《Global Health Action》：Managing health systems under armed conflict: a scoping review of international evidence and a document review of Iranian experiences
编辑推荐：
战争和武装冲突是最关键的危机之一，可能严重冲击国家的重要基础设施，尤其是卫生系统。战时，卫生系统面临重大挑战，包括对医疗设施和人员的攻击，这会中断服务可及性并破坏公共卫生。本研究旨在开展一项范围综述（scoping review），以评估报告的关于战时卫生系统
战争和武装冲突是最关键的危机之一，可能严重冲击国家的重要基础设施，尤其是卫生系统。战时，卫生系统面临重大挑战，包括对医疗设施和人员的攻击，这会中断服务可及性并破坏公共卫生。本研究旨在开展一项范围综述（scoping review），以评估报告的关于战时卫生系统管理的国际策略，重点关注资源分配、人力分布、筹资和基本物资可及性，随后进行伊朗经验的文件综述（document review），为政策建议提供信息。研究人员在范围综述阶段使用了JBI框架（JBI framework）。相关英文和波斯语研究在多个数据库中系统检索，无时间限制，数据采用定性内容分析（qualitative content analysis）进行分析。研究人员在该研究中纳入了26篇国际研究和27份伊朗文件。研究结果显示，武装冲突环境中的卫生系统面临多重挑战，包括基础设施受损、卫生人力短缺、基本服务中断、财政资源有限、工作人员心理压力以及患者就医可及性降低。数字健康工具（digital health tools）、电子学习（e-learning）、跨部门合作、国家和国际网络以及基于社区的方法等干预措施被普遍报告为可能支持冲突环境中服务连续性和韧性的策略。在冲突环境中建设韧性卫生系统的关键建议包括：系统的应急准备和协调计划、基本卫生服务分权化以确保护理连续性、对人力能力和心理健康支持的战略投资，以及建立促进灵活性、学习和国际合作的机制。
背景（Background）部分：研究指出，战争和武装冲突是最严重的危机之一，能够严重破坏国家关键基础设施，尤其是卫生系统。在冲突中，卫生系统面临多维挑战，包括医疗设施和人员受攻击、服务中断及人口健康受损。国际经验表明，通过适当制度设计和强化卫生系统韧性（health system resilience），可在战时维持基本服务。韧性指在暴力、基础设施破坏和资源稀缺下维持、适应和恢复关键功能的能力。韧性强的系统需要预见性规划、人力培训、本地能力动员和灵活服务路径。乌克兰的经验显示，协调政府努力维持初级卫生保健公共筹资可防止系统崩溃，而COVID-19大流行期间扩展数字通信平台和强化人力能力有助于韧性。叙利亚的跨边界人道行动表明，在底层策略、社会信任和高风险容忍度支持下，将医疗责任转移给地方行动者可提高效率，但缺乏正式文件和评估构成挑战。伊朗因其地缘位置和战争历史，亟需重新评估卫生系统准备度。
方法（Methods）部分：本研究分两个阶段。第一阶段为国际证据的范围综述（scoping review），遵循JBI框架，报告依据PRISMA-ScR清单。纳入标准基于PCC框架（Population, Concept, Context），包括卫生系统、医疗机构、政策制定者和受战争影响人群；概念集中于战时卫生系统管理，包括资源分配、人力资源分布、设备资金支持和基本药物获取；背景涵盖所有受战争或冲突影响的国家。纳入原始研究、综述、案例和政策文件，排除社论、会议摘要等无实证证据的文献，无时间和语言限制。在MEDLINE、Embase、PubMed、CINAHL、Scopus和ISI Web of Science等数据库进行系统检索，检索日期为2025年9月。研究选择由两名独立评审人进行标题、摘要和全文筛选，分歧通过讨论解决。数据提取使用Microsoft Excel表格，由两名独立评审人进行，包括基本信息如作者、引用、标题、出版年份、研究类型、国家等，以及相关政策或项目信息。数据合成采用传统定性内容分析（qualitative content analysis），归纳生成编码，合并为子类别和类别。第二阶段为伊朗经验的文件综述，检索波斯语关键词，收集官方报告、政策文件、访谈、新闻等，涵盖伊朗-伊拉克战争（1980年）和2025年6月伊朗-以色列战争。文件来源包括伊朗卫生部、医科大学、议会健康委员会、医学委员会、护理组织、医院、应急部门、被动防御委员会、议会研究中心、健康保险组织和福利组织等。文件纳入标准为描述战时或武装冲突中卫生系统管理的经验、挑战、策略、教训或政策建议，排除信息不足或重复报告。所有文件进行标题和全文筛选，数据提取标准化，分析采用定性内容分析，归纳主题。
结果（Results）部分：
