综述：阿拉伯国家医生工作场所暴力的系统综述与荟萃分析

《Safety and Health at Work》：Workplace Violence Against Physicians in Arab Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

为了估计阿拉伯国家医生中任何形式工作场所暴力（WPV）、身体暴力（physical violence）和言语暴力（verbal violence）的患病率，并描述施暴者特征、心理后果及报告行为。研究人员对PubMed、Scopus、Web of Science、EMBASE和Cochrane Library进行了从建库至2026年3月的系统检索。纳入标准为报告阿拉伯国家联盟成员国医生定量WPV患病率的横断面研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale）评估研究质量。使用随机效应模型计算合并患病率及其95%置信区间（CI）。按国家和医生性别进行了预先指定的亚组分析，所有分析均使用R编程语言进行。共纳入16项研究，涉及来自8个阿拉伯国家（伊拉克、沙特阿拉伯、埃及、苏丹、约旦、叙利亚、阿曼和科威特）的5,861名医生。任何形式WPV的合并患病率为74.9%（95% CI：63.7%–83.5%），言语暴力为69.9%（95% CI：59.1%–78.9%），身体暴力为16.0%（95% CI：11.0%–22.5%）。在遭受身体攻击的医生中，83.1%经历过反复发作。身体暴力在男性医生中显著高于女性医生（24.2% vs. 9.4%；p=0.034）。正式报告仅占29.8%。患者亲属是主要施暴者，不报告的原因包括认为报告无效、害怕报复和羞耻感。工作场所暴力影响了阿拉伯国家约四分之三的医生，言语辱骂是最常见的形式，而正式报告仍然严重不足。需要采取紧急政策应对措施，包括法律执行、机构报告系统以及结构性卫生系统改进，以解决临床环境中暴力的根本原因。

1. 引言
工作场所暴力（WPV）是医护人员面临的重大职业健康问题。世界卫生组织（WHO）将医疗环境中的WPV定义为工作人员在与工作相关的情况下（包括通勤）受到虐待、威胁或攻击，从而威胁其安全、福祉或健康的事件。WPV包括身体攻击、言语辱骂、威胁、恐吓、性骚扰和心理虐待，这些都会对医护人员和患者护理产生不利影响。全球约62%的医护人员在其职业生涯中至少经历过一种形式的工作场所暴力，其中言语暴力影响近58%，身体暴力24%，性骚扰13%。医生尤其脆弱，因为他们工作在一线，常处于压力环境下，涉及紧急决策、繁重工作负荷、情感互动和有限资源。急诊科、住院病房、产科和精神科等高风险环境可能进一步增加暴力事件的可能性。暴露于WPV与一系列不良后果相关：职业倦怠、工作满意度下降、临床表现受损、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）以及离职意愿，这些不仅影响医生个人，也影响患者护理的整体质量和连续性。阿拉伯世界由中东和北非的22个国家组成，是研究医生WPV的重要区域。该地区许多国家的卫生系统面临持续压力，包括人口快速增长、公立医院过度拥挤、人员和物资短缺以及卫生资源分配不均。在某些情况下，政治不稳定和冲突进一步削弱了卫生基础设施，加剧了医疗队伍的压力。此外，以家庭为中心的社会文化规范可能塑造医生、患者和亲属之间的互动，在紧张的临床接触中增加冲突风险。过去二十年，阿拉伯国家进行了多项横断面研究，但报告患病率因研究人群、医疗环境、回忆期和暴力定义的不同而差异显著，这凸显了针对阿拉伯国家医生进行汇总定量估计的必要性。本荟萃分析旨在填补这一空白，估计任何形式WPV、身体暴力和言语暴力的合并患病率，描述施暴者特征、影响因素及心理与职业后果，探索国家和医生性别差异，并评估不报告的程度，以支持政策制定、工作场所安全策略和机构应对措施。

2. 方法
2.1. 研究设计与报告
本荟萃分析按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020声明和Cochrane系统综述手册进行，并已在PROSPERO注册（CRD420261336312）。

2.2. 纳入标准
纳入标准为：横断面、回顾性队列或前瞻性观察设计；研究对象为执业医生或报告医生特异性数据作为可识别亚组；在阿拉伯联盟成员国进行；报告任何形式WPV（身体、言语、心理或性）的定量患病率数据；以英文或阿拉伯文发表，无出版日期限制。排除标准为：仅纳入非医生医护人员且无法提取医生特异性数据；病例报告、评论、社论或信件；仅在非阿拉伯国家进行。

