社区卫生工作者与印度比哈尔邦产前保健和机构分娩的改善

《Discover Public Health》：Community health workers and the improvement of antenatal care and institutional births in Bihar, India

　　

社区卫生工作者（CHWs）被广泛认为与就医行为相关；然而，其在解释孕产妇健康差异方面的作用尚未被量化检验。证据强调早期产前保健（ANC）启动和熟练ANC是与安全孕产相关的关键因素，但有限的实证工作考察了这些方面如何与比哈尔邦随时间变化的孕产妇保健利用相关联。本研究通过检验CHW参与、早期ANC启动、熟练ANC与2016年至2021年间孕产妇保健利用变化之间的关联来填补这一空白。研究人员分析了比哈尔邦全国家庭健康调查第4轮（NFHS-4，2015-16）和第5轮（NFHS-5，2019-21）的数据。结局包括≥4次ANC访视和机构分娩。使用调查调整的双变量分析、调查调整的多变量逻辑回归模型和Fairlie非线性分解来检验相关因素，并评估早期ANC、熟练服务提供者和CHW接触在多大程度上解释了调查轮次之间观察到的差异。在孕早期启动ANC的妇女接受≥4次ANC访视（比值比OR=2.96）和机构分娩（OR=1.38）的几率更高。接受熟练ANC与更高的≥4次ANC访视和机构分娩几率相关（OR=3.57和OR=1.43），而CHW参与也与两种结局的更高几率相关（OR=1.39和OR=1.35）。Fairlie分解显示，在调查轮次之间，≥4次ANC观察到的差异的75%和机构分娩差异的48%可由测量特征的变化解释，包括早期ANC启动、熟练服务提供者和CHW接触。加强早期ANC登记、扩大熟练ANC服务和增强CHW参与可能有助于持续改善孕产妇保健利用。政策努力可优先考虑CHW支持和早期ANC采纳，以解决不平等问题并支持可持续发展目标3.1（SDG 3.1）目标的进展。

**论文解读：社区卫生工作者与印度比哈尔邦产前保健和机构分娩的改善**

**研究背景与问题**

孕产妇健康是全球公共卫生重点领域之一。世界卫生组织（WHO）强调，每位孕妇和新生儿在整个孕期、分娩及产后均应获得优质孕产保健服务。2020年全球约有28.7万名妇女死于妊娠及分娩相关并发症，印度占全球孕产妇死亡总数的8%。出血、子痫前期、高血压疾病、妊娠期感染及不安全流产并发症是主要死因，其中许多可通过及时利用孕产保健服务预防。在低收入和中等收入国家（LMICs），贫困和边缘化人群获得优质卫生服务（尤其是熟练孕产保健服务和安全分娩）的机会较低。基于社区的干预措施已被证明可长期改善生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康及营养（RMNCHN）结局。大量研究证实，社区卫生工作者（CHWs）通过行为改变沟通、家庭咨询、妊娠登记和转诊协助，与孕产保健服务利用显著相关。早期和熟练的产前保健（ANC）与更好的分娩准备、危险信号识别及孕产保健连续性相关，从而增加机构分娩的可能性。

印度比哈尔邦是孕产妇死亡高发邦，占全国孕产妇死亡的12%。尽管1997年至2018年其孕产妇死亡率下降了76%，但2018年仍高达每10万活产118例。全国家庭健康调查（NFHS）数据显示，比哈尔邦≥4次ANC访视覆盖率从2015-16年的11%增至2019-21年的14%，机构分娩率从2006年的22%升至2021年的76%。然而，现有研究多聚焦于全国趋势或单一驱动因素（如社会经济地位、Janani Suraksha Yojana（JSY）激励计划或服务可及性），缺乏对早期ANC、熟练服务提供者、CHW接触、教育和财富等测量因素在调查轮次间变化贡献的量化分析。尽管CHWs（包括经认可的社会健康活动家ASHAs、安格瓦迪工作者AWWs和辅助护士助产士ANMs）在印度RMNCH+A战略中至关重要，但基于调查的定量证据在比哈尔邦尚属空白。因此，本研究旨在通过Fairlie分解和多变量建模，首次定量检验2016年至2021年间比哈尔邦≥4次ANC访视和机构分娩变化的相关因素。

