《Pulmonology》：Impact of sleep apnea on comorbidity burden and healthcare utilisation: Data from Beijing municipal medical insurance database
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摘要
背景 睡眠呼吸暂停（SA）较为普遍，且与多种合并症相关。然而，SA在中国人群中仍存在诊断不足和认识不足的问题。该研究旨在利用北京医疗保险数据库评估SA患者的合并症负担和医疗保健利用情况。
方法 该研究提取了2016年至2021年北京医疗保险数据库的数据。
摘要
背景 睡眠呼吸暂停（SA）较为普遍，且与多种合并症相关。然而，SA在中国人群中仍存在诊断不足和认识不足的问题。该研究旨在利用北京医疗保险数据库评估SA患者的合并症负担和医疗保健利用情况。
方法 该研究提取了2016年至2021年北京医疗保险数据库的数据。将病案首页出院诊断中记录有SA的患者纳入病例组，并为每例病例按年龄、性别和入院日期匹配1名随机选择的对照受试者。采用倾向性评分匹配（PSM）平衡其他协变量。主要指标包括合并症负担、住院频率、住院时间和医疗费用。采用广义线性模型评估关联性。
结果 初步确定50 379对患者，PSM后最终纳入33 439对。SA患者的合并症负担显著增加。SA与较高的医疗费用独立相关，包括每日费用、每次就诊费用、年度费用和累计费用，并与更长的住院时间和更高的住院频率相关。亚组分析显示，医疗保健利用的增加在女性、年龄≥65岁者、失业者以及患有相关合并症的患者中更为明显。
结论 SA患者的合并症负担和医疗保健利用显著增加。迫切需要提高对SA作为一种常见疾病的认识，并实施早期筛查和主动干预。
睡眠呼吸暂停（sleep apnoea, SA）是影响全球健康的重要睡眠障碍性疾病，其最常见亚型为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnoea, OSA）。全球流行病学研究显示，在73亿人口中约有10亿人罹患OSA，中国是OSA估计患病率最高的国家。SA涵盖OSA和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnoea, CSA），已被证实与代谢、心血管、脑血管、肾脏、肺及神经精神等多系统合并症独立相关，并对不良健康结局具有重要促进作用。对合并SA的患者进行积极治疗干预可能改善治疗反应和长期预后。此外，SA还造成显著的经济负担，相关医疗费用在诊断前多年即开始升高，并在诊断后持续处于高位。然而，现有研究主要来自发达国家，中国人群中的SA尚未得到充分临床和公共卫生关注，也缺乏基于中国人群的大规模合并症负担与医疗利用研究。为此，研究人员利用北京医疗保险数据库2016至2021年的住院病案首页数据，开展了一项大规模回顾性病例对照研究，以评估SA患者的合并症负担、住院频率、住院时间和医疗费用，旨在为优化临床管理和卫生政策提供循证依据。该研究发表于《Pulmonology》。
研究人员从北京市医疗保险数据库纳入2016年至2021年出院诊断包含SA相关ICD-10编码的患者作为病例组，按年龄、性别和入院年份1:1匹配非SA对照，排除合并恶性肿瘤及死亡患者后共50 379对纳入合并症负担分析；进一步通过倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM，一种用于均衡组间协变量分布的统计学方法）平衡年龄、性别、入院日期、职业状态、医院等级、合并症、有创机械通气和ICU治疗等混杂因素，最终33 439对纳入医疗保健利用分析。研究采用广义线性模型（generalised linear models, GLMs，一类可扩展至非正态结局的回归模型）评估SA与各结局的独立关联，并开展亚组分析和敏感性分析。主要技术方法包括：①数据来源于北京医疗保险数据库（2016—2021年）住院病案首页；②采用1:1个体匹配（年龄±5岁、性别、同年入院）设置对照组；③运用PSM进行协变量均衡；④以GLMs（gamma分布与log连接函数用于医疗费用和累计住院时间，负二项分布与log连接函数用于住院频率）估算效应量；⑤通过调整查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）和分层分析检验结果稳健性。
