综述：纯母乳饮食与早产及极低出生体重儿出院前死亡率的系统评价与Meta分析

《Frontiers in Nutrition》：Exclusive human milk diet and mortality before discharge in premature and very low birthweight infants: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：存活至出院仍是早产及极低出生体重儿（VLBW）的关键结局，这些婴儿通常需要强化母乳以满足耐受喂养量内的营养需求。尽管研究人员提出使用含母乳源性强化剂的纯母乳饮食（EHMD）作为牛乳源性强化或配方奶补充的替代方案，但关于其与改善生存率关联的证据在不同研究中仍不一致。目的：评估EHMD与早产及低出生体重儿存活至出院之间的关联，综合随机与非随机研究的证据。方法：通过PubMed、Scopus和Web of Science检索至2025年7月，比较EHMD（用母乳源性强化剂强化的母乳）与含牛乳源性产品饮食的研究。两名研究人员独立筛选研究、提取数据并评估偏倚风险。采用随机效应Meta分析计算合并比值比（OR），并按研究设计进行亚组分析。结果：纳入5项随机研究和9项非随机研究，共涵盖4,713名出生于2004至2021年间的婴儿。平均出生体重范围为741至1,361 g，平均胎龄范围为25.5至29.7周。在合并分析中，EHMD与出院前死亡几率降低相关（合并OR 0.80，95% CI 0.65–0.98；I² = 0%，tau² = 0.00，p = 0.03）。在随机研究（OR 0.62，95% CI 0.28–1.38）和非随机研究（OR 0.82，95% CI 0.66–1.03）中观察到方向相似的关联，但亚组内均无显著差异。在两项直接比较母乳源性强化剂与牛乳源性强化剂的随机试验中，死亡率估计值方向相似，但组间无显著差异。结论：在合并分析中，EHMD与出院前死亡几率降低相关。尽管亚组分析中未出现显著差异，但研究设计间效应方向的一致性支持存在临床有意义关联的可能性。需要充分把握度的随机和实用性试验来确认这一关联。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251059764，PROSPERO：CRD420251059764。

1 引言
存活至出院仍是早产及极低出生体重（VLBW）婴儿的关键结局，其死亡风险随胎龄和出生体重降低而逐渐增加。母乳喂养与改善该人群生存率相关，可能通过其生物活性成分调节炎症反应、支持胃肠道成熟并促进有利肠道微生物群。然而，早产儿，尤其是极早产或极低出生体重（<1,500 g）婴儿，其营养需求高于足月儿。尽管母乳是肠内喂养的首选，但其营养成分通常不足以在耐受喂养量内满足这些需求，因此推荐进行母乳强化。

对母乳临床益处的认识促使研究人员关注母乳源性强化剂作为传统牛乳源性强化剂和配方奶补充的替代方案。一些随机和观察性研究报告称，接受纯母乳饮食（EHMD，即用母乳源性强化剂强化的母乳）的婴儿与含牛乳源性强化剂或配方奶的饮食相比，生存率有所提高。然而，其他研究未显示明确关联。研究结果的差异可能反映了对照组饮食、强化时机和推进、母乳暴露程度以及其他临床或方法学因素的差异。这种变异性在新生儿营养研究中很常见，因为不同机构的喂养方案各不相同，并随着新生儿护理和质量改进计划的广泛进展而随时间演变，这些因素可能独立影响死亡率结局。需要更清晰地了解母乳源性与牛乳源性强化策略之间的潜在差异，以指导临床决策。

评估营养干预对早产和VLBW婴儿死亡率的影响存在重要方法学挑战，因为出院前死亡虽然临床严重，但相对罕见。同时，该人群的大多数临床试验招募的参与者数量较少。因此，单个试验可能缺乏足够的统计效能来检测死亡率的有临床意义的差异。当结局罕见且大型试验难以且昂贵时，依赖单一研究设计可能无法完整评估关联。当代证据框架日益认识到，随机试验和进行良好的非随机研究提供互补的见解。因此，整合不同研究设计的证据可能有助于描述受控条件下的疗效和常规临床实践中的有效性。尽管观察性研究仍易受偏倚影响，包括与临床指征和中心级喂养实践相关的残余混杂，但结构化的偏倚风险评估和透明综合可帮助将其对理解真实世界临床结局的贡献放在背景中。

为解决这些考虑，研究人员综合了比较EHMD与含牛乳饮食在早产和VLBW婴儿中的现有证据。目标是评估EHMD与存活至出院之间的关联，同时探索研究间潜在异质性的来源。

