《Frontiers in Rehabilitation Sciences》：A modified hybrid hub-spoke model for assistive technology: institutional design for procurement, financing, and market-shaping
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介绍：获取辅助技术（AT）常常受到碎片化治理结构、不一致的采购机制和不平等的区域能力的制约，导致服务质量差距和用户公平性有限。为了解决这些系统性障碍，本文介绍了一种改良的混合枢纽-辐条模型，作为优化AT交付的综合组织解决方案。方法：该模型基于对成熟AT系统（挪
介绍：获取辅助技术（AT）常常受到碎片化治理结构、不一致的采购机制和不平等的区域能力的制约，导致服务质量差距和用户公平性有限。为了解决这些系统性障碍，本文介绍了一种改良的混合枢纽-辐条模型，作为优化AT交付的综合组织解决方案。方法：该模型基于对成熟AT系统（挪威、意大利）和演进中系统（亚美尼亚、乌克兰）的比较见解，以及在塞尔维亚进行的应用可行性研究。它结合了中央枢纽的效率和标准化优势，负责采购、质量保证、培训、高级评估、数据系统和翻新，以及区域辐条中心提供的可及性和以用户为中心的支持。这些中心提供本地评估、维护、随访和日常用户协助，确保无论地理位置如何，服务质量保持一致。结果：该模型旨在增强利益相关者协调，加强供应链，支持透明的基于目录的采购，通过再利用和翻新节省成本，并减少区域差异。通过阐述模型的操作、金融和市场塑造机制，论文将其定位为适用于不同背景的可扩展和可转移框架。讨论：改良的混合枢纽-辐条模型为实现更公平、更高效和更可持续的AT提供系统提供了一条可行路径，直接惠及AT用户，特别是儿童和成人，并对负责设计此类系统的部委、资源中心和国际合作伙伴具有实际意义。
**研究背景与问题**
全球超过25亿人需要至少一种辅助产品（AT），但近10亿人的需求未得到满足。在低收入和中等收入国家（LMICs），覆盖率低至3%，而在世界卫生组织欧洲区域，65%至80%的需求者缺乏AT。核心问题并非资源短缺，而是AT交付的组织方式碎片化：采购、融资、评估、维护等功能缺乏跨部门协调。供应链集中在少数高收入经济体，导致许多国家依赖进口或低质量替代品；需求方面，用户需与多个部委（卫生、社会保护、教育等）打交道，各自有不同目录、资格规则和采购程序，形成薄弱的间断市场，供应商面临高交易成本，公共买家无法聚合量，用户难以获得所需产品。全球健康领域已发展出“市场塑造”策略，即通过协调行动改善产品可用性、降低价格并提升质量，但该策略在AT领域的应用尚不成熟。现有AT系统呈集中化（如挪威）或分散化（如意大利）两种极端，各有优缺点。传统枢纽-辐条模型虽旨在结合效率与可及性，但未明确涵盖采购、翻新、融资和市场塑造等关键功能。因此，研究人员开发了一种改良的混合枢纽-辐条模型，以弥补这些空白，并将国家AT交付系统定位为市场塑造工具。
**研究内容与结论**
研究人员基于对四个欧洲AT系统（成熟系统：挪威、意大利；演进系统：亚美尼亚、乌克兰）的比较分析，以及一项在塞尔维亚进行的应用可行性研究，归纳出改良的混合枢纽-辐条模型。该模型通过“混合”设计（集中与分散功能的有意结合）和“改良”特征（整合翻新与再利用循环、基于目录和框架协议的采购机制、分级评估架构、区分运营与设备融资的双轨金融架构），旨在优化公平性、效率和市场塑造。论文发表在《Frontiers in Rehabilitation Sciences》。结论表明：该模型提供了一种可扩展、可转移的制度框架，可应用于不同背景，尤其适合转型国家和LMICs，并能通过区域采购整合进一步扩展。
**关键技术方法**
研究人员采用多方法设计，包括：1）有目的的比较案例选择，覆盖挪威、意大利（成熟系统）和亚美尼亚、乌克兰（演进系统），以最大化系统发展程度（成熟/演进）和治理组织方式（集中/分散）的差异；2）基于WHO和UNICEF AT可及路径的六步分析框架，映射每个案例的组织结构和市场塑造工具（需求聚合、透明定价、规格协调、多年承诺、供应多样化）；3）数据来源包括系统性的立法与政策文件审查、欧洲机构（如AAATE、EASNIE）的二次分析，以及2023年8-9月进行的5次半结构化专家在线访谈（挪威：Tone ?derud、Berit St?len；乌克兰：Lesya Kalandyak、Hanna Usatenko；亚美尼亚：Maya Simonyan），以及意大利艾米利亚-罗马涅大区的项目访问；4）塞尔维亚可行性研究基于2023-2024年与教育部、资源中心（潘切沃、诺维萨德）代表及项目专家的访谈，并包含潘切沃市与“Mara Mandi?”资源中心合作的案例研究。跨案例综合采用归纳逻辑，识别出四种重复功能模式（集中化目录与采购、分级评估与转诊、基于所有权的翻新、多源融资），并组装成模型，随后在塞尔维亚通过制度设计方案进行可操作性测试。
