综述：硬膜外类固醇注射治疗腰椎神经根病的效果：系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Pain Research》：Effectiveness of epidural steroid injections in the treatment of lumbar radiculopathy: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要引言：硬膜外类固醇注射（epidural steroid injection, ESI）技术已被证明能有效改善短期和中期疼痛及残疾结果；然而，其疗效可能因具体入路而异。本荟萃分析旨在比较不同ESI技术——经椎间孔（transforaminal, TFESI）、椎板间（interlaminar, ILESI）、骶管（caudal, CESI）和联合入路——在腰椎神经根病（lumbar radiculopathy）患者中的残疾和疼痛结果。方法：研究人员根据PRISMA指南检索了PubMed/MEDLINE、Scopus和Cochrane数据库，从建库至2025年12月16日。评估了比较不同ESI之间残疾和疼痛结果的研究。采用随机效应荟萃分析来估计不同治疗组在不同随访时间点的合并均值差（pooled mean difference）。进行了敏感性分析和发表偏倚评估。结果：共纳入31项研究，包含2,452名患者。与ILESI相比，TFESI在2周和1个月随访时显示出显著更大的疼痛减轻，并且在3个月和6个月时残疾和疼痛均有更优的改善。与CESI相比，TFESI在2周和1个月时显示出更优的残疾改善，在1个月和3个月时疼痛结果仍更优；然而，到6个月时，残疾和疼痛结果均趋于平稳。在12个月随访时，与CESI相比，TFESI显示出改善的残疾评分，但疼痛结果无显著差异。在所有随访时间点，与单独TFESI相比，联合TFESI+CESI入路与残疾和疼痛缓解的显著更大改善相关。结论：与ILESI相比，TFESI在短期和中期残疾和疼痛改善方面表现出更优的优势，但与CESI相比其优势不一致。有限的证据表明，联合TFESI+CESI入路可能比单独TFESI带来额外益处。需要进一步的前瞻性随机试验来更好地定义联合入路的疗效和长期结果。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261320804

1 Introduction
硬膜外类固醇注射（epidural steroid injection, ESI）作为腰椎神经根病（lumbar radiculopathy）的一线治疗，旨在减轻受累神经根的炎症，改善疼痛和功能。然而，其临床疗效存在争议，主要源于患者选择、病理类型、注射技术、结果测量和评估时间点的异质性。ESI通常通过椎板间（interlaminar, ILESI）、经椎间孔（transforaminal, TFESI）或骶管（caudal, CESI）途径进行，各途径在靶向特异性、药物弥散和注射体积上存在差异。ILESI将类固醇注射至后硬膜外间隙，依赖向腹侧硬膜外腔和背根神经节的弥散；TFESI选择性递送至受累神经根和腹侧硬膜外间隙；CESI技术要求较低但解剖选择性差，通常需要较高注射体积。联合TFESI+CESI入路的文献尚需更新整合。本荟萃分析旨在比较不同ESI入路在腰椎神经根病患者中临床结果的时间变化。

2 Methods
系统评价按照PRISMA 2020指南进行，并在PROSPERO注册（CRD420261320804）。研究人员检索了PubMed/Medline、Scopus和Cochrane数据库，从建库至2025年12月16日，无语言限制。搜索策略包括“腰椎神经根病”、“坐骨神经痛”、“硬膜外类固醇注射”等关键词，并筛选相关参考文献。文献筛选由两名独立评审员进行，差异由第三方解决。纳入标准包括：腰椎神经根病患者接受TFESI、ILESI、CESI或联合入路，至少两个比较组，报告临床相关结果。排除标准包括：仅报告神经源性跛行、未指定ESI路径、相同入路不同变体、未报告Oswestry残疾指数（Oswestry Disability Index, ODI）或疼痛评分（如视觉模拟量表VAS）等。数据提取包括研究人群、设计、干预细节、结果测量和随访时间。质量评估使用ROBIN-I工具（非随机研究）和RoB II工具（随机对照试验）。数据合成采用随机效应模型，以限制最大似然估计（Restricted Maximum Likelihood, REML）计算合并效应量，疼痛评分统一转换为0-10标准量表，计算标准化均值差（Standardized Mean Difference, SMD）或均值差（Mean Difference, MD）。异质性通过Q检验和I²统计量评估，当I² >40%且Q检验p<0.05时视为高异质性。敏感性分析采用逐项剔除（leave-one-out, LOO）法，发表偏倚通过漏斗图和Egger检验评估。

3 Results
3.1 Study selection process
初始检索获得4,463篇文章，去除940篇重复后，筛选3,523篇。经标题和摘要筛选，116篇全文评估，最终33项研究符合纳入标准（包括通过参考文献回顾新增的3项）。