2 方法
本系统评价和Meta分析遵循系统评价首选报告项目（PRISMA）指南进行，并已在PROSPERO注册（CRD420251059764）。

2.1 检索策略与筛选
在PubMed、Scopus和Web of Science中检索截至2025年7月的相关英文文章。检索词结合了与母乳、母乳强化剂、早产、低出生体重、坏死性小肠结肠炎（NEC）和死亡率相关的受控词汇和关键词。完整检索策略见补充表1。检索结果导入Covidence（Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia），重复项由软件自动或手动去除。然后使用Covidence由两名研究人员独立筛选记录，该软件单独保存评审决定以最小化偏倚。冲突通过共识解决。

2.2 研究选择标准
研究人员纳入调查EHMD与牛乳基础营养对胎龄≤37周或出生体重<1,500 g婴儿存活至出院影响的随机对照试验（RCT）和非随机队列研究。EHMD定义为在母亲自身母乳（MOM）和/或捐赠母乳（DHM）基础饮食中添加经罐式巴氏消毒的母乳源性母乳强化剂。对照组由接受牛乳源性营养产品（包括牛乳源性母乳强化剂和/或婴儿配方奶）的婴儿组成，如研究报告所述。

排除标准包括：（1）特殊人群研究（如手术婴儿）；（2）缺乏接受牛乳源性产品对照组的研究；（3）非人类研究；（4）病例研究；（5）综述、评论、致编辑的信和会议论文集；（6）未报告相关结局或联系作者后仍未获得的研究（补充表2）。为防止重复计数患者，研究人员通过审查研究地点、入组时间、参与中心、样本量和作者组来评估潜在队列重叠。当重叠不明确时，联系研究作者进行澄清。在确认或可能重叠的情况下，仅纳入最全面或最相关的数据集，排除关联或二次分析。

2.3 数据提取
两名研究人员使用标准化表格独立收集数据。变量在研究层面（如文献细节、研究设计）和组层面（如强化方法、结局）收集。冲突通过共识解决。

2.4 结局指标与数据协调
主要结局是出院前死亡率，由研究作者定义。各研究死亡率报告方式不同，一些作者报告了死亡率、死亡、存活至出院等术语。死亡率数据按各组报告的事件计数提取。

暴露变量反映了通常给予EHMD期间的肠内营养，一般从出生到约34周龄或肠内摄入量达150–180 mL/kg/d（表1）。EHMD组包括在该定义喂养窗口内接受母乳强化剂（经罐式巴氏消毒的母乳源性强化剂）且未暴露于牛乳源性营养产品的婴儿，无论具体强化方案如何，并如研究报告所述。对照组包括在同一时期接受任何牛乳源性营养产品（包括牛乳基础强化剂和/或配方奶）的婴儿。该定义反映了当代NICU喂养实践的变异性，旨在评估早期喂养期间消除与暴露于牛乳源性产品相关的结局。在此期间后，强化实践可能有所不同，不作为暴露定义的一部分。

表1（此处省略表格内容，仅保留文字描述）总结了纳入研究的出版物和地点、参与者出生年份、饮食和强化方案、样本量等信息。非随机研究包括Bushati等、Carome等、Eibensteiner等、Hair等、Hanford等、Harris等、Herrmann和Carroll、Sato等、Wickland等。随机研究包括Cristofalo等、Embleton等、Jensen等、O’Connor等、Sullivan等。EHMD组强化起始肠内量从40至150 mL/kg/d不等，热量密度从4至8 kcal/oz，并根据生长调整。对照组方案通常以较低起始热量密度（2–4 kcal/oz）开始强化，有时在较高肠内量下进行。早期研究中对照组更常使用早产配方奶。强化推进策略在EHMD方案中报告更一致。

其他收集的变量包括参与者特征（如出生体重和出生胎龄）和文献细节（如研究入组年份、地理区域和研究设计）。

2.5 质量评估
两名研究人员独立对所有纳入研究进行偏倚风险评估。分歧通过讨论或由第三名研究人员裁决解决。非随机研究使用RoBNObs工具（根据2020年美国膳食指南制定）进行评价。领域包括混杂、参与者选择、暴露分类、偏离预期暴露、缺失数据、结局测量和选择性报告。每个领域评为低、中、严重、关键或无信息。总体风险基于最高领域评分或当存在多个中度或严重评级时通过累积降级确定。

随机试验使用Cochrane RoB 2.0工具进行评估。领域包括随机化、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和选择性报告。如果所有领域均为低风险，则试验评为低风险；如果任何单个领域被评为“一些担忧”，则评为“一些担忧”。

