《Appetite》：Validity and reliability of children’s eating behaviour trait questionnaire tools adapted for use in low- and middle-income countries: A systematic review.
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儿童饮食行为特质问卷工具的信效度对于准确测量和理解不同人群的儿童饮食行为、开发针对性的营养与行为干预措施至关重要，在中低收入国家（LMIC）尤为关键。本综述旨在梳理最初于高收入国家（HIC）开发或使用的儿童饮食行为特质问卷，在LMIC 2~12岁儿童中应用时的
儿童饮食行为特质问卷工具的信效度对于准确测量和理解不同人群的儿童饮食行为、开发针对性的营养与行为干预措施至关重要，在中低收入国家（LMIC）尤为关键。本综述旨在梳理最初于高收入国家（HIC）开发或使用的儿童饮食行为特质问卷，在LMIC 2~12岁儿童中应用时的效度与信度现有证据。研究人员系统检索了MEDLINE Complete、Scopus、Embase、Web of Science、Global Health和PsycINFO数据库，纳入2001年1月起开展的、针对LMIC中最常用儿童饮食行为问卷工具信效度评价的研究。由两名独立研究人员完成标题摘要筛选后，再进行全文筛选。最终纳入24项研究，其中多数研究（n=13）聚焦儿童饮食行为问卷（CEBQ），其余研究涉及其他儿童饮食行为特质问卷工具的心理测量学属性评价。现有证据表明，LMIC中此类问卷的效度与信度评价多局限于结构效度（n=18）和内部一致性信度（n=24）分析。未来研究需对其他改编问卷开展更全面的心理测量学评价，并开发适用于LMIC儿童饮食行为特质评估的新工具。
1. 引言
儿童饮食行为是一组复杂的行为集合，是儿童与食物互动的表现，与生物过程、认知及情感状态密切相关。学界通常将儿童饮食行为拆解为个体食欲特质、相关构念（如食物恐新症）及潜在机制（如食物学习、熟悉度、重复暴露、条件化偏好）。这类行为是影响儿童膳食摄入与营养状况的关键因素，而充足的营养状况需要体内营养素平衡以维持正常生长发育与整体健康，是儿童短期健康结局及长期身心发育轨迹的核心决定因素。当前儿童群体面临营养不良的双重负担，既包括表现为生长迟缓、消瘦、微量营养素缺乏的营养不良，也包括因热量摄入过量导致的超重与肥胖，这一负担在中低收入国家尤为突出——有限的经济资源、粮食不安全及主食以淀粉类食物为主的特征，共同加剧了各类营养不良的发生风险。生长迟缓、消瘦、儿童死亡及超重/肥胖是营养不良的直接后果，其影响不仅限于儿童期，还会带来长期甚至代际的不良结局。伴随全球化与城市化进程，LMIC正经历营养转型，传统饮食向加工高热量饮食转变，全球肥胖患病率持续上升，预计到2030年亚洲尤其是南亚与东南亚地区肥胖率将上升三分之二。儿童肥胖发生率在过去三十年间翻倍，且与成年期糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性病的发生密切相关。
尽管儿童饮食行为相关研究多在高收入国家开展，但LMIC的现有证据显示，食欲特质同样与低资源环境下的营养结局相关。已有研究证实特定饮食行为与营养不良及超重/肥胖存在关联：更高的食物反应性（FR）与食物享受度（EF）与更高的BMI及超重/肥胖风险相关，而更高的饱腹反应性（SR）、进食缓慢（SE）及食物挑剔（FF）则与更低的膳食摄入、更差的生长发育及营养不良相关。除与人体测量学指标相关外，儿童饮食行为特质测量还能为LMIC的营养干预与公共卫生策略提供喂养互动、饮食行为等方面的洞见。
基于心理测量学理论的家长/照顾者代评或儿童自评问卷工具，是成本效益较高的儿童饮食行为特质评估手段，可识别肥胖、进食障碍或喂养困难的潜在风险，广泛应用于临床与科研场景。例如儿童饮食行为问卷（CEBQ）基于因子分析等心理测量学原理开发，包含食物趋近与食物回避两大维度的子量表，可量化食物反应性、饱腹反应性等与儿童体重状况及喂养困难相关的特质。但此类工具多在高收入国家开发并广泛应用，其在LMIC的心理测量学属性尚未得到系统评价，而高收入国家的文化假设、饮食规范与LMIC的现实情况存在差异，直接应用可能存在适配性问题。目前尚无系统评价聚焦高收入国家开发的饮食行为特质问卷在LMIC儿童中改编后的信效度，现有相关综述多关注进食障碍筛查工具或儿童食物偏好评估工具，且未限定研究场景的经济分类，也未覆盖5岁及以上儿童的适用工具。本研究旨在梳理最初于高收入国家开发或使用的儿童饮食行为特质问卷，在LMIC 2~12岁儿童中应用时的效度与信度证据。
