异常宫颈筛查与不可行诊断性锥切术女性中隐匿性浸润性宫颈癌的风险因素

《International Journal of Women's Health》：Risk Factors for Occult Invasive Cervical Cancer in Women with Abnormal Cervical Screening and Infeasible Diagnostic Conization

　　

目的 回顾性分析因宫颈细胞学异常和/或阴道镜活检异常而接受子宫切除术、且宫颈锥切术被认为技术上不可行女性中浸润性宫颈癌的发生率及预测因素。患者与方法 对2020年1月至2023年7月期间在复旦大学附属妇产科医院因细胞学异常和/或阴道镜活检异常而接受子宫切除术的450名女性进行回顾性研究。所有患者均接受阴道镜检查评估，并确定宫颈锥切术不可行。结果 女性平均年龄为61.9±7.9岁。75名（16.7%）女性被诊断为浸润性宫颈癌。多变量逻辑回归分析表明，高级别细胞学/癌症（比值比[OR] 2.33，95%置信区间[CI] 1.48–4.58，p=0.01）、HPV16/18感染（OR 4.62，95% CI 2.42–7.94，p<0.001）、宫颈管搔刮术（ECC）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（OR 2.45，95% CI 1.40–4.68，p=0.02）以及超声检查发现的宫颈肿块和/或异常回声（OR 10.70，95% CI 4.29–27.72，p<0.001）是浸润性宫颈癌的预测因素。术中冰冻切片似乎是术中识别浸润性宫颈癌的适当选择。结论 在宫颈癌筛查结果异常且宫颈锥切术技术上不可行的老年女性中，浸润性宫颈癌的发生率相当高。充分的术前影像学评估和术中冰冻切片的应用可能有助于选择合适的手术方案。后续诊断和治疗计划应根据术后病理发现确定，可能需要额外手术或其他辅助治疗。

**论文解读：异常宫颈筛查与不可行诊断性锥切术女性中隐匿性浸润性宫颈癌的风险因素**

**研究背景与研究问题**
宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，在低收入和中低收入国家中发病率居第二位。宫颈癌通常经由癌前病变发展而来，包括高级别鳞状上皮内病变（HSIL，即宫颈上皮内瘤变CIN2/3）和原位腺癌（AIS），其根本原因是高危型人乳头瘤病毒（HrHPV）的持续感染。世界卫生组织（WHO）已提出消除宫颈癌的全球倡议，HPV疫苗作为一级预防策略，而基于细胞学和HPV检测的筛查则是二级预防的关键。然而，老年女性（尤其是65岁以上）的宫颈癌负担仍然沉重：英国国家卫生服务体系（NHS）的筛查在65岁终止，但该国一半的宫颈癌死亡发生在65岁以上女性中。由于绝经后转化区（transformation zone）回缩至宫颈管内，导致细胞学和阴道镜检查的敏感性下降，且上皮萎缩使诊断性细胞数量减少。此外，既往宫颈局部切除手术（如锥切术）可能进一步影响后续诊断操作的可行性。

目前，主要指南（如ASCCP、ESGO）均假设诊断性锥切术在技术上可行，但临床实践中存在相当数量因宫颈萎缩、既往手术史或阴道穹隆挛缩导致锥切术不可行的女性。对于这类患者，子宫切除术常被推荐为治疗选择，但术后病理可能发现隐匿性浸润性宫颈癌，需要进一步治疗。然而，目前关于该人群中浸润性宫颈癌的发生率、预测因素及最优管理策略的证据有限。本研究旨在回顾性分析因宫颈细胞学异常和/或阴道镜活检异常而接受子宫切除术、且宫颈锥切术被认为不可行女性中浸润性宫颈癌的发生率，并探索其预测因素及术中冰冻切片的应用价值。该论文发表在《International Journal of Women's Health》。

