次数、电流强度、持续时间、极性和皮层靶点。疼痛结局工具在敏感性和量尺特性上也不同。因此，汇总效应量代表功能不同干预的平均值，而非任何单一方案的精确估计，应谨慎解释。联合治疗分析中观察到的高度异质性（I2=79%）进一步支持tDCS的疗效可能取决于其与其他干预配对方式的观点。纳入研究在联合干预的类型、频率、持续时间和强度，以及刺激靶点、次数和参与者特征方面差异显著。这种变异在机制上高度相关，因为神经调节效应的大小和方向可能取决于脑刺激与训练行为过程之间时间和功能耦合的程度。例如，Schabrun等人发现，仅当tDCS与PES联合时，局部疼痛阈值改善，而单独tDCS或单独外周刺激均无效。该发现表明，某些组合可能能够参与互补的外周和中枢机制，从而产生在任一成分单独给予时未观察到的效应。尽管联合tDCS减轻