《Frontiers in Public Health》：Wealth-based inequality in maternal health service utilization among ever-married women of reproductive age in Somaliland; secondary analysis of the 2020 Demographic and Health Survey
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背景：获得可负担、高质量的孕产妇保健服务是一项基本人权。在索马里兰，卫生系统脆弱且孕产妇死亡率高，孕产妇保健服务利用仍然较低，社会经济因素已知会塑造这种利用。然而，基于财富的服务利用不平等的程度和影响尚未得到充分量化。本研究评估了索马里兰在充足产前保健（ade
背景：获得可负担、高质量的孕产妇保健服务是一项基本人权。在索马里兰，卫生系统脆弱且孕产妇死亡率高，孕产妇保健服务利用仍然较低，社会经济因素已知会塑造这种利用。然而，基于财富的服务利用不平等的程度和影响尚未得到充分量化。本研究评估了索马里兰在充足产前保健（adequate ANC，定义为四次或更多次产检）和公共机构分娩方面基于财富的不平等程度。方法：本二次分析使用了2020年索马里兰人口与健康调查（SLDHS 2020）数据，包括3,065名近期有活产的曾婚女性。充足产前保健定义为四次或更多次产检，符合调查时索马里兰的“聚焦产前保健模式”（Focused ANC Model），而非当前WHO推荐的八次接触。私营机构分娩被排除，因为这些分娩集中在较富裕的城镇女性中，且不在索马里兰免费公共孕产妇保健政策范围内；因此，研究人员评估了在公共机构（为普通人群提供免费服务）的分娩。研究人员使用了包含抽样权重、聚类和分层的调查加权逻辑回归，并通过斜率不平等指数（Slope Index of Inequality, SII，绝对不平等）和针对二分类结果校正的Wagstaff集中指数（相对不平等）量化不平等。结果：充足产前保健的加权患病率为20%，32%的女性在公共机构分娩。校正后，最富裕女性接受充足产前保健的几率是最贫困女性的近四倍（aOR: 3.98; 95% CI: 2.20–7.17），在公共机构分娩的几率是后者的六倍以上（aOR: 6.54; 95% CI: 3.59–11.91）。最富裕与最贫困五分位数之间的校正后绝对差异在产前保健方面为26个百分点，在公共机构分娩方面为49个百分点。两种结局均观察到显著的亲富分布，产前保健的集中指数为0.34（95% CI: 0.33–0.35），公共机构分娩的集中指数为0.50（95% CI: 0.49–0.52）。结论：索马里兰孕产妇保健服务利用存在基于财富的不平等。解决这些不平等需要针对较贫困的非城镇女性，并通过超出卫生系统的系统性改革消除可及性障碍。
**论文解读：索马里兰孕产妇保健服务利用中的基于财富不平等——来自2020年人口与健康调查的二次分析**
**研究背景与问题**
在全球范围内，获得可负担、高质量的孕产妇保健服务是基本人权。撒哈拉以南非洲（SSA）的孕产妇死亡率虽已从2000年的748/10万活产降至2023年的454/10万活产，但产前保健（ANC）和机构分娩覆盖率仍低于全球水平（分别为57%和64%）。大量证据表明，SSA国家普遍存在基于财富的孕产妇保健服务利用不平等，较富裕女性更可能接受充足ANC和机构分娩，这种不平等阻碍了全民健康覆盖（UHC）的进展。索马里兰卫生系统脆弱，面临卫生人力有限、人口分散（农村和游牧）、干旱频发和部族冲突等结构性约束，孕产妇保健服务利用水平极低：2020年索马里兰人口与健康调查（SLDHS 2020）显示，仅20%女性接受四次或以上ANC（充足ANC），33%在卫生机构分娩。既往本地研究虽通过回归分析识别了社会经济因素（包括家庭财富）与孕产妇保健服务利用的关联，但未应用不平等度量指标量化基于财富的不平等程度。因此，本研究旨在：第一，评估充足ANC和公共机构分娩的覆盖率；第二，考察这两个母婴健康指标的社会经济决定因素；第三，使用绝对和相对不平等指标量化基于财富的不平等程度。论文发表在《Frontiers in Public Health》。
