《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Facing Dementia in Primary Care: A Process Evaluation of a Multicomponent Practice Change Intervention to Improve Dementia Diagnosis in General Practice
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痴呆症（Dementia）是全球范围内导致残疾和死亡的主要原因之一，然而初级保健中的诊断率仍显著低于预期，延误了患者获得治疗、支持和未来护理规划的机会。研究人员共同设计并开发了“共同面对痴呆症实践改变项目”（Facing Dementia Together P
痴呆症（Dementia）是全球范围内导致残疾和死亡的主要原因之一，然而初级保健中的诊断率仍显著低于预期，延误了患者获得治疗、支持和未来护理规划的机会。研究人员共同设计并开发了“共同面对痴呆症实践改变项目”（Facing Dementia Together Practice Change Program），这是一项多组分干预措施，旨在改善澳大利亚全科医疗（General Practice）中的痴呆症诊断。一项混合方法过程评估采用了RE-AIM框架（涵盖Reach、Effectiveness、Adoption、Implementation、Maintenance）并增加了适当性（Appropriateness）维度。干预措施包括初级保健网络（Primary Health Network, PHN）的参与、全科医生（GP）教育、临床资源、审计与基准测试报告、专科支持以及痴呆症风险警报工具。数据通过调查、利益相关者访谈、网站分析和项目文档收集。参与干预的临床医生报告称信心提升，并出现了痴呆症相关临床行为的变化，而教育、资源和基准测试被认为有价值。然而，总体覆盖范围受到竞争性临床优先事项、劳动力压力、缺乏财务激励以及PHN实施挑战的限制。痴呆症风险警报工具在技术上是可行的，但由于软件兼容性、可用性问题和电子病历（Electronic Medical Record, EMR）数据不完整，其采用率有限。尽管该干预措施对参与临床医生可接受，但有限的覆盖范围限制了其潜在影响。这些发现强调了影响多组分干预措施在常规初级保健中实施的组织、劳动力、数字基础设施和政策因素。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
痴呆症是全球性的主要公共卫生挑战，随着人口老龄化，其患病率预计将大幅上升。及时诊断可使痴呆症患者及其家庭获得适当的治疗、支持服务、未来护理规划以及可能延缓功能衰退和机构化入住的干预措施。然而，在初级保健中，痴呆症诊断率仍远低于预期。在澳大利亚，2023年痴呆症成为主要死亡原因，但初级保健中记录的痴呆症诊断比基于人群患病率的预期低52%，比澳大利亚人口普查中自我报告诊断低32%。国际上也报告了类似的诊断不足现象，包括美国和欧洲，这表明改善及时痴呆症诊断是全球公共卫生优先事项。全科医生（GPs）在改善痴呆症诊断中至关重要，因为他们通常是识别认知问题并协调持续护理的首批卫生专业人员。尽管有临床实践指南建议专科医生参与诊断，但在常规实践中，尤其是当老年病专家和神经科医生可及性有限时，GPs常进行诊断和管理。此外，痴呆症风险降低证据的积累和基于血液的生物标志物的出现有望进一步加强初级保健在痴呆症预防、诊断和持续管理中的作用。然而，尽管在痴呆症教育方面投入了大量资金，实现初级保健实践中的持续改变仍具挑战性。澳大利亚已为GPs和全科护士（GPNs）提供国家协调的痴呆症教育项目超过十年，但这些举措提高了临床医生的知识和信心，但几乎没有证据表明仅靠教育能带来持续临床实践改变。系统综述也得出结论，当教育与其他组织、行为及系统层面的实施策略结合时，效果更佳。定性研究显示，患者、照护者和利益相关者报告GPs常忽视认知衰退问题，不愿诊断痴呆症，且倾向于转诊给专科医生。初级保健临床医生面临的障碍包括有限的咨询时间、竞争性临床优先事项、对诊断获益有限的认知、认知评估报酬不足、诊断不确定性、痴呆症污名化以及专科和社区支持服务可及性差。这些发现促成了“共同面对痴呆症实践改变项目”（Practice Change Program）的开发，这是一项共同设计的多组分干预措施，旨在解决临床医生和实践层面运作的障碍。该干预措施基于COM-B行为改变模型，并整合了互补策略，包括临床医生教育、实践资源、审计与基准测试、数字决策支持以及通过澳大利亚初级保健网络（PHNs）提供的实施支持。PHNs是联邦资助的区域组织，负责支持澳大利亚全科医疗的质量改进和服务协调。