《Sleep and Breathing》：Comparative effects of CPAP and mandibular advancement devices in obstructive sleep apnea: an overview of systematic reviews
编辑推荐：
目的本系统综述概述旨在通过区分客观生理结局和患者中心结局，并批判性评估现有证据的方法学质量，比较连续气道正压通气（CPAP）和下颌前移装置（MAD）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的效果。方法遵循PRISMA指南和PROSPERO注册（CRD420212685
目的本系统综述概述旨在通过区分客观生理结局和患者中心结局，并批判性评估现有证据的方法学质量，比较连续气道正压通气（CPAP）和下颌前移装置（MAD）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的效果。方法遵循PRISMA指南和PROSPERO注册（CRD42021268587），研究人员基于PICO框架系统检索了五个数据库，以识别比较CPAP和MAD治疗OSA的系统综述。关注的结局包括呼吸暂停-低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、治疗依从性和生活质量。方法学质量采用AMSTAR-2评估，综述间的重叠使用引用矩阵和校正覆盖面积评估。结果共纳入14篇系统综述。CPAP在改善客观生理结局方面，特别是AHI和ODI，表现出比MAD更大的疗效。两种疗法在日间嗜睡方面效果相当，而一些综述报告MAD具有更好的治疗依从性和更有利的患者中心结局。方法学质量有限：没有综述被归类为高质量，大多数被评估为低质量或极低质量。校正覆盖面积分析表明不同综述纳入的原始研究之间存在高度重叠。结论连续气道正压通气（CPAP）在改善AHI和ODI方面比下颌前移装置（MAD）更有效。然而，MAD与生活质量和睡眠的积极效应相关，但当前文献中关于这些结局的可持续性及其长期疗效的确定性仍然有限。由于方法学局限性和纳入系统综述之间的高度重叠，治疗选择应个体化，且证据应谨慎解读。PROSPERO注册号：CRD2021268587。
**Introduction**
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是最常见的睡眠呼吸障碍形式，特征为上气道反复部分或完全阻塞，导致间歇性低氧血症和睡眠碎片化。患者出现氧减、胸腔内压降低、中枢神经系统兴奋及心血管疾病风险增加。未经治疗的OSA还与代谢功能障碍、认知障碍、日间嗜睡、生活质量下降及交通事故风险增加相关。在成人中，OSA高度流行，估计全球30-69岁人群中约9.36亿人符合AHI≥5次/小时的诊断标准。常见症状包括打鼾、疲劳、晨起头痛和胃食管反流。主要可改变风险因素为肥胖（尤其是颈部和上体脂肪堆积）、吸烟和饮酒，甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和肢端肥大症等疾病也与OSA发展密切相关。治疗方式包括手术和非侵入性保守措施，如生活方式调整、连续气道正压通气（CPAP）和下颌前移装置（MAD）。CPAP被视为金标准治疗，通过加压空气保持气道开放，但其使用不适和压力不耐受可能影响依从性。MAD主要用于轻中度OSA患者，但也适用于重度OSA患者（当CPAP不耐受时），因其报道的依从性更高。MAD通过前移下颌，使软腭、舌和舌骨前移，增强气道开放肌张力，从而降低AHI、提高血氧饱和度并改善症状。尽管CPAP在降低AHI和改善氧合方面更有效，但MAD可能被患者更好地接受并更持续使用。已有系统综述分别展示了CPAP和MAD的疗效，部分综述发现两种治疗无显著差异。这些综述在检索策略、纳入标准、纳入研究、评估结局和方法学质量上存在差异，因此本概述旨在通过综合合成和批判性评价现有系统综述，比较CPAP和MAD治疗OSA的效果。