2. 方法
本系统评价遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（PRISMA）规范，研究方案已在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）注册，注册号为CRD420251060816。
2.1 检索策略
研究人员首先通过Google Scholar开展范围检索，梳理儿童饮食行为特质问卷工具，统计各工具的出现频率，最终确定儿童饮食行为问卷（CEBQ）、荷兰儿童饮食行为问卷（DEBQ-C）、儿童情绪进食量表（EES-C）、儿童三因子进食问卷（CTFEQ）、儿童食物恐新量表（CFNS）、儿童进食态度测试（ChEAT）为高频工具，因此聚焦这六类工具的信效度证据开展合成分析，未纳入仅在特定LMIC开发的工具（如中国学龄前儿童饮食行为问卷CPEBQ），以保证跨文化与跨情境证据的可比性。
研究人员围绕三类核心概念（选定的儿童饮食行为特质问卷工具、信效度、世界银行最新分类的中低收入国家列表）构建MEDLINE检索策略，限定发表语言为英文、发表时间为2001年及以后，再将检索策略适配至Scopus、Embase、Web of Science、Global Health、PsycINFO数据库。同时通过追溯纳入研究的参考文献及“被引文献”开展滚雪球检索。
2.2 纳入标准
研究需满足以下条件：在LMIC开展，评价至少一种上述问卷工具的效度或信度；研究对象为2~12岁典型发育儿童，若样本年龄范围超出该区间，需满足样本平均年龄≤12岁。排除标准包括：研究对象为经临床诊断可能影响饮食行为的疾病患儿（如普拉德-威利综合征、孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷/多动障碍（ADHD）、唐氏综合征、感觉处理障碍（SPD）、回避性/限制性食物摄入障碍等）；研究类型为社论、观点、学位论文、个案报告；研究对象为成人或非目标年龄段人群；研究在高收入国家开展但纳入LMIC背景人群，因这类人群的饮食环境、医疗体系等背景与LMIC本土人群存在差异，证据无法直接外推。
2.3 研究筛选
所有数据库检索结果导入Covidence平台，由两名独立研究人员（MA、JTL）完成标题与摘要筛选，纳入标准包括研究聚焦儿童饮食行为、使用本研究选定的问卷工具、研究对象年龄为2~12岁、研究在LMIC开展。存在歧义的研究进入全文筛选。标题摘要筛选的组间一致性为κ=0.726，分歧由第三位研究人员（CGR）仲裁。全文筛选的组间一致性为κ=0.941，分歧由两名筛选人员讨论解决，无需第三位研究人员介入。
2.4 质量评价
由两名独立研究人员（MA、JTL）采用适配的横断面研究纽卡斯尔-渥太华量表开展偏倚风险评估，分歧由第三位研究人员（CGR）仲裁。评价维度包括样本代表性、样本量、失访率、暴露与结局评估方式、混杂因素校正、统计分析。所有纳入研究均为横断面设计，符合LMIC儿童饮食行为问卷心理测量学评价的主流方法学特征，质量评价结果用于支撑信效度证据的解读。
2.5 数据提取
由一名研究人员（MA）完成数据提取，另一名研究人员（JTL）核查准确性，分歧通过讨论解决。提取内容包括研究特征、问卷改编流程、信效度分析方法与结果、作者对问卷在LMIC适用性的结论。
3. 结果
3.1 研究特征、改编流程、效度与信度
初检获得149篇文献，去重后剩余73篇进入标题摘要筛选，排除33篇后剩余40篇进入全文筛选，最终纳入24篇同行评审期刊论文。纳入研究多集中于亚洲国家，包括中国（n=6）、越南（n=2）、印度尼西亚（n=1）、巴基斯坦（n=1）、伊朗（n=1）、黎巴嫩（n=1）、泰国（n=1），另有5项研究在横跨欧亚的土耳其开展；欧洲LMIC研究2项（波黑n=1、白俄罗斯n=1）；埃塞俄比亚与巴西各2项。样本量范围为100~13751，多数研究为家长-儿童配对设计，由家长填写问卷，所有研究均报告儿童性别且同时纳入男女童。
研究涉及的问卷工具中，CEBQ相关研究最多（n=13），其余依次为CFNS（n=4）、ChEAT（n=3）、DEBQ-C（n=2）、CTFEQ（n=1）、EES-C（n=1）。问卷改编方式主要包括两类：翻译为当地语言，或删减、调整条目及子量表以提升清晰度与适用性。所有研究均通过探索性因子分析（EFA）或验证性因子分析（CFA）评价结构效度，其中8项研究通过删除低因子载荷条目、合并不同子量表条目优化问卷：6项CEBQ研究中，4项删除低因子载荷条目，1项因饱腹反应性子量表因子载荷不足将其删除，1项将原8因子结构调整为5因子结构；2项CFNS研究各删除1个低因子载荷条目。
