: 一例由浅表性胃炎继发上消化道出血引发的Streptococcus mitis相关感染性心内膜炎的罕见病例

《Infection and Drug Resistance》：An Unusual Case of Streptococcus mitis-Associated Infective Endocarditis Triggered by Upper Gastrointestinal Bleeding Secondary to Superficial Gastritis

　　

背景：Streptococcus (S.) mitis（缓症链球菌）是一种通常定植于口腔的viridans group streptococci (VGS)（草绿色链球菌群），是感染性心内膜炎 (IE) 的公认病因，且主要与牙科危险因素相关。文献回顾显示，少数报告的IE病例是由S. mitis侵入血流引起的。然而，研究人员报告了一例源于继发于伴有糜烂的浅表性胃炎 (SG) 的上消化道出血 (UGIB) 的S. mitis相关IE病例，患者既往无心脏病或活动性口腔病变。据研究人员所知，迄今为止尚未有此类病例的报告。

病例介绍：一名患有高血压的59岁男性在黑便发作14天后就诊。胃镜检查显示伴有糜烂的SG，导致其入院治疗。入院时，患者表现出血流感染迹象和不明原因的发热。腹部计算机断层扫描 (CT) 显示楔形脾梗死。血培养S. mitis阳性。经胸超声心动图 (TTE) 显示主动脉瓣赘生物和严重反流，符合改良的Duke标准。临床发现包括多个Osler结节、甲下裂片状出血和Janeway病变。患者对经验性抗生素治疗有反应并最终接受了主动脉瓣置换术。

结论：研究人员报告了一例最初因UGIB入院的患者由S. mitis引起的罕见IE病例。本研究表明，S. mitis的致病性侵入可能通过胃黏膜早期糜烂和溃疡发生，这促进了细菌进入血流，导致IE。临床医生在不明原因的全身性感染中应考虑胃肠道黏膜损伤，并强调及时诊断和靶向治疗以减轻IE风险。

研究背景及总体概述
感染性心内膜炎 (IE) 是一种危及生命的疾病，尽管在诊断和治疗方面取得了进展，但其发病率和死亡率依然很高。Streptococcus mitis (S. mitis) 作为口腔正常菌群的成员，属于草绿色链球菌群 (VGS)，是引起IE的公认病原体。传统上，S. mitis引起的血流感染通常与牙科疾病、口腔操作和不良口腔卫生有关。然而，越来越多的证据表明，胃部也可以成为链球菌的栖息地，胃肠道可能成为S. mitis感染的潜在来源。目前存在的问题是，关于由S. mitis菌血症引起的IE报告非常有限，且大多与牙科风险因素相关，而胃黏膜糜烂是否能作为S. mitis进入血流的替代途径尚未得到探讨。为了填补这一知识空白，研究人员开展了一项病例研究，探讨在没有活动性牙周病或近期牙科操作的患者中，由上消化道出血 (UGIB) 继发于伴有糜烂的浅表性胃炎 (SG) 触发的S. mitis相关IE病例。研究人员得出结论，S. mitis的致病性侵入可能通过早期胃黏膜糜烂和溃疡进入血流，从而导致IE。这一发现具有重要的临床意义，提示临床医生在面对不明原因的全身性感染时应考虑胃肠道黏膜损伤的风险，并及时进行诊断和靶向治疗以减轻IE风险。该论文发表在《Infection and Drug Resistance》期刊上。

主要关键技术方法
本研究为一项单中心病例报告研究。样本队列来源为一名就诊于浙江省立同德医院的59岁中国男性患者。研究人员主要采用了胃镜检查以评估胃肠道黏膜病变情况；通过腹部计算机断层扫描 (CT) 观察脏器梗死病灶；采集患者血液进行血培养以明确病原体种类；运用经胸超声心动图 (TTE) 检查心脏瓣膜病变及赘生物形成情况。此外，研究人员还通过PubMed数据库检索并回顾了建库至2024年12月31日所有关于S. mitis引起心内膜炎的病例，以分析疾病的危险因素和细菌入血的具体途径。

研究结果

病例介绍
通过胃镜检查，研究人员发现患者胃体和胃窦存在弥漫性充血黏膜、局灶性水肿及多发点状糜烂，确诊为伴有糜烂的SG。实验室检查显示患者白细胞 (WBC) 计数升高至11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比为87.7%。在住院第2天，患者体温升至38.9°C，实验室检查发现高敏C反应蛋白 (CRP) 浓度升至133.0 mg/L，国际标准化比值 (INR) 为1.31，D-二聚体水平为4.00 mg/L，糖类抗原125 (CA125) 浓度达到44.48 U/mL，铁蛋白水平为742.66 ng/mL。腹部CT检查发现脾脏楔形梗死。通过血培养检测，结果在第5天显示S. mitis阳性。在住院第4天，患者降钙素原 (PCT) 浓度升至1.036 ng/mL。随后通过TTE检查，发现左心室扩大，主动脉瓣存在大赘生物 (14.1 mm × 8.75 mm) 并伴有严重反流，符合改良的Duke标准。结合患者出现的多个Osler结节、甲下裂片状出血和Janeway病变等临床表现，研究人员最终确诊患者患有由S. mitis引起的IE。患者在接受经验性抗生素治疗及主动脉瓣置换术后康复，术后复查未发现明显赘生物。

讨论
通过文献回顾，研究人员分析了40例S. mitis引起的IE病例，发现其主要感染途径包括牙科疾病、口腔操作和不良口腔卫生。其中，15%的病例存在单纯心脏风险因素，12.5%存在单纯牙科因素，22.5%同时具有心脏和牙科风险因素。但未发现UGIB或胃糜烂性疾病作为主要入血门户的病例。通过微生物组学相关研究的文献梳理，研究人员提出了口腔-胃微生物轴的概念。在胃黏膜屏障功能受损等特定病理条件下，如产碱口腔微生物、持续幽门螺杆菌 (H. pylori) 感染或长期使用质子泵抑制剂 (PPIs) 等，口腔微生物如S. mitis可能突破屏障异位定植于胃部，并通过早期胃黏膜糜烂和溃疡途径进入血流。在此病例中，患者黑便症状早于发热和菌血症14天出现，且内镜下表现更符合浅表性胃炎而非栓塞引起的缺血性病变，这支持了胃黏膜糜烂作为细菌主要入血门户的假设。尽管存在IE导致内脏动脉栓塞进而引起胃缺血的反向因果途径可能，但形态学和时间证据更有利于胃黏膜糜烂作为主要入口。

结论
研究人员报告了一例由继发于SG的UGIB触发的S. mitis相关IE病例。时间关系表明UGIB与主动脉瓣赘生物形成之间存在相关性。黑便症状早于发热和阳性血培养14天出现。基于此，研究人员假设S. mitis的侵入可能通过早期胃黏膜糜烂和溃疡发生，导致菌血症并随后引发IE。因此，研究人员建议临床医生在不明原因感染的病例中，应警惕细菌通过受损的胃肠道黏膜传播的风险。及时适当的诊断检测和治疗对于预防IE的发生和复发至关重要。此外，对于已知存在心脏风险因素和胃肠道黏膜损伤的患者，是否需要考虑抗生素预防，值得进一步研究。