血液透析与腹膜透析中不宁腿综合征：一项倾向评分匹配比较

《Frontiers in Neurology》：Restless legs syndrome in hemodialysis and peritoneal dialysis: a propensity score-matched comparison

　　

背景：不宁腿综合征（Restless legs syndrome，RLS）在接受透析的终末期肾病（End-stage renal disease，ESRD）患者中高度流行，导致显著的睡眠紊乱。透析方式是否影响RLS的发生仍存在争议。本研究采用倾向评分匹配（Propensity score matching，PSM）比较了血液透析（Hemodialysis，HD）和腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）患者之间RLS的患病率、严重程度和睡眠结局。方法：从2024年4月至10月，纳入了396例ESRD患者（173例HD，223例PD）。使用国际不宁腿综合征研究组（IRLSSG）2014标准诊断RLS。使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI ≥11表示临床显著睡眠紊乱）评估睡眠质量。对年龄、性别、教育程度、透析龄、吸烟、饮酒和合并症进行了1:1倾向评分匹配。比较匹配后的两组（140例HD，140例PD）的RLS患病率、严重程度和睡眠结局。结果：匹配后，HD和PD的RLS患病率相当（39.28% vs. 40.00%，p = 1.0000）。然而，在RLS患者中，PD患者的睡眠紊乱显著更常见（73.2% vs. 50.9%，p = 0.022）。HD患者表现出更严重RLS的趋势（32.73%重度 vs. 19.64%在PD中，p = 0.754）。经正式交互作用检验确认的透析方式特异性危险因素仅限于PD患者中较低的血红蛋白和升高的嗜酸性粒细胞计数；与年龄（HD）和饮酒（PD）的关联仅显示边界效应修饰。升高的β₂-微球蛋白（β₂-microglobulin）是一个共同的独立危险因素，效应量相当（P_interaction = 0.335）。结论：HD和PD显示出相似的RLS患病率，但睡眠紊乱模式不同。不同的危险因素谱提示透析特异性机制差异性地影响RLS病理生理学。β₂-微球蛋白成为一个普遍危险因素，支持统一的、基于危险因素的筛查策略，以改善透析人群的睡眠质量，无论其透析方式如何。

论文解读：血液透析与腹膜透析中不宁腿综合征的倾向评分匹配比较

**研究背景与问题**

不宁腿综合征（Restless legs syndrome，RLS）是一种慢性感觉运动障碍，表现为腿部不可抗拒的活动冲动，常伴有不适感，在休息时加重，活动后缓解，且呈昼夜节律性，夜间症状加重，导致严重睡眠紊乱、白天嗜睡和生活质量下降。在终末期肾病（End-stage renal disease，ESRD）患者中，RLS是最常见且负担最重的睡眠相关并发症之一，患病率高达20%–65%，远高于普通人群的5%–15%。RLS在透析人群中常被漏诊，其睡眠影响常被归因于尿毒症症状或透析日程，导致治疗不足。RLS的存在与睡眠质量差、心血管事件增加和死亡率升高独立相关。

透析方式（血液透析vs.腹膜透析）是否影响RLS的发生仍存在争议，既往研究报道结果不一，可能因混杂因素控制不足所致。此外，既往研究对RLS患者睡眠质量结局的差异影响描述不充分，限制了临床实用价值。倾向评分匹配（Propensity score matching，PSM）可通过平衡混杂因素构建伪随机人群，实现更有效的因果推断。本研究旨在：(1) 在严格PSM后比较HD和PD患者的RLS患病率、严重程度和睡眠质量结局；(2) 确定透析方式特异性和共享的危险因素；(3) 阐明观察到的关联是否反映透析特异性机制或潜在的尿毒症病理生理学，以指导基于证据的筛查策略。

**主要技术方法**

本研究为单中心横断面观察性研究，于2024年4月至10月在中国天津市第一中心医院肾内科进行。连续纳入396例维持性透析ESRD患者（173例HD，223例PD）。RLS诊断采用国际不宁腿综合征研究组（IRLSSG）2014标准。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，PSQI≥11视为临床显著睡眠紊乱。采用1:1最邻近匹配法进行倾向评分匹配，卡钳宽度0.08，匹配协变量包括年龄、性别、教育程度、透析龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病和脑血管疾病。匹配后获得140对（HD和PD各140例）。主要比较RLS患病率、严重度分布和睡眠紊乱患病率。采用多变量逻辑回归分析独立危险因素，并通过交互作用检验评估透析方式对危险因素效应的修饰作用。敏感性分析包括逆概率治疗加权（IPTW）、按透析龄分层和排除自动化腹膜透析（APD）患者。

**研究结果**

**3.1 RLS患病率、严重程度和睡眠结局**
匹配后，HD和PD的RLS患病率几乎相同：39.28%（55/140）vs. 40.00%（56/140）（绝对差异0.72%，95% CI: ?10.5%至12.0%，McNemar精确检验p=1.000）。严重度分布显示HD组有更严重趋势（配对Wilcoxon符号秩检验p=0.754）：轻度HD 50.91% vs. PD 51.79%；中度HD 16.36% vs. PD 28.57%；重度HD 32.73% vs. PD 19.64%。关键发现是，在RLS患者中，PD患者的睡眠紊乱（PSQI≥11）显著高于HD患者（73.2% vs. 50.9%，p=0.022），而两组非RLS患者的睡眠紊乱率无差异（HD 28.2% vs. PD 32.1%，p=0.580）。PSQI分量表分析显示，PD-RLS患者在睡眠潜伏期（p=0.018）和睡眠紊乱（p=0.031）得分上显著更差。