3项CEBQ研究通过认知访谈开展表面效度评价：越南研究中删除3个影响清晰度的条目；埃塞俄比亚两项研究中，家长反馈部分阿姆哈拉语术语难以理解，经修改后提升了问卷的本土适配性，其余问卷均未开展表面效度评价。2项研究评价了校标效度：巴西CEBQ研究中，食物反应性、食物享受度、情绪性过食与BMI-for-age Z评分呈正相关，饱腹反应性、进食缓慢呈负相关；中国CFNS研究中，CFNS得分与中国学龄前儿童饮食行为问卷（CPEBQ）挑食维度得分中度相关（r=0.494，P<0.001）。4项研究由专家评价内容效度，涉及CFNS、CTFEQ、EES-C，内容效度比（CVR）与内容效度指数（CVI）均满足要求，CEBQ无相关研究涉及内容效度。3项研究评价区分效度：2项CEBQ研究中，食物趋近类子量表内部相关性更高，食物回避类子量表内部相关性更高；1项俄罗斯版ChEAT研究证实5因子模型的区分效度良好。
所有研究均采用克朗巴赫α系数评价内部一致性，所有改编问卷整体内部一致性均>0.7；1项波斯语版ChEAT研究同时采用麦克唐纳ω系数，结果同样>0.7。6项研究评价重测信度：CEBQ、CFNS、ChEAT、DEBQ-C、EES-C的重测信度均≥0.7，其中ChEAT整体重测信度>0.9。3项研究评价分半信度：CFNS与EES-C的分半信度>0.7，中文版DEBQ-C分半信度为0.68，略低于理想阈值。综合现有证据，各改编问卷在对应研究场景中均具备适用性。
3.2 质量评价
50%的研究采用随机抽样，选择偏倚风险较低；其余研究采用 convenience或立意抽样，存在选择偏倚风险。半数研究提供了合理的样本量计算依据，8项研究应答率>90%，符合低选择偏倚标准；9项研究应答率<90%，7项研究未报告失访率。所有研究均采用已验证的工具评估儿童饮食行为，暴露测量偏倚风险低；但所有问卷均为自评或代评，结局测量存在报告偏倚风险。所有研究均采用描述清晰、方法恰当的统计学方法。6项研究质量最低，仅3项评价维度为低风险；1项研究质量最高，仅存在自评/代评问卷带来的偏倚风险；无研究在所有评价维度均为低风险。
4. 讨论
本系统评价纳入24项研究，梳理了6类主流儿童饮食行为特质问卷在LMIC 2~12岁儿童中的信效度证据。研究选择2~12岁年龄段的原因在于：CEBQ等问卷的验证年龄范围覆盖该区间，2岁以下儿童的饮食行为受母乳喂养、辅食添加等发育性喂养阶段影响，与问卷评估的特质性饮食行为概念存在差异；青少年饮食行为与低龄儿童差异较大，纳入会限制研究间的可比性。
现有证据表明，多数文化改编后的问卷具备可接受的信效度，适用于对应研究人群，但LMIC中此类问卷的效度与信度证据仍需完善：所有纳入研究均为横断面设计，除结构效度与内部一致性外，其他心理测量学属性的评价覆盖率较低。
问卷改编主要通过两类方式实现：翻译为当地语言，或调整因子结构。在语言多样性高、部分人群对原问卷语言流利度有限的LMIC，翻译可提升问卷的文化与语言可及性，保障数据准确性。但翻译流程若不严谨，可能损失语义与概念等价性，导致受访者误解、回答不一致，最终损害结构效度；部分饮食行为概念在部分语言或文化中无直接对应表达，也难以完全保留原问卷的意图。多数研究采用翻译-回译流程，通过对比回译版本与原问卷识别意义偏差，但该流程侧重字面等价性，可能忽略深层文化含义与情境适配性。在目标人群中开展预测试是优化翻译-回译流程的关键，可识别影响回答可靠性的误解，评估问卷长度与受访者参与度，还可验证问卷的发放方式（自填或访谈员协助）在LMIC场景中的可行性。仅6项纳入研究开展了问卷预测试，有效提升了问卷的清晰度与表面效度。
所有研究均采用EFA或CFA评价结构效度，这一做法的普遍应用是本研究的重要优势，可验证原问卷的理论构念在LMIC样本中是否成立。部分研究对原问卷的因子结构进行了调整，反映出饮食行为的文化异质性。例如巴西CEBQ研究中，原8因子结构适配性不佳，调整为5因子结构后模型拟合更优；越南CEBQ研究中，食物享受度与食物反应性子量表的条目加载于同一因子，最终删除了饱腹反应性子量表。这类调整提示，高收入国家开发的问卷构念在LMIC中可能存在不同的表现形态，直接套用原结构可能导致测量偏差。
现有研究的局限性还包括心理测量学评价的全面性不足：仅少数研究涉及内容效度、校标效度、区分效度、重测信度与分半信度，多数研究仅报告结构效度与内部一致性，无法全面反映问卷的测量学属性。此外，纳入研究的地域分布不均，亚洲尤其是东亚、东南亚研究较多，非洲、拉美地区研究较少，部分LMIC尚无相关评价证据。未来研究需针对现有改编问卷开展多维度的心理测量学评价，覆盖内容效度、校标效度、重测信度等属性；同时需开发适配LMIC饮食文化与喂养环境的新问卷工具，弥补现有工具的文化适配性缺陷，为LMIC儿童营养干预的精准评估提供方法学支撑。