由于该实践改变项目包含多个在临床实践中相互作用的组成部分，理解实施过程至关重要，因为成功实施不仅取决于干预设计，还取决于干预实施的环境。过程评估通过检查干预如何交付、参与者如何参与干预组件以及组织和情境因素如何影响实施和结果，补充了结果评估。本研究在澳大利亚两个PHN区域——服务于大悉尼西部的WentWest Sydney PHN和主要服务区域和农村社区的Western Victoria PHN——实施干预，提供了在不同初级保健背景下评估实施的机会。一项同步的社区意识活动在WentWest PHN区域进行，以鼓励寻求痴呆症诊断帮助，但该活动不涉及直接与全科实践互动，并另行报告。本研究旨在使用RE-AIM框架（添加适当性维度）检查实践改变项目的实施以及影响其交付和采用的情境因素。该论文发表在《International Journal of Environmental Research and Public Health》。
**主要关键技术与方法**
研究人员采用混合方法过程评估，使用修改后的RE-AIM框架（Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance）以及Proctor框架中的适当性（Appropriateness）维度。数据来源包括：项目文档（记录推广活动、实施里程碑、培训活动、参与者注册和出勤、资源分发及实施调整）；网站分析（Google Analytics测量网站参与度，包括独立用户、资源下载和教育视频观看次数）；即时培训后调查（参与者匿名评估信心、知识、沟通技能、动机和教育感知有用性）及两个月后随访调查（收集人口统计学信息、参与活动及知识、信念和实践变化）；利益相关者半结构化访谈和焦点小组（包括PHN管理者、实践促进者、Dementia Training Australia GP教育者、参与项目的GPs和GPNs，以及未参与干预的GPs以了解参与障碍）；实施会议记录。定量调查数据使用IBM SPSS Statistics 20.0进行描述性分析；访谈和焦点小组转录使用NVivo Version 14进行显性内容分析，基于RE-AIM域和适当性预先建立演绎编码框架。数据通过三角验证、审计轨迹和参与者引用来增强可信度。样本队列来源：来自澳大利亚两个PHN区域（WentWest Sydney PHN和Western Victoria PHN）的全科实践。
**研究结果**
**3.1 参与者特征**
即时培训后调查：在线教育277名参与者中有126人完成（45%），面对面教育16名参与者全部完成（100%）。仅3名临床医生完成两个月随访调查。24名利益相关者参与访谈或焦点小组，包括PHN工作人员、参与项目的临床医生和Dementia Training Australia GP培训师。仅1名未参与干预的GP被招募。
**3.2 实施**
**3.2.1 项目交付**：实践改变项目在2024年1月至9月期间基本按计划交付。所有计划组件均实施，但部分组件因情境和组织挑战需要修改。推广和参与：PHN通过新闻通讯、实践促进者访问、与诊所会议及分发教育资源进行推广，但受人员流动、竞争性组织优先事项、有限实施能力和PHN角色职责不确定性限制。PHN工作人员描述难以直接接触GPs，因PHN更常与执业护士和执业经理互动。研究团队与PHN之间的沟通挑战及对PHN实施角色的不同期望进一步降低了实施一致性。
**3.2.2 GP教育**：三轮90分钟在线直播痴呆症培训按计划实施，但出勤率远低于注册率。参与障碍包括竞争性临床优先事项、时间限制和劳动力压力。为提高参与度，增加了面对面教育、午餐时间教育、额外PHN推广和本地老年病专家直接沟通等策略，但未能完全克服挑战。
**3.2.3 临床资源**：包括痴呆症评估检查表、诊断支持工具和教育视频，通过共同设计开发并按计划分发。PHN工作人员报告资源支持了与实践的讨论，但改进建议包括将模板更好地整合到现有临床软件中。
**3.3 实践改变驱动因素**
**3.3.1 痴呆症风险警报工具**：仅在Western Victoria PHN实施，因WentWest PHN缺乏兼容软件。原计划算法基于CogDrisk痴呆症风险评估工具，但多个所需风险变量在常规收集的电子病历（EMR）数据中不可用，导致算法使用简化变量集，特异度降低，识别出大量患者。尽管有91,948名患者符合警报条件，但干预期间仅触发34次警报，导致76次在线资源访问。参与GPs报告软件兼容性、可用性和对警报准确性的担忧。
**3.3.2 审计与基准测试**：向两个PHN的457家全科实践分发了实践级审计与基准测试报告，比较记录痴呆症诊断与基于澳大利亚健康与福利研究所估计的预期患病率。
**3.4 覆盖范围**
尽管广泛推广，临床医生参与低于预期。广泛的组织覆盖（基准测试报告和资源分发）实现，而主动临床医生参与（培训、专科支持和决策支持工具）显著较低。访谈表明竞争性临床优先事项、劳动力短缺、时间压力和有限财务激励是主要障碍。
