《Frontiers in Neurology》：Combined noninvasive brain stimulation and acupuncture for post-stroke motor recovery: a systematic review and network meta-analysis
摘要目的：脑卒中在老年人群中高度流行，与年龄相关的神经可塑性储备减少可能限制运动恢复。本系统评价与网络荟萃分析旨在比较和排序非侵入性脑刺激（NIBS）联合针刺对卒中后运动恢复、痉挛、平衡及日常生活活动（ADL）的效果。方法：检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Scopus、CNKI、SinoMed、万方和CQVIP数据库，检索时间从建库至2026年7月1日。纳入评估非侵入性脑刺激（包括基于TMS的NIBS或经颅直流电刺激（tDCS））联合针刺或电针的随机对照试验。进行配对分析和频率学随机效应网络荟萃分析。采用Cochrane工具评估偏倚风险，并使用CINeMA评估网络估计的置信度。结果：纳入46项随机对照试验，共4080例受试者。联合干预通常比单一疗法或常规康复效果更佳，但存在显著异质性。在网络荟萃分析中，基于TMS的NIBS联合针刺和tDCS联合针刺在多个结局中均显示出有利的排序概率。tDCS联合针刺在FMA总分、FMA-UE和ADL方面排名较高，而基于TMS的NIBS联合针刺在FMA-LE、痉挛和平衡方面排名有利。两种联合方案之间的差异通常无统计学意义。CINeMA显示网络估计的置信度多为中等、低或极低，无高置信度证据。结论：非侵入性脑刺激联合针刺可能为卒中后运动和功能恢复提供额外益处。然而，由于存在显著异质性、部分干预节点的证据稀疏、偏倚风险问题以及若干网络估计的置信度有限，当前研究结果应谨慎解读。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251051398，标识符：CRD420251051398。
1 Introduction
脑卒中（stroke）是导致死亡和长期残疾的主要原因之一，运动障碍（motor impairment）是最常见且致残的后遗症，严重影响日常生活活动（ADL）和生活质量。年龄相关的神经可塑性（neuroplasticity）储备减少可能限制运动恢复。非侵入性脑刺激（NIBS），包括重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS），可调节皮质兴奋性、重平衡半球间抑制并促进运动网络重组。针刺（acupuncture）可改善肢体运动功能、缓解痉挛并增强平衡。联合NIBS与针刺可能通过中枢-外周双重神经调控策略增强运动学习。本研究旨在通过系统评价与网络荟萃分析比较和排序不同联合方案对运动功能、痉挛、平衡和ADL的效果。
2 Methods
2.1 Protocol registration and reporting standards
研究方案预先注册于国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO，注册号CRD420251051398），遵循PRISMA-NMA指南进行报告。
2.2 Eligibility criteria
纳入标准：成人卒中患者、平行组随机对照试验（RCT）、干预包括NIBS（如rTMS或tDCS）联合针刺（包括电针）、对照组接受常规康复（CRT）、单一疗法或假刺激、报告预定结局（Fugl-Meyer评定量表（FMA）总分及上下肢子量表（FMA-UE、FMA-LE）、改良Ashworth量表（MAS）、Berg平衡量表（BBS）、ADL（Barthel指数（BI）或改良Barthel指数（MBI）））。排除非随机研究、综述、会议摘要等。
2.3 Information sources and search strategy
系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Scopus、CNKI、SinoMed、万方和CQVIP共9个数据库，检索时间从建库至2026年7月1日。结合MeSH术语和自由词，并手动检索纳入研究和相关综述的参考文献。
2.4 Study selection
两名独立评审者（Qingping Su和Yuping Yang）使用EndNote X9进行筛选，先筛标题和摘要，再获取全文评估，分歧通过讨论或咨询第三位评审者（Changmei Lu）解决。
2.5 Data collection and management
两名独立评审者使用预设计标准化表格提取数据，包括研究特征、受试者信息、干预参数、结局指标和方法学信息。缺失数据通过联系作者或数字提取获取。数据由第三位研究者（Bao Wu）交叉核对。
2.6 Risk of bias assessment