2.6 统计分析
研究人员评估了EHMD与VLBW婴儿新生儿生存率之间的关联，与含牛乳饮食相比。使用森林图可视化数据；在Stata 18（StataCorp, LLC, College Station, TX）中计算合并估计值。使用Sidik-Jonkman随机效应Meta回归评估效应量（比值比）与协变量出生体重和胎龄之间的关系。采用随机效应模型以考虑研究间异质性，通过I²统计量量化。进行敏感性分析以分别评估RCT和观察性队列研究的关联。所有研究均纳入分析，无缺失数据。进行事后敏感性分析，排除贡献最大的研究以评估其对合并估计值及其精确性的影响。统计显著性定义为p < 0.05。未计算合并风险差，因为风险差取决于潜在的基线死亡率风险，该风险可能因研究人群而异。相反，假设10%的基线死亡率风险估计了说明性绝对差异。通过漏斗图结合剪补法视觉评估发表偏倚。

3 结果
3.1 纳入研究及参与者描述
共筛选7,023篇摘要，并对104篇全文进行符合纳入标准的资格评估（图1）。14项研究符合标准并纳入综述。最常见的排除原因包括研究设计不适当（如综述或病例报告）、使用非罐式巴氏消毒的母乳源性强化剂，或对照组缺乏牛乳基础组（例如，在干预组和对照组均使用母乳源性强化剂的推进方案比较）。图1为PRISMA流程图，显示研究选择过程。

在纳入研究中，5项为随机试验，9项为非随机队列研究。纳入研究来自高收入国家，主要为美国，还有奥地利、加拿大、英国和瑞典。总体研究人群包括4,713名出生于2004至2021年间的婴儿。其中，50.1%在EHMD干预组，49.9%接受牛乳源性营养产品。纳入研究的中位（IQR）样本量为204（126, 399），最大研究包括1,587名婴儿。在各研究中，入组队列主要为极早产和极低出生体重。平均出生体重范围从741至1,361 g，平均胎龄范围从25.5至29.7周（表1）。

强化实践在研究内和研究间差异很大，报告细节水平也各不相同。在EHMD组，强化起始于肠内量40至150 mL/kg/d，热量密度4至8 kcal/oz，并根据生长进行调整（表1）。早期研究通常从4 kcal/oz开始强化，而近期方案倾向于从6 kcal/oz开始。相比之下，对照组方案通常以较低起始热量密度（2–4 kcal/oz）开始强化，有时在高于EHMD干预组的肠内量下进行。早期研究中对照组更常使用早产配方奶，尤其是2015年之前发表的。推进策略在EHMD方案中报告更一致。

3.2 EHMD与存活至出院
14项研究（5项随机，9项非随机）纳入Meta分析（图2）。在随机试验中，与含牛乳饮食相比，EHMD与出院前死亡几率非显著降低相关（合并OR 0.62，95% CI 0.28–1.38；I² = 34.7%，p = 0.24）。在两项直接比较母乳源性与牛乳源性强化剂的随机试验中，死亡率估计值方向相似，但组间无显著差异。图2为森林图，显示EHMD与VLBW婴儿存活至出院之间的关联，按研究设计分别呈现，使用随机效应模型计算合并估计值。

在非随机研究中，合并效应也倾向于EHMD，但组间无显著差异（合并OR 0.82，95% CI 0.66–1.03；I² = 0%，p = 0.09）。然而，在总体证据中，跨所有研究设计的合并分析显示EHMD与出院前死亡率降低之间存在统计学显著关联（合并OR 0.80，95% CI 0.65–0.98；I² = 0%，tau² = 0.00，p = 0.03）。假设基线死亡率为10%，这相当于每100名VLBW婴儿中约减少1.8例死亡。亚组间无异质性（p = 0.51）。在一项排除Hair等的事后敏感性分析中，合并估计值为OR 0.85（95% CI 0.60–1.20，p = 0.36；I² = 6.9%）。相应的非随机亚组估计值为OR 0.97（95% CI 0.66–1.43）（补充图1）。

使用随机效应REML模型进行Meta回归分析，以评估平均出生体重或平均胎龄是否修饰饮食与出院前死亡率之间的关联。在出生体重模型（n=10项研究）中，治疗组或对照组平均出生体重均与效应量无显著关联（Wald χ² = 3.11，p = 0.21）。类似地，在胎龄模型（n=9项研究）中，治疗组或对照组平均胎龄均与效应量无显著关联（Wald χ² = 0.49，p = 0.78）。两个模型中的残余异质性均较低，纳入这些协变量未显著改变合并估计值。

