《Vision》：The Impact of Clinical Success Levels on Postoperative RNFL Development After Trabeculectomy
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背景：小梁切除术是晚期青光眼的常规手术治疗方式，然而术后眼压（IOP）与长期结构保护之间的关系仍不明确。研究人员探讨了原发性开角型青光眼（POAG）小梁切除术后视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的纵向变化，并评估较低术后IOP水平是否与改善的结构稳定性相关。方法
背景：小梁切除术是晚期青光眼的常规手术治疗方式，然而术后眼压（IOP）与长期结构保护之间的关系仍不明确。研究人员探讨了原发性开角型青光眼（POAG）小梁切除术后视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的纵向变化，并评估较低术后IOP水平是否与改善的结构稳定性相关。方法：本回顾性连续病例系列纳入2010年至2020年间接受小梁切除术且随访长达5年的106眼。基线及随访期间使用光谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）评估RNFL厚度。纵向记录IOP、抗青光眼用药、最佳矫正视力（BCVA）及视野平均缺损（MD）。结果：平均IOP由术前23.8±0.9 mmHg降至术后1个月10.5±0.7 mmHg，5年时仍显著下降（13.8±0.7 mmHg），用药负担持续减轻。RNFL厚度于术后第一年由64.4±2.0 μm显著下降至57.2±1.6 μm，随后相对稳定。术后IOP<12 mmHg的眼别较基线无统计学显著变薄，而较高IOP眼别即便满足常规成功标准仍表现更明显结构下降。结论：小梁切除术提供持久IOP降低；然而早期结构丢失仍可发生。研究结果表明较低术后IOP水平可能与更强的结构保存相关，尽管该关系需进一步研究。
研究背景与立项依据
青光眼是一组慢性进行性视神经病变，以视网膜神经节细胞（RGC）及其轴突不可逆丢失为核心特征，最终导致视野缺损与视力损害。升高眼压（IOP）是目前唯一可干预的主要危险因素，IOP降低亦是唯一被证实可延缓疾病进展的手段。小梁切除术（TE）自20世纪60年代起即为实现大幅持久降压的“金标准”术式，其通过前房至Tenon囊下及结膜下引流降低IOP。传统手术成功定义依赖术后IOP数值及辅助用药量，而对含RGC的视网膜层结构变化关注不足。已有证据提示，即便IOP控制满意，术后数月RNFL仍可继续变薄。基于此，研究人员在伯尔尼大学医院眼科开展回顾性研究，旨在刻画POAG眼小梁切除术后长达5年的RNFL纵向变化，并评价其与基于IOP降幅和用药量的既定手术成功分级之关联，从而超越单纯压力定义、全面解读手术结局。
样本与技术方法
研究为单中心回顾性连续病例系列，纳入2010–2020年于瑞士伯尔尼大学医院眼科接受小梁切除术的106例POAG患者（106眼），随访至5年。手术采用标准化穹窿基底结膜切口，术中使用丝裂霉素C（MMC，0.2 mg/mL）巩膜床浸泡2分钟。术后规律随访于1、2天，1–4周，3、6、12、24、36、60月进行。IOP采Goldmann压平 tonometry 测量；RNFL厚度由Heidelberg Spectralis SD-OCT 于基线、6月、1年、2年、3年、5年获取，配套HEYEX 2分割软件定量；视野采用Octopus 600s 24-2策略标准自动视野计（SAP）评估MD；BCVA由Snellen表转logMAR。手术成功界定为IOP较基线降幅≥20%且绝对IOP介于6 mmHg与分层阈值（≤21、≤18、≤15、≤12 mmHg）之间，完全成功不含辅助用药，条件成功允许用药不超术前。统计用Wilcoxon符号秩、Mann–Whitney U及χ2检验，以P≤0.05为显著。
研究结果
3.1 IOP与降IOP用药：术前均IOP 23.8±0.9 mmHg，术后1月降至10.5±0.7 mmHg，5年回升至13.8±0.7 mmHg，各点均显著低于基线。用药数由基线3.4±0.1减至1月0.1±0.1，5年升至1.0±0.1，全程显著少于术前。
3.2 视力与视野：BCVA于围手术期1天及1周短暂下降后恢复，其余时点与基线无差。视野MD基线11.5±0.7 dB，5年11.6±0.7 dB，纵向无显著变化；RNFL厚度与MD相关性不显著。
3.3 RNFL厚度：全队列基线64.4±2.0 μm，6月61.8±2.1 μm，1年57.3±1.6 μm，其后相对平稳，5年58.5±2.0 μm；自6月起各随访点均显著低于基线，主要丢失发生于基线与6月之间，后续无进一步显著变化。
3.4 临床成功分级：术后3年以≤21 mmHg为界成功93眼（87.7%），以≤12 mmHg为界成功62眼（58.5%）。IOP<12 mmHg亚组基线62.2±2.4 μm、1年55.5±1.9 μm、5年56.2±2.3 μm，与基线比无显著差异；IOP 12–21 mmHg成功亚组基线67.3±3.2 μm降至1年62.5±2.8 μm、5年59.8±3.8 μm，自6月起显著变薄；失败组（13眼）基线59.0±4.3 μm降至1年52.8±3.5 μm、5年44.0±1.6 μm，各点均显著低于基线。即更低术后IOP对应更少RNFL丢失。
3.5 术后并发症：早期低眼压8眼（7.5%）、前房积血4眼（3.8%）、脉络膜渗漏4眼（3.8%）、伤口漏4眼（3.8%）等；晚期囊样黄斑水肿2眼（1.9%），整体发生率低。
讨论浓缩
研究人员确认小梁切除术5年内持久降压并减药，但全队列第一年RNFL显著变薄而视野MD稳定，符合“结构改变先于功能缺损”的青光眼结构-功能关系。按成功分级分层后显示：IOP<12 mmHg眼RNFL不显著变薄，12–21 mmHg成功眼仍持续结构下降，失败眼下降最剧——提示传统以压力与用药定义的成功并未完全涵盖结构稳定性，更严格降压目标（<12 mmHg）或带来超出常规阈值的轴突保存收益。早期RNFL下降可能源于术前高压氧化应激致细胞功能障碍、快速降压后视神经头生物力学重塑、测量变异或地板效应（RNFL<50 μm无法由OCT可靠量化，本研究23%术前即低于此值，剔除后趋势不变）。作者同期指出回顾性单中心、无插补缺失、亚组样本小、SD-OCT算法跨年更新与信号强度标准演变、3年IOP分层存选择偏倚等局限，故不能由观察设计推断因果。
结论翻译
小梁切除术提供持久的IOP降低，但未必一律阻止早期结构丢失。研究结果表明较低的术后IOP水平可能与改善的结构保存相关。
（载于《Vision》）