2.3. 信息来源与检索策略
在PubMed、Scopus、Web of Science、EMBASE和Cochrane Library中从建库至2026年3月进行系统检索，结合受控词汇和自由文本词，涵盖工作场所暴力、医生和阿拉伯国家相关术语，并根据各数据库调整策略。同时检索纳入文章的参考文献列表、相关综述和既往荟萃分析以识别额外研究。

2.4. 研究筛选
检索记录导入EndNote V20软件去重后，由两名评审员根据预先确定的纳入标准筛选标题和摘要，并审阅相关全文，排除不符合标准的研究，分歧通过共识解决，评审员间一致性高（Cohen's κ = 0.93）。

2.5. 数据提取
使用标准化表格提取数据，包括国家、研究设计与环境、研究时间、临床护理环境与医院类型、研究人群（专科与职业状态）、性别与样本量、年龄与专业经验、数据收集方法、暴力定义、所用工具与验证情况、不同类型暴力（任何、身体、言语、反复）的患病率、压力体验和正式报告情况。

2.6. 偏倚风险评估
采用改编的纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估横断面研究的方法学质量，涵盖选择（样本代表性、样本量理由与非应答处理、暴露确定）、可比性（混杂因素控制）和结局（结局评估与统计分析）三大领域，根据NOS标准给出各领域质量评分，并综合评定为良好、一般或较差。两名研究人员独立评估质量，分歧通过讨论解决。

2.7. 统计分析
主要荟萃分析结局为合并比例及其95%置信区间（CI），在合并前进行比例转换以稳定方差。根据研究间异质性程度选择模型，异质性高时采用随机效应模型，同质时采用固定效应模型。异质性通过I²统计量检验，低于25%、高于50%和高于75%分别表示低、中、高异质性。在足够研究时检验发表偏倚，并使用漏斗图进行视觉评估。根据纳入研究报告中可用的数据，按国家和医生性别进行预先定义的亚组分析，通过亚组交互作用的p值评估差异，p<0.05为具有统计学显著性。所有分析均使用R编程语言进行。

2.8. 定性综合
对无法进行定量合并的研究结果进行定性综合，识别并叙述性描述关键主题，包括施暴者特征、报告行为、心理与职业后果以及导致工作场所暴力的背景因素。

3. 结果
3.1. 研究筛选
通过电子数据库检索共获得1,439条记录，去除392篇重复后，对1,047篇记录进行标题和摘要筛选，排除1,004篇明显不合格的文献，随后获取43篇全文并审阅，其中27篇因各种原因（如综述、重复、混合人群、非阿拉伯国家、不相关）被排除，最终16篇研究符合所有预设纳入标准，其中13篇纳入系统综述和荟萃分析，其余3篇仅纳入叙述性综合。

3.2. 纳入研究特征
所有16篇纳入研究均为横断面设计，发表于1999-2025年（数据收集期1998-2023年），共招募来自8个阿拉伯国家的5,861名医生。伊拉克贡献研究数量最多（4项），其次为沙特阿拉伯（3项）、埃及（3项）、苏丹（2项），约旦、叙利亚、阿曼和科威特各1项。样本量从58人到1,127人不等。目标医生人群涵盖全科医生、住院医师、初级医生、急诊医生、精神科医生和妇产科医生。多数研究通过自填问卷（纸质或电子方式如Google Forms、社交媒体）收集数据，仅1项采用访谈。9项研究采用WHO卫生部门定义，2项采用国际劳工组织（ILO）定义，2项采用美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）定义，1项采用法律定义，2项早期研究未明确操作定义。尽管存在定义差异，但WPV的核心构念（包含身体和言语攻击）在概念上具可比性，使合并有意义，但需承认定义差异导致研究间异质性。问卷从完全验证的结构化问卷（改编自WHO工具）到研究者开发的预测试问卷不等。

3.3. 偏倚风险
基于纽卡斯尔-渥太华量表，12项研究被评为良好质量，4项为一般质量，无研究被评为较差。常见方法学问题包括：缺乏正式样本量论证或功效计算；应答率或不完全报告；依赖非验证或研究者开发工具（尤其在较老研究中）。