3.3 质量评估与发表偏倚
漏斗图目视检查未提示不对称（补充图2）。使用RoB-NObs工具对非随机队列研究进行偏倚风险评估，使用RoB 2.0工具对随机对照试验（RCT）进行风险评估（表2、3）。在非随机队列研究中（n=9），总体偏倚风险评级为3项中等、4项严重、2项关键。非随机队列研究均未获得低偏倚总体评级。常见偏倚来源包括混杂（领域1）、暴露分类（领域3）和选择性报告结果（领域7）。多项研究在多个领域表现出中度至严重风险，导致总体降级为严重或关键风险。表2为非随机研究质量评估，显示各领域评级（低、中、严重、关键、无信息）。对于RCT（n=5），4项被评为低偏倚风险，1项为一些担忧。RCT中的领域特定担忧出现在随机化过程（领域1）。没有试验在所有领域被判断为高风险，担忧通常限于该领域。表3为随机研究质量评估，显示各领域评级（低风险、一些担忧）。

4 讨论
在本系统评价和Meta分析中，结合随机和非随机研究的合并估计值表明，与含牛乳饮食相比，EHMD与出院前死亡几率降低约20%相关，相当于每100名婴儿中约减少1.8例死亡。单独限制在随机和非随机研究的亚组分析未显示统计学显著差异；然而，效应估计值在研究设计间方向一致，且未观察到设计间异质性。鉴于纳入了非随机证据、比较喂养策略的异质性以及多项观察性研究中发现的中度至关键偏倚风险，这些发现应解释为关联性而非因果性。额外的充分把握度的随机或实用性研究将增强对观察到关联的信心。

此前多项系统评价已评估了EHMD与早产儿死亡率之间的关联，但这些分析仅限于随机试验。这些评价中的死亡率估计值通常来自少量研究和事件。例如，Galis等纳入4项报告死亡率的研究（RR 0.50，95% CI 0.26–0.94），而早期评价纳入1至4项提供死亡率数据的研究，效应估计值范围从RR 0.40到RR 0.83，置信区间常包含零。这些估计值的方向和大小与本研究合并分析中观察到的约20%死亡几率降低大致可比。本研究较大的合并样本量使死亡率估计值的置信区间相对于以往评价更窄。

VLBW婴儿的死亡率在临床重要但在个体喂养试验中统计上难以评估，因为事件发生率相对较低，且死亡率很少被指定为主要终点。鉴于纳入研究的中位样本量为204名婴儿，许多个体试验可能不足以检测生存率中适度但具有临床意义的差异。纳入非随机研究增加了观察到的事件数量并提高了估计精度。敏感性分析说明了这一点。当排除最大研究时，移除了约三分之一的合并队列，估计值变化不大（OR 0.85 vs. 0.80），但置信区间变宽至无显著差异。异质性保持较低，且排除研究的自身估计值接近合并值，因此变化与累积事件损失一致，而非由一项研究扭曲估计值。在非随机研究中，排除该研究使估计值趋向零（OR 0.97）。此变化的原因尚不清楚，可能反映了非随机队列中强化时机、推进和比较组成分的差异。这些考虑凸显了需要更大规模合作研究或实用性试验设计，以评估罕见但临床上重要的结局，如死亡率。

死亡率也很少被纳入复合临床结局，因为个体研究中的事件计数较低。例如，Abrams等结合两项临床试验的数据，报告EHMD组死亡率为2%，而含牛乳饮食的对照组为8%（n=260；p=0.004）。然而，在原始试验中，由于事件计数低，死亡被纳入复合结局。在本分析中，预防一例死亡所需的合并需治疗人数约为55–56。鉴于该人群死亡率事件的罕见性，解释可能受益于考虑现有全部证据，包括随机和观察性数据，同时认识到每种设计固有的局限性。

对合并死亡率估计值的解释进一步受到研究间喂养方案异质性的影响。强化启动时机、肠内喂养推进和累积母乳暴露的差异可能影响观察到的关联。然而，这些因素即使在随机试验中也难以控制。例如，在一项非盲RCT中，Jensen等报告含牛乳对照组强化显著晚于EHMD组（平均分别为92 vs. 83 mL/kg/d，p=0.01）。此类差异可能通过改变研究组间的累积肠内营养暴露而使效应估计值的解释复杂化。