**主要技术方法**
研究人员开展了一项回顾性研究，纳入2020年1月至2023年7月期间复旦大学附属妇产科医院因宫颈细胞学异常和/或阴道镜活检异常而接受子宫切除术的450名女性。所有患者均经阴道镜检查评估，并由宫颈疾病专家和妇科肿瘤专家共同判定宫颈锥切术不可行。主要技术方法包括：
- 基于医院电子病历系统的回顾性数据收集，包括人口统计学、临床特征、术前液基细胞学（LBC）、HPV分型、阴道镜活检及宫颈管搔刮术（ECC）结果、超声及磁共振成像（MRI）检查结果。
- 术中冰冻切片病理检查（432例患者），以判断宫颈浸润性病变。
- 多变量逻辑回归分析，评估细胞学异常、HPV感染类型、ECC结果及超声影像学特征与浸润性宫颈癌风险的关系。
- 诊断性能评估：以永久石蜡病理为金标准，计算经阴道超声（TVUS）、盆腔MRI、TVUS-MRI联合及术中冰冻切片检测浸润性宫颈癌的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。

**研究结果**
**患者特征与发生率**
450名女性平均年龄61.9±7.9岁，其中91.6%为绝经后女性，平均绝经年限13.5年。16.0%曾接受过宫颈局部切除手术（1-3次不等）。最终子宫切除标本病理显示，75名（16.67%）女性被诊断为浸润性宫颈癌，远高于既往报道的3.6%（Cheung等）。这一差异可能源于本研究纳入标准为至少存在高级别细胞学或阴道镜异常。

**多变量分析预测因素**
多变量逻辑回归分析识别出四个独立预测因素：
- 细胞学为高级别/癌症（OR 2.33，95% CI 1.48–4.58，p=0.01）；
- HPV16/18感染（OR 4.62，95% CI 2.42–7.94，p<0.001）；
- 宫颈管搔刮术（ECC）结果为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（OR 2.45，95% CI 1.40–4.68，p=0.02）；
- 超声检查发现宫颈肿块和/或异常回声（OR 10.70，95% CI 4.29–27.72，p<0.001）。

**术中冰冻切片表现**
在432例接受术中冰冻切片检查的患者中，最终病理证实73例为浸润性宫颈癌，其中仅28例（38.4%）被冰冻切片检出。多数未检出病例（80%）为IA1期（间质浸润≤3mm）或小IA2期（浸润≤5mm）病变，其中8例IB1期患者的中位浸润深度为8mm，1例IIA1期患者仅1mm浸润但累及阴道。值得注意的是，术中冰冻切片检出的28例中，21例接受了同期根治性子宫切除术（广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫），避免了二次手术。

**诊断性能评估**
以永久石蜡病理为金标准：
- 经阴道超声（TVUS）：敏感性22.7%，特异性97.3%，PPV 63.0%，NPV 86.3%；
- 盆腔MRI（69例患者）：敏感性59.1%，特异性70.2%，PPV 48.1%，NPV 78.6%；
- TVUS联合MRI：敏感性78.1%，特异性57.1%，PPV 51.0%，NPV 82.1%；
- 术中冰冻切片：敏感性38.4%，特异性100%，PPV 100%，NPV 88.7%。

**保守手术条件评估**
在22例同期接受根治性子宫切除术的女性中，无1例符合保守手术标准（即NCCN指南中FIGO IA2–IB1期且满足锥切切缘阴性、无LVSI、肿瘤≤2cm等条件）。在二次手术的9例患者中，3例符合保守手术标准；在仅行盆腔淋巴结清扫的4例中，3例符合；在接受放化疗的6例中，4例符合。

**结论与讨论**
研究人员总结，在宫颈癌筛查异常且锥切术不可行的老年女性中，隐匿性浸润性宫颈癌的发生率相当高（16.67%），远高于既往研究。当患者同时具备以下特征时，需警惕浸润性癌：高级别细胞学/癌症、HPV16/18感染、ECC为HSIL、超声显示宫颈肿块或异常回声。术前影像学评估（尤其是超声和MRI）有助于识别高危患者，但MRI的敏感性有限（59.1%），且本研究MRI选择存在偏倚。术中冰冻切片虽对微小浸润病变检出率低（38.4%），但特异性达100%，且可帮助识别局部晚期隐匿性病变，从而指导同期根治性手术，避免二次手术。对于冰冻切片未检出的微小浸润癌（多为IA1期），通常无需额外治疗。因此，研究人员推荐：对高危患者进行充分的术前影像学评估，并对条件允许者行术中冰冻切片检查；术后根据病理结果决定是否需要补充手术或放化疗。研究结论强调，该人群的管理需个体化，避免过度治疗或遗漏治疗。