采用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1.0）评估七个领域：随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告和其他偏倚。每个领域判断为低、不清楚或高风险。评估由两名独立评审者进行，使用Review Manager 5.4。
2.7 Data synthesis and statistical analysis
使用Stata 18.0进行配对荟萃分析和频率学随机效应网络荟萃分析。连续结局计算均数差（MD）和95%置信区间（CI）。异质性通过I
2统计量和Cochran's Q检验评估。网络荟萃分析中，使用一致性模型，通过SUCRA（surface under the cumulative ranking curve）值进行干预排序，并评估局部不一致性和发表偏倚（比较校正漏斗图和Egger检验）。
2.8 Confidence in network estimates
使用CINeMA（Confidence in Network Meta-Analysis）框架评估网络估计的置信度，涵盖六个领域：研究内偏倚、报告偏倚、间接性、不精确性、异质性和不一致性。每个比较的总体置信度评为高、中等、低或极低。
3 Results
3.1 Study selection
从9个数据库共检索到1054条记录，去除461条重复后，筛选593条标题和摘要，排除533条，评估60篇全文，最终纳入46篇RCT。
3.2 Characteristics of the included studies
46项RCT共纳入4080例受试者，年龄约55-73岁，以缺血性卒中为主，亚急性期居多，多数在中国进行。干预包括基于TMS的NIBS（主要为常规rTMS，少数为θ爆发刺激（iTBS、cTBS））和tDCS联合针刺（包括体针、头皮针、电针等）。对照组包括CRT、针刺、NIBS、假刺激等。治疗频率多为每周5次，疗程2-6周。结局包括FMA总分、FMA-UE、FMA-LE、MAS、BBS和ADL（BI或MBI）。
3.3 Risk of bias assessment
多数研究在随机序列生成上为低偏倚风险，但分配隐藏和盲法（参与者和人员、结局评估）报告不充分，多为不清楚风险。不完整结局数据方面风险较低。总体偏倚风险中等。
3.4 Results of pairwise meta-analyses
配对荟萃分析显示，联合干预在FMA总分（MD=9.14，95%CI [6.82, 11.47]）、FMA-UE（MD=6.25，95%CI [5.16, 7.34]）、FMA-LE（MD=4.84，95%CI [3.66, 6.01]）和ADL（MD=8.85，95%CI [7.69, 10.02]）上均显著优于对照，但异质性较高（I
2 85%-95%）。亚组分析显示，TMS+针刺在多数比较中优于TMS或CRT，但部分与针刺单独比较无显著差异；tDCS+针刺优于tDCS。
3.5 Results of the network meta-analysis
3.5.1 Network geometry
网络图显示，TMS+针刺、TMS和针刺单独贡献最大样本量，最常出现的直接比较为TMS+针刺 vs. 针刺和TMS+针刺 vs. TMS。tDCS相关节点样本量较小。
3.5.2 Motor function
3.5.2.1 FMA
19项RCT纳入分析。TMS+针刺显著优于TMS、针刺、CRT和tDCS；tDCS+针刺显著优于CRT和tDCS。SUCRA排序：tDCS+针刺（89.5%）> TMS+针刺（86.5%）> 针刺（57.3%）> TMS（43.2%）> CRT（19.9%）> tDCS（3.6%），但两种联合方案差异无统计学意义。
3.5.2.2 FMA-UE
27项RCT纳入分析。TMS+针刺显著优于TMS、针刺、CRT和tDCS；tDCS+针刺显著优于TMS、针刺、CRT和tDCS。SUCRA排序：tDCS+针刺（93.0%）> TMS+针刺（86.7%）> tDCS（50.0%）> 针刺（43.8%）> TMS（17.9%）> CRT（8.7%），差异无统计学意义。
3.5.2.3 FMA-LE
11项RCT纳入分析。TMS+针刺显著优于TMS、针刺和CRT；tDCS+针刺显著优于CRT。SUCRA排序：TMS+针刺（89.9%）> tDCS+针刺（85.1%）> tDCS（46.5%）> 针刺（43.9%）> TMS（26.9%）> CRT（7.6%），差异无统计学意义。
3.5.3 Muscle tone
8项RCT报告MAS，仅涉及3个干预节点。TMS+针刺显著优于TMS和针刺，TMS与针刺差异无统计学意义。SUCRA排序：TMS+针刺（100.0%）> 针刺（43.7%）> TMS（6.3%）。
3.5.4 Balance function