比较组饮食在各研究间也存在显著差异。与描述不同机构新生儿喂养实践差异的已发表文献一致，对照组在牛乳源性强化剂、早产配方奶和母乳暴露程度方面有所不同。在一些研究中，比较反映了母乳源性与牛乳源性强化剂的头对头评估，而在其他研究中，比较饮食包括不同程度的早产配方奶暴露。尽管配方奶使用在当代许多NICU中已减少，但在某些情况下仍是喂养方案的一部分，因此反映了真实世界临床实践的重要组成部分。当比较组接受高比例母乳或有限暴露于牛乳源性产品时，研究组间的营养对比可能减弱。因此，比较组成分的异质性在解释合并死亡率估计值时代表了一个重要的临床异质性来源。进一步研究可能有助于阐明比较组饮食成分差异在多大程度上影响EHMD暴露与死亡率结局之间的观察关联。

两项随机试验评估了母乳源性与牛乳源性强化剂的直接头对头比较。这些试验单独显示死亡率非显著差异，与合并估计值方向一致，但受限于小样本量和低事件计数。由于仅存在两项此类试验，且死亡率是罕见结局，现有证据不足以支持稳健的独立亚组Meta分析。需要额外的充分把握度的头对头试验，以更清晰地评估独立于更广泛喂养方案差异的强化剂特异性效应。

所有纳入研究均评估了经罐式巴氏消毒的母乳源性强化剂，反映了研究人员PROSPERO注册方案。该标准是预先指定的，因为这些强化剂目前由单一制造商（Prolacta Bioscience）生产，是市场上唯一提供浓缩蛋白质和额外微量营养素以满足VLBW婴儿营养需求的母乳源性强化剂。新兴的母乳源性强化剂包括缺乏这种浓缩蛋白质和微量营养素强化的粉末产品，因此不适合满足VLBW婴儿的营养需求。由于这些代表不同的产品类别，本发现不应外推至它们。

最后，应承认在该人群中开展大型随机试验的实践和伦理挑战。整合随机和非随机研究的证据可能提供一种实用方法，以改善难以单独通过随机试验评估的罕见临床结局的估计。因此，关于肠内喂养策略（包括使用母乳源性 vs. 牛乳源性强化剂）的决策应在新生儿营养实践、捐赠母乳获取和机构喂养方案的更广泛背景下考虑。

本综述的一个优势是纳入了随机和非随机证据，从而能够评估现有全部数据，并增强对真实世界实践的适用性。纳入对照组接受早产配方奶的研究反映了当今全球NICU中使用的喂养策略的多样性，并纳入了先前系统评价中常排除的环境。大的合并样本量提高了评估罕见结局（如存活至出院）的统计效能。效应估计值在RCT和观察性研究中方向一致，且亚组间无异质性，这与共同潜在关联一致。

本综述也存在局限性。纳入观察性研究增加了总体样本量，但引入了与临床医生指征、中心级喂养实践或未测量因素相关的残余混杂的可能性。强化方案、启动时机和升级策略在各研究间差异很大，且通常对EHMD的描述比对照组更清晰。此类差异可能独立于强化剂类型影响结局。纳入对照组含配方奶的研究可能引入了营养和生物活性暴露的异质性。大多数纳入研究是回顾性、非随机队列。在14项纳入研究的情况下，漏斗图检测发表偏倚的统计效能有限。证据质量在研究设计间有所不同。观察性研究均未被评为低偏倚风险，多项被评为中等、严重或关键。Hair等对非随机合并估计值贡献了很大权重，且被评为严重偏倚风险，是重要的不确定性来源。因此，应谨慎解释结合随机和观察性研究的合并结果，等待更高质量的数据。最后，研究人员使用传统随机效应框架而非网络Meta分析来综合异质性干预定义和比较组暴露，网络Meta分析可以更正式地建模间接比较和不同研究设计间的不同干预节点。鉴于本Meta分析中研究数量有限和干预定义的可变性，这种方法在此可能不稳定。因此，研究人员使用传统Meta分析，认识到无法正式分离不同比较组成分（如牛乳源性强化剂 vs. 配方奶）的效应。尽管这是解释跨异质性喂养策略合并估计值时的方法学考虑，但本发现与Campbell-Yeo等（进行网络Meta分析并在母乳基与牛乳基强化剂头对头比较中报告类似关联大小）的方向一致。

本系统评价和Meta分析表明，与含牛乳饮食相比，EHMD与出院前死亡几率降低约20%相关，相当于每100名婴儿中约减少1.8例死亡。效应估计值在随机和非随机研究设计间方向一致，但对观察到关联的信心仍受限于随机研究的不精确性、比较喂养策略的异质性以及多项观察性研究中发现的中度至关键偏倚风险。鉴于死亡率作为当代NICU护理中终点的罕见性以及在该人群中开展极大型随机试验的实际障碍，进一步评估可能需要实用性设计或大型协作数据集。持续努力标准化暴露定义和比较组特征可能提高未来研究间的可解释性。