研究纳入：范围综述检索获得1926条记录，去除350条重复后筛选1576条标题和摘要，排除1482条，评估94篇全文，最终纳入26篇研究。伊朗文件检索获得98条记录，筛选后纳入27份文件，包括官方声明、报告、访谈和政策文件。
第一阶段主要发现：纳入研究来自乌克兰、苏丹、加沙、也门、尼泊尔、缅甸、科特迪瓦、尼日利亚、卢旺达、乌干达及多国研究。冲突中卫生系统面临的挑战分为八个类别：卫生基础设施和服务的破坏与中断、人力资源危机、医学教育中断、药品设备和物资短缺、治理准备度和系统性弱点、流行病学转变和疾病负担增加、疫苗接种和公共卫生项目中断、数字和卫生信息系统障碍。具体挑战包括：乌克兰面临设施攻击、服务中断、人力短缺、心理健康需求增加、疾病模式变化和流离失所人口就医障碍；苏丹经历系统崩溃、人力短缺、服务中断、医学教育破坏、资金限制和国际支持不足；加沙出现药品和物资严重短缺、病人激增；也门面临不安全、服务受限、人道援助政治化、能力弱和霍乱暴发；科特迪瓦基础设施受损和人力流失；卢旺达传染病暴发和专家短缺；尼泊尔疫苗接种障碍；多国母婴服务中断。全球证据显示常见脆弱性包括应急准备不足、治理薄弱、资金不足、人力迁移、卫生信息系统有限和数字基础设施差。为增强韧性，各国报告了多种策略，分为九个领域：人力强化、数字健康扩展、服务连续性优先、药品和供应链稳定、治理改革和分权化、应急准备、卫生专业教育适应、社区参与和冲突后重建。具体策略包括：乌克兰强化个体韧性和系统灵活性、扩展数字健康、利用COVID-19经验、加强非政府组织、增加管理和财务自主权；苏丹实施供应链强化、资源分权化、跨部门合作、社区方法、危机敏感资金、人力能力建设，并采用在线学习、小组学习、移动临床学习、国际合作等教育策略；加沙建立移动医疗点；也门监测服务质量、优化人员配置、协调服务、加强人力发展和供应管理；卢旺达优先社区医疗、分权化、有责任的人力发展和卫生信息技术投资；尼日利亚维持基本公共卫生和临床服务，包括免疫、儿童疾病综合管理、母婴护理、非传染性疾病管理和心理健康服务。
第二阶段主要发现：伊朗卫生系统面临急性挑战和长期结构性弱点。急性挑战包括冲突突然爆发、大量伤员、医院直接受攻击、后勤困难、药品供应链暂时中断、通信中断、医护人员身心压力。结构性弱点包括人力短缺和分布不均、医院基础设施老化、应急准备薄弱、危机治理碎片化、缺乏统一指挥、公众准备和健康素养不足、志愿者组织不够、资金限制、社区参与法律和组织机制不足。脆弱人群如老年人面临就医困难。另一方面，伊朗卫生系统展现了多项韧性能力：医护人员的高度奉献、持续在场和团结；快速激活应急准备和事件指挥机制，包括建立国家与省级危机指挥部、发布应急协议、培训人员；卫生部、医科大学、食品与药品组织、制药企业、救援机构、军队、保险公司等之间的强有力跨部门协调，支持快速决策和资源分配；药品和物流管理的稳健性，国内生产能力强，合作防止短缺；服务交付灵活性，如扩大治疗能力、调动其他省份人员、建立野战医院和移动医疗单元、利用军队医院；以及之前从伊朗-伊拉克战争、COVID-19大流行和多次国家应急演练中积累的经验，包括现有操作知识、应急团队、志愿者网络、数字协调系统和社区参与。这些韧性能力被综合为八个类别。
讨论（Discussion）部分：
卫生人力强化与保护（Health workforce strengthening and protection）：卫生人力是韧性策略的基础支柱。在脆弱和冲突环境中，保留政策、财务和非财务激励、应急技能培训和前线人员心理社会支持有助于人力保留和患者结局。人力可持续性需要连贯治理结构和支持性制度环境。服务分权化和地方利益相关者参与可增强操作灵活性和响应能力。伊朗的挑战与国际证据一致，包括人力短缺、心理压力、身体疲惫和人员安全担忧。
基本卫生服务连续性与脆弱人群保护（Continuity of essential health services and protection of vulnerable populations）：基本服务连续性，特别是初级保健、艾滋病服务、非传染性疾病管理和母婴健康，是卫生系统生存的支柱，中断可导致间接死亡率超过直接冲突死亡。需要优先基本服务包，实施灵活交付模式如移动诊所和社区平台，并依赖韧性供应链和药品系统。分权化药品分发、战略储备和加强国内生产能力可减少短缺。危机敏感资金和消除财务障碍有助于服务利用。在低收入国家如伊朗，维持基本服务依靠社区参与、人道支持、任务转移和加强初级卫生保健；在中等收入国家如乌克兰，现有基础设施、国内制药、先前灾害经验和转诊系统支持更协调的应急响应。韧性还应确保脆弱人群的公平可及，包括流离失所者、妇女、儿童、老年人、慢性病患者等。创新策略如分权化服务、移动医疗单元、数字健康平台和社区方法可改善可及性。伊朗经验强调维持免费急诊、不间断药品供应、全国服务连续性和协调转诊系统。
治理、领导与应急准备（Governance, leadership, and emergency preparedness）：伊朗的许多挑战是冲突前已有的结构性弱点，如治理碎片化、协调不足、利益相关