研究结果部分：
样本筛选与基线特征：初始筛选出60 031例SA患者，按1:1匹配并排除恶性肿瘤和死亡病例后，50 379对纳入合并症负担分析，PSM后33 439对纳入医疗利用分析。匹配前组间存在较多不均衡，匹配后绝大多数协变量达到良好均衡；少数合并症（仅占总数2%–4%）仍有统计学差异，但其对整体医疗利用的潜在影响可能很小。
合并症患病率分析：在SA患者中，心脑血管疾病和糖尿病的患病率在所有年龄和性别组均显著高于对照组，且组间差异随年龄增长而扩大；COPD在50岁及以上SA患者中更常见，中老年男性SA患者的患病率高于女性；哮喘在20岁以上SA患者中显著增加，性别差异较小；抑郁在男性SA患者中仅在60岁以上显著增加，而女性SA患者在所有年龄组均显著升高，且女性患病率更高。校正年龄、性别、职业状态和医院等级后的logistic回归模型显示，SA患者所有类型合并症的患病风险均显著增加，其中COPD（校正后OR=4.14，95%CI: 3.55–4.83）和高血压（校正后OR=3.98，95%CI: 3.81–4.16）的风险增幅最为突出。
医疗保健利用与费用比较：PSM后，SA患者的平均住院频率（2.16±0.01 vs 1.84±0.01次，p<0.001）显著高于对照组，平均住院时间（21.24±0.27 vs 16.33±0.17天，p<0.001）显著延长，每日费用、每次就诊费用、年度费用和累计费用也均显著高于对照。
广义线性模型关联分析：GLMs结果显示，SA与每日费用（exp(B)=1.47，95%CI: 1.46–1.49）、每次就诊费用（1.34，95%CI: 1.32–1.36）、年度费用（1.26，95%CI: 1.24–1.28）和累计费用（1.07，95%CI: 1.05–1.09）独立正相关，与住院时间（1.15，95%CI: 1.14–1.17）和住院频率（1.12，95%CI: 1.10–1.14）也独立正相关。进一步调整查尔森合并症指数（CCI）后，效应量和显著性无实质改变，证实主要结果稳健。
亚组分析：亚组分析显示，SA与各结局的关联方向与总体分析一致，但存在部分异质性。女性SA患者的住院频率和住院时间增幅显著大于男性，但医疗费用的增加幅度在性别间无显著差异；年龄≥65岁、失业以及合并高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病或卒中的SA患者，其医疗费用和医疗利用增幅更为显著；与三级医院相比，在基层和二级医院就诊的SA患者住院频率更高、住院时间更长，但医疗费用的组间差异不显著。
讨论与结论方面，研究人员在讨论部分指出，SA显著增加多种主要合并症的患病风险，与欧美国家的研究证据一致。其病理生理机制涉及神经激素激活、氧化应激增加、慢性炎症、高凝状态及内皮功能障碍等多条通路。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）治疗在合并心血管疾病的SA患者中可能带来左心室功能改善、交感神经张力降低及心血管相关住院和死亡减少等获益。过往研究提示医疗费用在SA诊断前10年间逐步升高，而PAP治疗与费用降低相关。过度嗜睡可能损害患者的慢性病自我管理和治疗依从性，从而部分解释SA患者住院频率增加和住院时间延长。亚组差异方面，亚洲人群SA发病年龄较轻且与心血管和代谢合并症关联更强，随年龄增长合并症累积负担驱动老年患者医疗利用升高；女性SA患者抑郁患病率更高，可能部分介导其住院相关医疗利用的性别差异；基层和二级医院收治较多需长期管理和康复的慢性病患者，故住院频率和住院时间较高；失业人群可能缺乏常规体检和健康素养，住院事件往往反映更密集的医疗需求。讨论部分亦承认若干局限性：研究仅基于住院病案首页数据，未包含门诊、急诊和药房费用；仅评估SA诊断后的医疗利用；无法获取SA诊断方式、疾病严重程度、耳鼻喉评估及CPAP等干预信息；合并心血管疾病患者中较高的SA筛查率可能引入选择偏倚；未调整教育水平