3.4. 定量综合
3.4.1. 任何形式工作场所暴力的合并患病率：70.9%（95% CI: 63.7%-83.5%），异质性高（I²=97%）。国家亚组分析显示，阿曼（96.6%）和叙利亚（84.7%）最高，苏丹（50.1%）和约旦（63.1%）较低，伊拉克（77.8%）和沙特阿拉伯（74.7%）相似。性别间无显著差异（男性75.5% vs. 女性74.0%）。敏感性分析未能解决异质性，漏斗图提示可能存在发表偏倚，但Egger检验无显著证据（p=0.6307）。

3.4.2. 身体暴力的合并患病率：16.0%（95% CI: 11.0%-22.5%），异质性高（I²=96%）。国家亚组显示埃及（42%）最高，阿曼（22.4%）和沙特阿拉伯（20.4%）中等，约旦（5.6%）、伊拉克（15.4%）和苏丹（9.2%）较低。男性医生身体暴力患病率显著高于女性（24.2% vs. 9.4%，p=0.034）。敏感性分析未解决异质性，漏斗图提示潜在发表偏倚。

3.4.3. 言语暴力的合并患病率：69.9%（95% CI: 59.1%-78.9%），异质性非常高（I²=98%）。国家层面显示埃及（88.0%）、阿曼（87.9%）、叙利亚（84.7%）、伊拉克（71.6%）和沙特阿拉伯（68.2%）高，约旦（56.2%）和苏丹（37.9%）较低。性别间无差异（男性71.3% vs. 女性71.6%）。敏感性分析未解决异质性，漏斗图提示可能发表偏倚。

3.4.4. 反复暴力事件、压力体验与正式报告：遭受一次以上身体攻击的合并患病率为83.1%（95% CI: 53.9%-95.4%），异质性高（I²=81%）。来自4项研究的压力合并患病率为43.9%（95% CI: 40.8%-47.1%），异质性低（I²=20%）。正式报告暴力事件的合并比例为29.8%（95% CI: 22.8%-38.0%），异质性高（I²=91%）。

3.5. 定性综合
3.5.1. 施暴者特征：患者亲属和陪伴者占主导，报告比例从44.7%到99.3%不等，多项研究将其认定为医生WPV的主要施暴者。亲属是言语暴力的最常见施暴者，而身体暴力常由患者及其亲属共同造成。
3.5.2. 报告行为：不报告普遍，常见原因包括认为报告无效、事件不重要、害怕报复或负面后果以及羞耻感，这些发现在多篇研究中一致。
3.5.3. 心理与职业后果：多项研究记录了暴露于WPV的医生出现显著心理后果，最常见为焦虑、抑郁、PTSD症状、职业倦怠、睡眠质量差、愤怒和恐惧以及肌肉骨骼疼痛（尤其是腰痛）。职业后果严重：Al-Mousawi等（2024）报告85%暴露于暴力的医生有离职、更换工作场所或移民的意图。
3.5.4. 背景因素与促成原因：常见因素包括工作负荷过重、医疗物资缺乏、患者和陪伴者的攻击性态度、长时间等待、工作条件紧张、立法不足和医院安保薄弱。Alwabili等（2024）发现患者病情恶化、拒绝住院、人员短缺和等待时间过长是常见触发因素。Khalil等（2023）描述了伊拉克的特别严重背景，其中一些医生因医疗并发症或错误而遭受部落惩罚、逮捕或绑架。

4. 讨论
4.1. 研究发现总结
本系统综述与荟萃分析纳入16项横断面研究，涵盖8个阿拉伯国家的5,861名医生，记录了该专业群体中工作场所暴力的高负担和临床重要性。近四分之三的医生（74.9%）报告暴露于任何形式WPV，言语暴力为主要形式（69.9%），身体暴力约影响六分之一（16.0%）。在遭受身体暴力的医生中，反复受害的合并患病率超过83%，表明慢性暴露而非孤立事件。言语暴力对男女医生影响相等，而身体暴力在男性医生中显著更高（24.2% vs. 9.4%），可能因男性医生更常在高风险环境（如急诊和创伤科）工作。近半数暴露于WPV的医生（43.9%）报告压力，而仅29.8%正式报告，显示真实负担与官方记录之间存在明显差距，这可能归因于医院过度拥挤、资源短缺、安保薄弱以及家属参与护理的文化规范，这些因素在紧张情况下增加了冲突风险。