**Materials and methods**
检索策略：在PubMed、Scopus、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库中检索截至2025年7月并更新至2026年7月的研究，应用系统综述过滤器，并检查所选文章参考文献列表及组织网站。由两名独立研究人员（A. L. V. C.和S. S. S.）进行检索，分歧通过第三名作者（M. V. H.）讨论解决。检索策略结合关键词和MeSH描述词，使用布尔运算符AND和OR，针对每个数据库调整。完整检索策略以PubMed为例展示，其他数据库见补充材料。协议与注册：遵循Cochrane Handbook for Overviews of Reviews和PRISMA指南及PRISMA-Overviews扩展，注册于PROSPERO（CRD42021268587）。纳入标准：比较CPAP与MAD治疗OSA的系统综述，纳入所有严重程度和MAD设计的患者。排除标准：主要包含中枢性睡眠呼吸暂停患者且未明确区分OSA结果、未分别分析CPAP和MAD效果、未报告相关临床结局的综述。研究选择：所有文章导入Rayyan Reference Manager去重，两名评审员独立筛选标题和摘要，然后评估全文，确定纳入。不一致通过第三名评审员协商解决，使用kappa检验评估评审员间一致性。数据收集：一名作者提取定性数据，包括作者/年份、注册/指南、质量评估、纳入文章、研究设计、数据库、结果（AHI、血氧饱和度、治疗依从性和睡眠质量）、AMSTAR-2评分和研究类型，第二名作者独立复核。质量评估：使用AMSTAR-2工具评估系统综述方法学质量，包含16个条目（7个关键领域和9个非关键领域），根据缺陷情况分类为高质量、中等质量、低质量或极低质量。重叠评估：构建引用矩阵，计算校正覆盖面积（CCA），公式为CCA=(N-r)/(rc-r)，其中N为所有综述中原始研究出现总次数，r为唯一原始研究数量，c为系统综述数量，根据阈值分类为轻微、中度、高度或极高重叠。
**Results**
从五个数据库共检索到1693篇文章，去重后剩余1038篇，经标题和摘要筛选排除1022篇，剩余16篇进行全文审查，其中11篇符合纳入标准，通过手工检索参考文献列表补充3篇，最终纳入14篇系统综述。评审员间一致性kappa值：PubMed为0.95，Cochrane Library为1.0，Scopus为0.86，Web of Science为0.86，Embase为1.0，显示高度一致。纳入综述发表于2006年至2023年，其中11篇进行传统成对meta分析，3篇使用网络meta分析（NMA）。每篇综述纳入的原始研究数量从4篇到89篇不等，多数为随机和非随机临床试验。仅2篇综述在PROSPERO注册，5篇遵循PRISMA checklist。风险偏倚评估工具各异：6篇遵循Cochrane Handbook，4篇使用Jadad量表，1篇使用GRADE和QUADAS-2，2篇未使用特定量表。数据库检索数量：3篇仅使用两个数据库，其余至少检索三个数据库。方法学质量：AMSTAR-2评估显示，2篇为中等质量，3篇为低质量，9篇为极低质量。最常未满足的关键领域为条目7（缺乏完整排除研究列表及明确理由）和条目9（对原始研究风险偏倚评估不充分），条目2（预先协议注册）仅5篇完全满足。非关键领域条目10（报告原始研究资金来源）在所有综述中均未满足。重叠评估：引用矩阵识别出189个唯一原始研究，总出现次数439次，CCA为10.18%，表明中度重叠。解剖学特征方面，多数综述仅报告一般人体测量数据（BMI）或忽略评估，仅Okuno等（2014）关注MAD设计。在基于解剖学或临床观察的亚组分析中，多数作者未按患者特征分层，少数分层基于AHI严重程度和基线特征。关于病理生理表型四支柱的直接评估，仅Okuno等（2014）和Gao等（2019）考虑了这些内型的重要性，但未进行实际评估。生理疗效（AHI和ODI）：所有综述均表明CPAP比MAD更显著降低AHI，CPAP在改善氧减指数（ODI）方面也更显著。症状结局（嗜睡）：CPAP和MAD在减少日间嗜睡方面效果相当。患者中心结局（生活质量）：两种治疗均改善生活质量，部分综述报告MAD效果优于CPAP。关于血压，仅一篇综述评估，显示CPAP比MAD更有效降低血压。治疗依从性：两组间无统计学显著差异，但患者通常偏好长期使用MAD。不良反应：CPAP常见鼻塞、面部肌肉疼痛、眼刺激和气道干燥，中重度OSA患者可能出现窒息感；MAD常见牙痛、颞下颌关节不适、唾液过多和晨起口腔不适。