**主要技术方法**
本研究为横断面定量研究，使用2020年索马里兰人口与健康调查（SLDHS 2020）的二次数据，该调查采用多阶段分层整群抽样设计，覆盖城市、农村和游牧人群，最终分析样本包括3,065名曾婚育龄女性（最近5年内有活产）。主要技术方法包括：（1）调查加权逻辑回归，纳入抽样权重、聚类和分层，用于分析充足ANC（≥4次）和公共机构分娩的社会经济决定因素，变量包括财富指数、居住类型、地区、母亲教育、伴侣教育、产次、决策自主权及年龄；（2）使用斜率不平等指数（SII）量化绝对不平等，即通过Ridit排序的财富等级回归预测最贫困与最富裕人群之间的覆盖率差值；（3）使用Wagstaff集中指数（针对二分类结果校正）并通过集中曲线可视化相对不平等，指标范围从-1（完全集中于贫困人群）到+1（完全集中于富裕人群）。
**研究结果**
**覆盖率和决定因素分析**
充足ANC的加权患病率为20%（95% CI: 17%–23%），公共机构分娩率为32%（95% CI: 24%–36%）。跨表分析显示明显的财富梯度：最富裕女性中充足ANC利用率为34%，公共机构分娩率为60.6%，而最贫困女性仅分别为3.5%和6.6%。城市地区充足ANC覆盖率为30.4%，高于农村（18.7%）和游牧地区（1.0%）；公共机构分娩在城市为53.8%，农村为25.9%，游牧为4.8%。多变量逻辑回归结果显示，校正后，最富裕女性接受充足ANC的几率是最贫困女性的近四倍（aOR: 3.98; 95% CI: 2.20–7.17），在公共机构分娩的几率是后者的六倍以上（aOR: 6.54; 95% CI: 3.59–11.91）。游牧女性（与城市相比）接受充足ANC的几率显著降低（aOR: 0.10; 95% CI: 0.04–0.21），在公共机构分娩的几率也较低（aOR: 0.21; 95% CI: 0.13–0.34）。地区方面，Awdal地区充足ANC利用率最高（aOR: 1.81; 95% CI: 1.14–2.88），Sool和Sanaag地区最低（aOR分别为0.42和0.40）。对于公共机构分娩，Sool（aOR: 0.27）和Sanaag（aOR: 0.16）的几率最低。母亲教育（aOR: 1.78; 95% CI: 1.23–2.57）和高产次（与0产次相比，4+产次aOR: 0.48）显著影响公共机构分娩，但决策自主权和年龄在模型中无显著独立效应。
**不平等度量**
斜率不平等指数（SII）显示，校正协变量后，最富裕与最贫困女性在充足ANC上的绝对覆盖率差异为26个百分点，在公共机构分娩上为49个百分点（均p<0.001）。集中曲线两种服务均明显偏离平等线，表明存在强烈的亲富不平等。校正后的集中指数：充足ANC为0.34（95% CI: 0.33–0.35），公共机构分娩为0.50（95% CI: 0.49–0.52），均显著且表明服务利用高度集中在富裕人群。公共机构分娩的集中指数高于充足ANC，提示该服务的不平等程度更大。
**讨论与结论**
**讨论部分总结**
索马里兰孕产妇保健服务利用的低覆盖率可归因于卫生系统、社会文化和设施层面的多重因素：非城市地区卫生设施和熟练卫生人力（每万人口仅9名核心卫生工作者）短缺，且集中在城市；设施内服务质量差（如不尊重、缺乏隐私、沟通不良）使女性望而却步；游牧社区的流动性、距离遥远、交通薄弱以及干旱和冲突进一步制约服务可及性；男性家庭成员和女性长者在决策中的主导地位可能延迟或阻碍预防性保健。东部地区（Sool和Sanaag）因部族冲突、干旱和欠发展而服务利用极低。高产次女性因经验感、家务负担和设施内不友好经历而减少机构分娩。即使校正协变量后，财富梯度依然显著，表明财富是独立于居住地或教育的劣势轴。与撒哈拉以南非洲其他研究一致，索马里兰的集中指数（ANC: 0.34; 公共机构分娩: 0.50）处于该区域最高水平，一项16国DHS分析中最大集中指数为0.34（尼日利亚），而本研究公共机构分娩的0.50超过该值。这表明仅改善地理可及性或教育不足以缩小差距，需同时解决直接和间接费用（如交通、非正式费用）。研究建议采取公平导向的行动：优先通过移动外展服务扩大农村和游牧人群可及性，将传统接生员（TBA）正式纳入孕产妇保健连续体（通过培训、监督和信任转诊），并针对贫困女性提供目标性现金转移或代金券以抵消交通和机会成本，同时加强卫生部门治理和国内资源动员。
**研究结论（翻译）**
本研究提供了索马里兰孕产妇保健服务利用基于财富不平等的首批全国代表性估计，使用了绝对（斜率不平等指数）和相对（集中指数）指标。充足ANC和公共机构分娩的覆盖率仍然很低，且明显集中在较富裕女性中，最富裕与最贫困五分位数之间的绝对差距分别为26和49个百分点。这种不平等程度表明，仅提高全国覆盖率，而不针对农村、游牧和受冲突影响人群采取有意识亲贫策略，不太可能转化为孕产妇健康的公平改善或向全民健康覆盖的可衡量进展。