4.2. 与既往荟萃分析的比较
本研究中阿拉伯国家医生的WPV合并患病率（74.9%）高于Liu等全球荟萃分析的61.9%（涵盖253项研究、331,000名医护人员），后者报告身体暴力24.4%、言语辱骂57.6%。差异可能因本分析聚焦于医生（承担临床决策主要责任），而全球估计包括所有医护人员。与?nal等（2023）区域荟萃分析相比，身体暴力患病率相似（16.0% vs. 17.0%），而言语暴力更高（69.9% vs. 63.0%）。在急诊科背景下，Aljohani等（2021）荟萃分析发现言语暴力影响77%的急诊科工作人员，与本研究相近，并识别家庭成员为最常见施暴者（52%），与本研究定性综合一致。本研究中高于Ramzi等（2022）COVID-19时期医生特异性合并患病率（68%），进一步凸显阿拉伯医疗环境的结构和文化压力对医生的特别集中影响。

4.3. 影响与启示
本荟萃分析结果对阿拉伯地区卫生系统具有多重重要影响。首先，暴力慢性化（暴露者中反复攻击率超过83%）表明WPV并非偶发事件，而是地方性职业危害，尽管高异质性和可能发表偏倚提示该估计可能高估真实负担。其次，心理后果严重且多维，包括职业倦怠、PTSD、焦虑、抑郁、睡眠障碍和肌肉骨骼疼痛，反映了重大但未充分认识到的职业负担，损害医生福祉及护理质量。第三，人力影响严重：一项伊拉克研究中85%暴露于暴力的医生有离职意愿，这在该区域已面临医生短缺和卫生系统脆弱时尤为令人担忧，WPV成为医生流失的驱动因素。值得注意的是，阿拉伯国家医生WPV的已发表文献呈现时间模式：1990年代末至2000年代初的研究后，出现近十年空白，随后从2020年起出版物显著增加，表明认识提高，但高患病率的持续存在说明认识尚未转化为有效机构行动。第四，患者亲属被一致识别为主要施暴者，指向明确的预防机构目标：加强医院安保、实施结构化访客管理政策、在高强度临床接触中管制陪伴者，这些是可操作的措施。

4.4. 建议
基于研究发现，对卫生当局、医院管理者和政策制定者提出以下建议：建立使用统一定义的标准化国家WPV监测系统；加强强制性机构报告系统并明确保护免受报复；为暴露于暴力的医生提供可及的心理支持服务；改善临床环境（尤其是急诊科、产科和精神科）的物理安保；在高压环境中管制陪伴者（尤其在过度拥挤环境）；在医学教育和继续职业发展中纳入降级和冲突管理培训；制定并持续执行针对医护人员暴力的零容忍法律框架。未来需要前瞻性多中心研究评估特定干预措施的有效性，并在阿拉伯区域全地理范围内监测趋势。

4.5. 优势与局限
方法学优势包括：这是首个聚焦阿拉伯国家医生WPV的荟萃分析，提供此前缺失的区域合并估计；采用广泛系统检索策略，覆盖五大数据库至2026年3月，并辅以手工检索；通过独立筛选、数据提取、偏倚风险评估和预先指定的国家与性别亚组分析增强严谨性。局限包括：所有纳入研究均为横断面，无法确定因果关系；合并估计异质性很高，可能源于研究人群、环境、回忆期和暴力定义差异；发表偏倚评估因研究数量少而可靠性有限；证据地理分布不均，部分阿拉伯国家缺乏合格研究，限制区域代表性；所有研究依赖自报数据，存在回忆偏倚和社会期望偏倚；纳入研究中记录的WPV系统性不报告意味着即使研究水平患病率也可能低估真实负担。因此，建议将研究结果解释为严重广泛问题的指标而非精确人群水平估计，异质性研究间方向的一致性而非具体合并数字为政策结论提供最强基础。

4.6. 总结
本荟萃分析表明，阿拉伯国家医生工作场所暴力普遍、反复且常不报告，伴有严重心理和人力后果。近四分之三的医生经历过工作场所暴力，言语暴力高度流行，身体暴力在男性中更常见。研究发现过度拥挤、资源有限、安保薄弱和家属参与护理是重要促成因素。