**Discussion**
所有分析研究表明CPAP显著降低AHI和ODI，优于MAD。但在次要临床结局如日间嗜睡、生活质量和认知功能方面，两者无统计学显著差异。尽管合并分析显示某些患者中心结局相似，但需谨慎解读，因为患者中心结局异质性大且易受报告偏倚影响，MAD更高的物理舒适性和便利性可能导致主观改善被高估，而CPAP在客观呼吸参数上更有效。这些主观获益的可持续性尚未确认，因缺乏长期比较证据。治疗成功不仅依赖于生理疗效，还取决于依从性、耐受性、症状控制、患者偏好和长期使用，因此MAD成为不耐受气道正压或轻中度OSA患者的条件性选择。CPAP仍是生理正常化的参考标准，但现实有效性可能受依从性限制；MAD的更高舒适性和接受度可能部分抵消其较低客观疗效，改善患者中心结局和生活质量。部分合并分析提示MAD可在严重病例中考虑（当CPAP不耐受时），但需个体化。MAD更高的依从性可能解释其与CPAP在生活质量和睡眠质量上的可比结局。患者常因CPAP面罩不适和机器设置不便而偏好MAD，MAD的可定制性提高了依从性，但装置设计变异可能导致异质性。尽管CPAP是一线治疗，其有效性高度依赖依从性，低依从率受限于压力滴定、黏膜干燥、社交限制和随访不足等因素，而MAD的停药率较低。初始诊断时AHI较高与CPAP更好依从性相关，因为症状更重。CPAP需每晚使用超过六小时才能有效，若未达到理想疗效，MAD可取得类似结果。MAD主要用于轻中度OSA，但也可用于不耐受CPAP的特定重度OSA患者，尤其是下颌后缩者。关于长期疗效，纳入综述的证据有限，多数临床试验仅监测数月，个别观察性队列研究（Vecchierini等，2021）表明MAD临床成功可维持长达五年，但疗效随时间逐渐下降；长期依从性方面，个体数据（Yu等，2023）显示患者对MAD的每日使用时长略高于CPAP。这些观察强调未来系统综述需关注长期标准化数据。在血压调节方面，纳入的网络meta分析表明CPAP更有效，但近期临床试验（Ou等，2024）报告MAD可降低特定中重度OSA患者血压，这种差异可能反映方法学差异。Beri等（2023）比较了CPAP、MAD、体力训练和减重对AHI和日间嗜睡的影响，显示CPAP显著降低AHI，但体力训练在AHI降低上与CPAP无显著差异，日间嗜睡方面MAD效果最佳，其次为CPAP和减重，强调生活方式调整的重要性。PROSPERO注册工具自2011年2月可用，但仅2篇综述注册，尽管所有综述均发表于其后。注册可提高数据质量并减少偏倚风险。遵循PRISMA指南可提高系统综述质量，但9篇未使用，其中3篇发表于PRISMA发布前，6篇在发布后未遵循，提示潜在缺陷。数据库检索限制：常见检索PubMed和Cochrane，但较少检索Embase、Scopus和Web of Science，可能导致文献遗漏。AMSTAR-2评估揭示的方法学局限，尤其是缺乏排除研究列表和风险偏倚评估不充分，增加了偏倚风险，且缺乏资金来源报告限制了对潜在利益冲突的评估。低和极低方法学质量降低了证据可信度，临床实践需谨慎应用。引用矩阵显示中度重叠，表明证据主要来自相同原始研究池。关键发现是缺乏基于OSA四个病理生理支柱/内型的评估，系统综述仍依赖临床严重度指标（如AHI）和一般人体测量数据（如BMI）来比较疗效，限制了对不同表型治疗反应的理解。OSA严重程度和症状负担在综述间未标准化，可能导致异质性。本概述的优势在于提供单个文档中最高水平证据的综合，指导临床和政策决策，但局限包括缺乏对原始研究的详细分析、依赖现有综述数据以及异质性增加偏倚风险。未来系统综述应遵循既定方法学标准，包括协议注册和PRISMA指南，并进一步研究解剖和病理生理表型及长期临床结局对CPAP和MAD比较疗效的影响。