8项RCT报告BBS。TMS+针刺显著优于TMS、针刺和CRT；tDCS+针刺显著优于针刺和CRT。SUCRA排序：TMS+针刺（99.3%）> tDCS+针刺（74.1%）> TMS（40.5%）> 针刺（36.1%）> CRT（0.0%），差异无统计学意义。
3.5.5 Activities of daily living
20项报告BI，24项报告MBI，共6个干预节点。TMS+针刺显著优于TMS、针刺、CRT和tDCS；tDCS+针刺显著优于TMS、针刺、CRT和tDCS。SUCRA排序：tDCS+针刺（93.8%）> TMS+针刺（86.2%）> 针刺（50.6%）> TMS（45.5%）> CRT（12.0%）> tDCS（12.0%），差异无统计学意义。敏感性分析（BI单独和MBI单独）结果方向一致，但领先方案略有不同。
3.5.6 Safety, dropout, and treatment compliance
17项报告安全性，多数无严重不良事件，轻微事件包括头痛、头晕、局部皮肤瘙痒等。一项研究因头痛退出tDCS组。脱落和治疗依从性报告不完整。
3.5.7 Publication bias
比较校正漏斗图显示多数结局对称性可接受，Egger检验均不显著（p>0.05），但部分结局（FMA、FMA-LE、ADL）存在分散和离群研究，发表偏倚不能完全排除。
3.6 Confidence in network estimates
CINeMA评估显示，48项网络估计中无高置信度，14项中等置信度，23项低置信度，11项极低置信度。主要降级原因包括研究内偏倚、不精确性、异质性和不一致性。
4 Discussion
4.1 Principal findings
本文纳入46项RCT，显示联合NIBS与针刺在多数结局上优于单一疗法，但TMS+针刺与tDCS+针刺之间差异不显著。tDCS+针刺在FMA总分、FMA-UE和ADL上排名较高，TMS+针刺在FMA-LE、痉挛和平衡上排名较高。所有网络估计置信度偏低，结果应谨慎解读。
4.2 Comparison with previous studies
既往荟萃分析支持rTMS联合针刺改善上肢运动功能，但本研究扩展至多种NIBS类型和多个结局，并通过网络荟萃分析比较不同联合方案，补充了间接比较证据。
4.3 Potential mechanisms across rehabilitation domains
4.3.1 Motor recovery and spasticity: central priming of motor networks
TMS+针刺可能通过中枢启动（调节皮质兴奋性和半球间抑制）与外周传入（针刺提供本体感觉反馈）协同增强运动网络可塑性和肌张力调节。
4.3.2 Balance: multisensory integration and postural control
TMS+针刺可能通过改善运动网络反应性和感觉输入整合，增强多感觉姿势控制，但证据有限。
4.3.3 ADL: higher-order functional networks and task performance
tDCS+针刺可能通过影响分布式皮质网络和执行功能，促进运动技能向日常任务转移，但差异不显著。
4.4 Sources of heterogeneity and assumptions of network meta-analysis
纳入研究在卒中阶段、NIBS参数（频率、靶点）、针刺方式、疗程等方面存在显著临床异质性。网络荟萃分析的传递性假设无法完全验证，部分节点（如MAS、BBS）直接证据有限。SUCRA排序应视为探索性概率，而非确定性治疗层级。
4.5 Clinical implications for neurorehabilitation and future research
本研究为靶向选择联合策略提供初步证据，但需进一步大规模、多中心、假对照RCT，标准化刺激参数和针刺方案，纳入长期随访和机制性生物标志物（如皮质脊髓兴奋性、功能连接）。
4.6 Strengths and limitations
优势：首次系统评价和网络荟萃分析比较多种NIBS联合针刺方案，纳入多维度结局，并采用CINeMA评估置信度。局限性：多数研究偏倚风险（分配隐藏和盲法）报告不充分；部分节点证据稀疏；临床异质性高；BI和MBI合并分析可能影响结果；安全性报告不完整；网络估计置信度低。
5 Conclusion
非侵入性脑刺激（NIBS）联合针刺可能为卒中后运动与功能恢复提供额外益处，优于单一疗法或常规康复。基于TMS的NIBS联合针刺与经颅直流电刺激（tDCS）联合针刺在多个结局上均显示出有利的排序概率，但两者差异无统计学意义。当前结果因偏倚风险、临床异质性、部分比较证据稀疏及网络估计置信度有限而应谨慎解读。未来需要大规模、多中心、假对照随机对照试验，采用标准化刺激参数与针刺方案，并纳入机制性结局指标。