**研究设计与主要技术方法**

研究人员利用全国家庭健康调查第4轮（NFHS-4，2015-16）和第5轮（NFHS-5，2019-21）的横断面数据，分析样本为比哈尔邦调查前5年内有最近一次分娩的妇女（NFHS-5：13823例；NFHS-4：16888例）。主要技术方法包括：①调查调整的双变量分析，用于评估结局变量在各解释变量类别中的分布；②调查调整的多变量逻辑回归模型（svy: logistic），纳入加权、聚类和分层参数，估计各因素与≥4次ANC访视和机构分娩的关联；③Fairlie非线性分解，将调查轮次间结局预测概率的总差异分解为可解释部分（由测量特征分布变化引起）和不可解释部分（由系数和未测量因素差异引起），并量化各因子贡献。所有分析均使用Stata 19.0，并应用比哈尔邦州级抽样权重（SHWEIGHT）、初级抽样单位（v001）和分层变量（v023）。

**研究结果**

**3.1 与≥4次ANC访视和机构分娩相关的因素**

通过多变量逻辑回归模型分析，研究人员发现以下因素与结局显著相关。在孕早期启动ANC的妇女，其接受≥4次ANC访视的几率是未启动者的2.96倍（OR=2.96；95%置信区间CI: 2.61–3.36），机构分娩几率增加38%（OR=1.38；95% CI: 1.23–1.54）。接受熟练ANC（由医生、ANMs、护士、助产士或女性保健访视员提供）的妇女，≥4次ANC访视几率提高3.57倍（OR=3.57；95% CI: 3.00–4.24），机构分娩几率提高43%（OR=1.43；95% CI: 1.27–1.61）。报告在妊娠最后3个月接触过CHW（ANM、女性保健访视员、ASHA、AWW或其他CHW）的妇女，≥4次ANC访视几率高出39%（OR=1.39；95% CI: 1.25–1.55），机构分娩几率高出35%（OR=1.35；95% CI: 1.21–1.50）。此外，年龄≥30岁、生育次数为1次、教育程度较高（≥8年）、富裕程度最高（最富五分之一）、社会地位较高（其他社会群体）以及居住在城市的妇女，均表现出更高的≥4次ANC访视和机构分娩几率。相反，穆斯林女性机构分娩几率低于印度教女性（OR=0.66；95% CI: 0.56–0.78）。这些发现基于多变量回归模型，控制了混杂因素。

**3.2 分解分析**

Fairlie分解分析量化了测量特征变化对调查轮次间结局差异的贡献。对于≥4次ANC访视，75%的观察差异可由测量特征（包括早期ANC启动、熟练服务提供者、CHW接触、教育、财富等）的变化解释。其中，CHW接触的贡献系数为0.0078（95% CI: 0.0055–0.0102），约占可解释部分的7%；早期ANC启动贡献约18%。对于机构分娩，48%的观察差异可由测量特征变化解释，CHW接触贡献系数为0.0098（95% CI: 0.0065–0.0132），约占8%。剩余52%的机构分娩差异未被测量因素解释，可能源于未观测因素（如设施质量、文化规范等）。该分析揭示了各因素相对贡献的统计关联，而非因果关系。

**讨论与结论**

讨论部分指出，比哈尔邦ANC覆盖率和机构分娩率在2006-2021年间显著改善，但仍低于全国平均水平。早期ANC启动、熟练ANC服务提供和CHW参与与更高的孕产保健利用水平密切相关，这些发现与既往研究一致。教育、财富和社会经济地位等结构性因素也显示出强关联，提示需通过多维度干预缩小差距。研究结论强调，及时启动ANC、接受熟练服务提供者照护、与CHW接触以及女性教育程度较高，始终与更高的ANC和机构分娩利用相关。这些发现凸显了涵盖个体、家庭和卫生系统维度的多重相互关联因素的重要性，提示需采取协调一致的项目方法，以支持比哈尔邦全面、公平的孕产保健。虽然无法建立因果路径，但观察到的关联指向了加强服务外展、孕期早期介入和CHW支持可能有助于维持孕产保健利用改善的领域。