**3.5 适当性**
参与临床医生认为干预相关且有用。教育：参与者重视教育中的实用技巧，如讨论痴呆症、区分轻度认知障碍与痴呆症、邀请家庭成员参与以及管理驾驶相关对话。资源：临床资源被认为实用且适用于常规实践，检查表和决策支持工具有助于结构化痴呆症评估和管理。风险警报工具：大多数临床医生认为当前工具未充分整合到常规工作流程，质疑其可用性和准确性。审计与基准测试：临床医生报告这些数据揭示了记录与预期诊断之间的差距，促使对实践内痴呆症识别的反思。
**3.6 有效性：临床医生报告的能力和感知行为改变**
参与临床医生报告信心、沟通技能和护理规划信心提升，并更相信及时诊断的价值。访谈参与者还描述了对诊断对患者和家庭获益的认识增加。
**3.7 采用：干预组件采用和报告临床行为**
采用证据来自实施记录和分析以及临床医生报告的行为改变。参与者报告了早期认知变化对话、改善认知问题记录、更多家庭成员参与、与执业护士和前台人员合作增加以及实践内建立痴呆症同行讨论。这些定性发现提供了感知行为改变的例子，但未确定这些行为在更广泛目标人群中的采用程度。
**3.8 维护**
仅3名临床医生完成两个月随访调查，无法充分评估维护。访谈数据提供了一些临床医生持续使用痴呆症评估工具、将认知筛查纳入老年人健康评估以及执业团队内持续讨论的例子，但无法确定广泛持续实施。
**讨论与结论**
**讨论部分**：研究人员强调了这项混合方法过程评估的结果。总体而言，干预基本按计划交付，参与临床医生报告信心、知识和动机提升。培训、实用资源和定制审计与基准测试数据被认为相关而有用。然而，尽管参与临床医生接受度高，干预总体覆盖范围低于预期。组织限制、劳动力压力、竞争性临床优先事项、数字基础设施限制和实施伙伴关系挑战显著影响了交付并降低了项目的潜在影响。这些发现强化了评估实施过程的重要性，以了解复杂干预措施是否交付以及情境因素如何影响常规初级保健中的实施成功。证据强度在RE-AIM域间不同：干预交付、覆盖和情境影响证据最强，而纵向随访有限限制了临床医生层级采用评估并阻止了维护的充分评估。
**主要发现**：1）初级保健中的参与和实施挑战：有限参与反映了澳大利亚和国际初级保健实践变革倡议中报告的更广泛挑战。GPs在资源有限的卫生系统中管理老年多病群体，临床工作量大、优先事项竞争、行政需求高和保护时间有限减少参与质量改进和专业发展活动的能力。尽管提供继续专业发展学分，但参与者一致认为缺乏报酬是额外障碍。PHN作为实施伙伴的角色也影响实施，因为其主要角色是委托服务而非直接交付临床项目，实施与现有合同义务、组织优先事项和劳动力能力竞争。2）教育必要但不足：参与临床医生重视教育并报告信心和能力提升，但高注册率低出勤率及有限覆盖表明仅增加知识不太可能实现广泛实践改变。教育应被视为更广泛实施策略的一部分而非主要机制。3）审计与基准测试作为实践改变催化剂：临床医生对定制审计与基准测试报告的反应表明，提供本地相关绩效数据提高了对潜在诊断不足的认识并激发了反思。这一策略在痴呆症护理中可能特别有价值，因为临床医生可能低估自身实践中的诊断不足程度。4）数字决策支持必须适应常规临床工作流程：痴呆症风险警报工具因软件不兼容、工作流程中断以及可用性和特异度问题而采用有限。此外，由于原始算法中变量在常规EMR数据中不可用，实施保真度受损。未来需要改进算法和跨平台互操作性。
**实践教训**：1）干预对参与临床医生可接受，但非参与GP代表性有限限制了结论；2）实施伙伴关系需要明确角色、现实期望和专门组织资源；3）审计与基准测试实现了广泛组织覆盖并有用；4）数字决策支持工具应基于常规可用EMR数据开发并整合到现有工作流程；5）嵌入过程评估提供了对单个组件覆盖、采用、可行性和感知有用性的洞察。
**结论部分翻译**：“共同面对痴呆症实践改变项目”（Facing Dementia Together Practice Change Program）在澳大利亚两个初级保健网络（PHNs）中实施，参与临床医生认为可接受，尽管参与度在不同干预组件间差异显著。参与临床医生报告教育后信心提升，并描述实用资源和定制审计与基准测试数据有助于支持痴呆症评估和识别潜在证据-实践差距。过程评估识别了影响干预交付和采用的组织、劳动力、数字基础设施和实施伙伴关系因素。这些发现表明，痴呆症实践变革举措的实施需要的不仅仅是临床医生教育，还受组织支持、适当资金和政策设置、整合数字基础设施以及资源充足的实施伙伴关系影响。尽管在痴呆症背景下进行，这些实施教训可能对将复杂循证干预措施转化为常规初级保健具有更广泛的相关性。未来研究应确定“共同面对痴呆症实践改变项目”是否改善痴呆症诊断和患者结局，并识别支持在不同初级保健环境中持续实施的有效方法。
