获得性脑损伤住院患者视觉症状与缺陷的患病率

《Neurology International》：Prevalence of Visual Symptoms and Deficits Among Inpatients with Acquired Brain Injury

　　

目的：确定获得性脑损伤（ABI）住院患者中视觉缺陷的患病率，检查客观筛查与患者报告的视觉缺陷之间的一致性，并调查与视觉缺陷相关的患者特征。
方法：这项横断面研究纳入了因ABI入院进行康复治疗的患者中筛查到的和患者报告的视觉缺陷数据。筛查由作业治疗师进行。2014年至2023年间评估了视力和视野，并在2021年至2023年间补充了眼外肌运动评估及患者报告的缺陷。计算了筛查结果与患者报告症状之间一致性的预测值。应用Logistic回归模型研究临床特征与视觉缺陷之间的关联。
结果：筛查了2814名患者，65%为男性，中位年龄64岁，最常见诊断为中风（66%）。筛查患者中，32%视力下降，18%有眼外肌运动缺陷，15%有视野缺陷。在提供自我报告的975名患者中，38%报告了视力问题。未报告视觉缺陷的患者中，有28%在客观筛查中发现了视觉缺陷。功能水平较低与出现任何视觉缺陷的几率较高相关。与中风相比，创伤性和缺氧性脑损伤与视野缺陷的几率较低相关。
结论：视觉缺陷患者的高比例凸显了这些是ABI后的常见后果。客观筛查和患者报告的缺陷对视觉缺陷提供了重叠但不同的见解。了解与视觉缺陷相关的临床特征可能有助于识别高风险亚组。

1. Introduction
视觉缺陷是获得性脑损伤（ABI）后的常见问题，会导致患者在阅读、跌倒风险增加、社区服务利用率提高以及抑郁症和社会隔离发生率升高等方面面临挑战。此外，视觉缺陷与参与有意义活动减少和生活质量下降有关。从患者角度来看，视觉变化通常以深刻的方式扰乱生活，但许多患者报告这些问题在医疗保健系统中未得到充分重视。视觉缺陷通常分为四类：视力下降、视野缺损、眼外肌运动异常和视觉感知缺陷。未被识别的视觉缺陷可能对患者康复过程产生重大影响，了解视觉缺陷的患病率和分布对于采取适当的预防措施和干预至关重要。尽管多项研究检查了视觉缺陷的发生情况，但报告的患病率估计值差异很大。这种异质性反映了亚人群（病因、损伤后阶段）、筛查或评估应用、评估的视觉领域范围以及从受伤到筛查的时间间隔的差异。以往一些研究仅纳入了已有疑似视觉缺陷的患者，这限制了对更广泛康复队列整体负担的推断。此外，视觉缺陷并不总是显性的，受损的视觉功能可能仅在需要视觉输入的任务受到影响时才被识别。因此，在康复环境中，视觉缺陷可能仍未被患者和工作人员识别。上述因素强调需要进行大规模研究，以确定在临床上具有代表性的ABI患者群体中视觉缺陷的患病率，而不论在纳入时是否怀疑存在视觉缺陷。此外，客观识别的视觉缺陷与患者报告的视觉症状之间的关系仍未得到充分表征。假设这两种不同的方法将识别视觉缺陷的不同方面。例如，ABI后洞察力下降的患者可能未意识到其视觉缺陷，这些可能仅在客观筛查中被发现。同时，对于神经康复住院人群中与视觉障碍相关的临床特征知之甚少。识别这些关联可能有助于临床医生识别高风险亚群，优先进行专科评估，并量身定制康复策略。因此，研究人员开展了一项大型横断面研究，旨在确定接受住院神经康复的ABI患者群体中视觉缺陷的患病率，检查客观筛查结果与患者报告的视觉缺陷之间的一致性，并调查与视觉缺陷相关的患者特征。研究表明视觉缺陷在ABI患者中高度普遍，客观筛查和患者报告的缺陷提供了重叠但不同的视觉缺陷见解。该研究对早期识别高风险亚群、优先进行专科评估以及制定个性化的康复策略具有重要意义，论文发表在《Neurology International》。