3.2 Risk of bias
偏倚风险评估显示，14项研究为低风险，16项为中等风险，3项为高风险。发表偏倚评估结果见补充材料。

3.3 Study characteristics
33项研究共纳入2,452名患者（范围31-338人），其中19项随机对照试验（RCT），8项回顾性队列研究，7项前瞻性队列研究。性别分布（1,020名男性，1,014名女性），平均年龄范围33.8-64.6岁。干预组包括：TFESI vs ILESI（17项研究），TFESI vs CESI（10项研究），TFESI vs TFESI+CESI（3项研究），以及3项多臂研究（含三种入路）。多数研究在荧光透视引导下进行，2项使用CT引导。类固醇类型包括颗粒型（如曲安奈德、甲泼尼龙）和非颗粒型（地塞米松），剂量各异。功能结果主要采用ODI评估，疼痛结果采用VAS、数值评定量表（NRS）等工具。随访时间从2周至5年不等。

3.4 Main outcomes
3.4.1 Baseline comparisons
基线时，各组间ODI和疼痛评分总体上可比，仅TFESI与ILESI的疼痛评分存在微小差异（SMD: ?0.16; 95% CI: ?0.27 to ?0.04）。

3.4.2 Early follow-up outcomes (2 weeks to 1 month)
2周时，TFESI与ILESI的ODI无显著差异，但TFESI疼痛评分显著降低（MD: ?0.73; 95% CI: ?1.14 to ?0.32）。TFESI较CESI在2周时ODI改善更优（MD: ?4.34; 95% CI: ?7.64 to ?1.05），但疼痛无差异。1个月时，TFESI较ILESI疼痛改善显著（MD: ?0.64; 95% CI: ?1.13 to ?0.15），ODI可比；TFESI较CESI在ODI和疼痛上均显著更优。联合TFESI+CESI较单独TFESI在1个月时ODI和疼痛均显著改善。

3.4.3 Intermediate follow-up outcomes (3 months)
3个月时，TFESI较ILESI在ODI（MD: ?4.92; 95% CI: ?9.57 to ?0.28）和疼痛（MD: ?0.58; 95% CI: ?1.11 to ?0.04）上均显著更优。TFESI较CESI疼痛改善显著（SMD: ?0.49; 95% CI: ?0.96 to ?0.02），但ODI可比。联合TFESI+CESI较单独TFESI在ODI和疼痛上均显著更优。

3.4.4 Long-term follow-up outcomes (6 months-12 months)
6个月时，TFESI较ILESI在ODI（MD: ?10.20; 95% CI: ?17.08 to ?3.33）和疼痛（MD: ?0.96; 95% CI: ?1.74 to ?0.18）上均显著更优。TFESI与CESI的ODI和疼痛结果可比。12个月时，TFESI较CESI在ODI上改善更优（MD: ?2.80; 95% CI: ?4.61 to ?0.99），但疼痛无差异。联合TFESI+CESI在6个月时仍较单独TFESI显著更优。

4 Discussion
本系统评价和荟萃分析评估了不同ESI入路在腰椎神经根病中的残疾和疼痛结果。与既往研究一致，TFESI在早期（2周-1个月）疼痛缓解上优于ILESI，但功能改善在中期（3-6个月）才显现，可能是由于神经肌肉适应和结构压迫的持续存在。TFESI较CESI在早期有优势，但后期（6个月）结果趋同，可能因CESI的延迟弥散效应和TFESI的早期效应平台。联合TFESI+CESI在1-6个月所有时间点均优于单独TFESI，提示局部神经根调节与弥散性硬膜外抗炎作用的互补机制。讨论还指出，药物因素（如类固醇类型、颗粒性）和技术因素（如超声引导、数字减影血管造影）可能影响疗效和安全性。

5 Limitations
本研究存在若干局限性。未进行亚组分析或meta回归以探索异质性，因研究间类固醇类型、剂量、注射方案、影像引导和病理特征报告不一致。随访时间点不一致，部分近似处理可能影响结果。不良事件报告不充分。缺乏高质量RCT直接比较联合与单一技术。疼痛评估工具虽具有临床互换性，但测量方法异质性不可完全排除。

6 Conclusion
本荟萃分析首次评估联合TFESI+CESI与其它入路在腰椎神经根病中的比较。TFESI在多个时间点显示出优于ILESI和CESI的临床效果，但优势不完全一致。联合入路提供额外临床效益，支持TFESI作为首选一线干预策略，同时强调联合技术在特定患者（如难治性神经根病、显著功能受限或复杂退行性病变）中的潜在作用。