**研究结果**
**3.1 辅助技术交付系统的比较分析**
四个案例在几乎所有维度上存在差异，但成功安排中重复出现少数结构选择。
**3.1.1 成熟系统：挪威和意大利**
挪威系统以国家保险计划为核心，通过NAV（挪威劳动与福利管理局）组织，其关键特征包括：中央采购层面达成框架协议（通常2-4年），通过全国需求聚合、技术规格协调和多年承诺实现市场塑造；NAV保留设备所有权，支持系统性的翻新计划（约占AT预算30%）；分级案例管理，常规案例由地方处理，复杂案例由ATC（辅助技术中心）处理，罕见案例由中央NAV单元处理。意大利系统以国家卫生系统为基础，区域卫生当局享有自治权，但通过国家目录（Nomenclatore Tariffario）统一规格；艾米利亚-罗马涅大区案例中，AIAS Bologna onlus运营区域AT中心，采用合同总额与单位成本报销相结合的融资机制，并有三年度项目资金支持教育AT。
**3.1.2 演进系统：亚美尼亚和乌克兰**
亚美尼亚系统正在重组，2021年《残疾人权利法》推动改革，将7所特殊学校转型为区域教学心理支持中心，作为资源中心网络；已开发国家AT清单并逐步扩展，但需求聚合仍不完整，多年承诺受年度预算约束。乌克兰系统责任碎片化，涉及社会政策部、卫生部、教育部等，通过医疗与社会专家委员会决定资格，采购基于个体合同而非框架协议，翻新仅占支出的2-3%，设备所有权归属用户。
**3.1.3 跨案例结构模式**
三个模式重复出现：1）成本效率、公平和市场塑造效果通过目录采购、框架协议和系统设备所有权的特定组合实现；2）分布式服务交付需与明确的分级转诊架构配对；3）碎片化多部委治理会破坏市场塑造能力，需由单一机构掌握采购、目录和标准制定权。
**3.2 改良的混合枢纽-辐条模型**
模型基于三个前提：公平性需要中央融资；技术复杂性分级；AT系统也是市场。架构包括一个中央枢纽和多个区域辐条，枢纽负责采购、目录管理、质量保证、高级评估、培训、数据系统和翻新；辐条负责常规评估、本地提供和适配、维护、用户培训和随访。操作机制描述案例流程，其中翻新循环是核心，通过系统所有权使设备返回可复用库存。金融机制区分运营融资（预算或拨款制）和设备融资（集中化、池化）。市场塑造机制包含五个相互强化工具：需求聚合、国家目录、框架协议、透明定价、翻新与再利用。
**3.3 应用：塞尔维亚可行性研究**
塞尔维亚现有AT系统基于“缓解的医疗模式”，资源中心网络（13个）已存在但缺乏枢纽。研究人员提议建立国家辅助技术中心（NCAT）作为枢纽，通过改造现有资源中心实现。操作功能分配明确：NCAT持有目录、进行集中招标、拥有设备并运营翻新；资源中心执行常规评估、发放、培训等。金融架构短期采用预算制，中期向拨款制演变；设备融资集中化。实施路径建议首先改造基础设施最深的资源中心，优先覆盖教育领域，并尽早建立数据系统。
**讨论部分总结**
**理论贡献**：模型超越了集中-分散二分法，将治理视为功能问题；扩展了传统枢纽-辐条模板，整合市场塑造和翻新循环；延伸了全球健康市场塑造工具至AT领域。
**与现有文献的关系**：研究发现强化了分散交付需中央融资补偿的经典论点，确认了挪威系统中集中采购、所有权和翻新的共现为因果集群，并指出意大利案例中全国目录可部分替代全面集中化。
**政策含义**：模型可逐步构建；金融架构可推广至其他社会服务领域；对LMICs而言，区域采购整合和翻新可替代进口。
**局限性**：四个欧洲案例不支持统计归纳；模型尚未实施评估；塞尔维亚仅为可行性研究；成本估算依赖基准数据；需进一步关注跨部门扩展、贸易政策细节和设计风险（如采购捕获、供应商锁定、翻新启动成本、枢纽瓶颈、政治风险）。
**研究结论**（翻译自Section 5）：本文阐明的改良混合枢纽-辐条模型为AT交付提供了一种可转移的制度架构，针对公平性、效率和市场塑造进行了优化。研究人员的主要贡献在于指定了四个设计组件（整合翻新、基于目录和框架协议的采购、分级评估、双轨融资）如何结合成一个连贯的系统，从而有意识地激活市场塑造工具。鉴于当前AT覆盖率远低于联合国《残疾人权利公约》的要求，如何公平且大规模地提供AT将日益紧迫。研究人员提供该模型作为对这一问题的持久答案。它适用于转型国家和LMICs，可采用渐进形式，并可扩展至区域采购整合，以应对国家市场规模过小难以独立塑造的情况。最后，挪威和意大利的经验表明，成功的AT系统是逐步建立起来的，需要数年而非数月。现在开始建设的国家，即使资源有限，也可以在比预期更短的规划周期内看到成果。