2. Materials and Methods
研究采用横断面研究设计，标准化视力筛查结果从电子病历中收集。样本队列来源于丹麦一家拥有115张床位、跨越10个病房的住院神经康复医院。研究纳入了2014年1月1日至2023年12月31日期间入院的中风、创伤性脑损伤（TBI）或缺氧性脑损伤患者，这些患者均在受伤后六个月内进行了客观视力筛查和/或患者报告的视觉症状。视力使用Snellen视力表筛查，视野通过对抗性测试评估，眼外肌运动通过描绘“H”型图案检查。采用Wilcoxon秩和检验或Chi₂检验分析患者特征差异，并应用多重调整Logistic回归分析患者特征与视觉缺陷的关联，数据处理使用STATA V18完成。

3. Results
在研究期间，共有5637名患者在受伤六个月内入院，其中2814名（50%）患者在受伤六个月内接受了筛查。患者中位年龄为64岁，65%为男性，最常见诊断为中风。入院时中位功能独立性评定量表（FIM）评分为69，反映了运动和认知功能独立性的广泛差异。未筛查患者明显比筛查患者年轻，更多患有缺血性中风，而出血性中风、蛛网膜下腔出血（SAH）或TBI较少。康复住院时间少于14天的未筛查患者比例显著更高。各个病房的筛查完成率差异很大，从27%到81%不等。
在所有筛查患者中，视力下降影响了808名（32%）患者，149名（18%）患有眼外肌运动缺陷，376名（15%）患有视野缺陷。由于2021年视野缺陷筛查方法改为更详细的对抗性测试，2021-2023年期间视野缺陷患病率（21%）高于2014-2020年（12%）。
在患者报告部分，371名（38%）患者报告了受伤后视力问题。最常报告的问题是阅读问题和模糊/复视，分别有264名（28%）和251名（26%）患者报告。部分患者经历不止一种视觉缺陷，客观筛查中最常见的组合是视力下降合并视野缺陷（6.5%），而患者报告中最常见的组合是复视/模糊合并阅读问题（8.2%）。
在975名同时具有筛查和患者报告数据的患者中评估了两者的一致性。阳性预测值显示，仅有49%报告有新视觉缺陷的患者在筛查中发现视觉缺陷。阴性预测值显示，未报告新视觉缺陷的患者中有72%在筛查中未发现缺陷。然而，这也意味着28%未报告任何新视觉缺陷的患者实际上在筛查中被发现有视觉缺陷。
在患者特征与视觉缺陷的关联分析中，视力缺陷显示出明显的年龄梯度，在老年人中更常见。与中风患者相比，缺氧性脑损伤患者的视力缺陷较少见，TBI和缺氧性脑损伤患者的视野缺陷较少见。最后，功能水平（以FIM评分为指标）与所有视觉缺陷之间存在明显的梯度，表明受伤后功能水平较低与出现视觉缺陷的几率较高相关。

4. Discussion
这项大型横断面研究确立了ABI后住院神经康复患者中视觉缺陷的高患病率。32%的患者有视力缺陷，18%有眼外肌运动缺陷，15%有视野缺陷。在患者报告部分，38%的患者报告了视力问题。相当大比例的患者同时患有多种视力问题，突显了该人群视力相关障碍的临床复杂性。筛查协议在研究期间发生了改变，2021年改为更详细的对抗性测试导致更多患者被识别出视野缺陷。此外，筛查过程扩展到包括眼外肌运动缺陷和患者报告评估，也导致识别出更多缺陷。本研究中眼外肌运动和视野缺陷的患病率总体低于以往报告。然而，由于多种原因，比较不同研究之间的视觉缺陷患病率具有挑战性：首先，存在多种不同的视力筛查工具；其次，与急性期研究相比，本研究筛查时间较晚，部分缺陷可能在最初几周或几个月内自发恢复；第三，本研究人群涵盖广泛的ABI患者，而其他研究仅纳入中风患者或仅有疑似视觉障碍的患者。客观筛查结果与患者报告症状之间的部分一致性与以往研究一致，表明患者往往未察觉自身的视觉缺陷，主观报告低估了其存在。近40%患有中风相关视觉缺陷的患者在急性期未报告视觉症状。大量未察觉自身视觉缺陷的患者凸显了客观筛查的重要性，以识别原本会被遗漏的新缺陷。

5. Conclusions
这项大型横断面研究证实，因康复而住院的ABI患者中视觉缺陷很常见，并且存在一种梯度，即功能水平越低，出现视力缺陷的几率越大。近三分之一未报告视觉困难的患者被发现存在客观视力障碍。研究结果的启示在于，在康复过程中早期识别视力缺陷以及对风险分层的了解，有助于临床医生发现高危人群，并允许针对特定的视力缺陷进行干预。此外，应认识到客观视力筛查和患者报告的评估为视力缺陷提供了互补的见解。