**3.2 危险因素谱**
在HD组，RLS患者年龄更大（58.11±13.02 vs. 51.92±12.14岁，p=0.006），透析龄更长（60 vs. 24个月，p=0.009），冠心病患病率更高（43.6% vs. 25.9%，p=0.046），碱性磷酸酶和β₂-微球蛋白水平显著升高（p<0.001）。多变量分析确认年龄（OR 1.051，95% CI 1.015–1.089，p=0.006）和β₂-微球蛋白（OR 1.161，95% CI 1.085–1.243，p<0.001）为独立危险因素。在PD组，RLS患者饮酒率更高（12.5% vs. 2.4%，p=0.030），血红蛋白更低（104 vs. 115 g/L，p<0.001），嗜酸性粒细胞计数更高（0.260 vs. 0.155×10⁹/L，p<0.001），β₂-微球蛋白也显著升高（29.45 vs. 22.82 mg/L，p<0.001）。多变量分析确认饮酒（OR 6.369，95% CI 1.026–39.553，p=0.047）、血红蛋白（OR 0.931，95% CI 0.891–0.973，p=0.002）、β₂-微球蛋白（OR 1.092，95% CI 1.032–1.155，p=0.002）和嗜酸性粒细胞计数（OR 1.593，95% CI 1.095–2.317，p=0.015）为独立危险因素。

**3.3 交互作用检验**
正式交互作用检验确认了血红蛋白（P_interaction=0.001）和嗜酸性粒细胞计数（P_interaction<0.001）的PD特异性效应修饰，而β₂-微球蛋白的效应在两种透析方式间具有同质性（P_interaction=0.335）。年龄（p=0.086）和饮酒（p=0.073）仅显示边界交互作用。透析龄（p=0.609）和冠心病（p=0.822）无效应修饰。

**3.4 共享危险因素：β₂-微球蛋白与睡眠结局**
β₂-微球蛋白是两种透析方式共有的独立危险因素，效应量可比（HD OR 1.161 vs. PD OR 1.092，每1 mg/L增加），无显著异质性（Q=1.20，p=0.272，I²=17.0%）。β₂-微球蛋白水平还与PSQI得分呈正相关（HD r=0.38，PD r=0.44，均p<0.001）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究通过PSM提供了关键证据，表明透析方式本身并非RLS发生的主要决定因素，但显著影响相关睡眠紊乱的患病率和危险因素。HD和PD的RLS患病率接近（约40%），但PD-RLS患者睡眠紊乱率显著更高（73.2% vs. 50.9%），尽管其RLS症状相对较轻。这一矛盾可能源于PD的持续性溶质清除导致更持久的夜间症状，以及腹膜相关因素（如腹腔内液体、导管不适、夜间交换）对睡眠的独立干扰。此外，嗜酸性粒细胞增多作为PD特异性危险因素，可能反映对透析液成分的过敏或炎症反应。β₂-微球蛋白作为共享危险因素，可能通过外周神经病变、神经毒性和慢性炎症等机制参与RLS病理生理学。研究还提出临床建议：对透析人群进行常规RLS筛查，整合PSQI评估，基于β₂-微球蛋白进行风险分层，并针对不同透析方式关注特异性危险因素（如HD中年龄和透析龄，PD中贫血和嗜酸性粒细胞增多）。研究局限性包括单中心横断面设计、样本量有限、未测量混杂因素（如残余肾功能、药物使用）等，未来需多中心前瞻性队列和干预性研究验证。

**结论翻译**：在这项对ESRD患者进行的倾向评分匹配分析中，血液透析和腹膜透析显示出同等的RLS患病率，但睡眠紊乱模式不同。虽然HD与更严重的RLS症状相关，但PD-RLS患者经历了显著更差的睡眠质量，突出了在统一筛查框架内需要透析方式特异性方法。正式交互作用检验确认了贫血和嗜酸性粒细胞增多是PD特异性危险因素，而年龄、透析龄、冠心病和饮酒的HD或PD特异性未被显著的效应修饰支持——尽管横断面设计无法确定这些是否代表因果性的、透析方式特异性途径。β₂-微球蛋白是唯一在HD和PD患者中均与RLS和睡眠紊乱持续相关的独立危险因素，提示其可能反映了尿毒症毒素积累的整体负担。β₂-微球蛋白的靶向降低是否能改善RLS和睡眠结局需要通过前瞻性干预研究确认。这些发现挑战了透析方式作为RLS主要决定因素的观点，并支持统一的、基于危险因素的筛查和管理策略，以改善不同肾脏替代治疗中的睡眠质量。睡眠医学从业者应优先对所有透析患者进行系统性RLS筛查，特别关注与每种透析方式相关的不同风险谱和睡眠结局。