综述：DICER1基因突变在儿童与青少年甲状腺癌中的系统评价

《Pediatric Research》：Mutations of the DICER1 gene among children and adolescents with thyroid cancer: a systematic review

　　

背景：DICER1基因位于染色体14q，对于微小RNA（miRNAs）的成熟至关重要，通常与多结节性甲状腺肿和甲状腺癌相关。研究人员旨在系统检索文献并识别与儿童和青少年甲状腺癌相关的DICER1基因突变。

方法：本研究根据系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明，通过四个数据库（Pubmed、Web of Science/Scopus/Google Scholar）进行。研究质量使用ROBINS-1工具评估。

结果：共检索到1672篇文章。应用纳入/排除标准后，系统评价了32项原始研究。DICER1基因的基因组突变导致DICER1综合征，其与多结节性甲状腺肿的关联较甲状腺癌更为常见。在DICER1基因突变背景下，最常见的甲状腺癌类型是甲状腺乳头状癌，其次是甲状腺滤泡癌和低分化甲状腺癌。此外，也可能出现其他罕见组织学类型。这些突变与包膜侵犯相关，且不常转移至淋巴结或远处器官。

结论：DICER1基因突变似乎与儿童甲状腺癌的关联较成人更为常见，尤其是与分化型甲状腺癌。

影响：本研究的影响在于对儿童和青少年甲状腺癌中的DICER1突变进行系统分析，总结其在该特定人群中的患病率、临床意义和分子机制。通过整合现有证据，本研究强调了DICER1基因在肿瘤发生中的作用，并为儿童和青少年甲状腺癌的未来研究和临床决策提供支持。

Introduction：甲状腺是体内最大的内分泌腺之一，产生甲状腺激素T₃、T₄以及降钙素。儿童和青少年（至21岁）甲状腺癌是一种罕见疾病，在美国和欧洲约占所有儿科肿瘤的1.5%–3%，年发病率为3–5/1000例。美国甲状腺协会提出的Bethesda系统用于儿科人群甲状腺细针穿刺（FNA）细胞病理学报告，分为六类。儿童和青少年的主要甲状腺癌类型包括乳头状、滤泡状、髓样和未分化癌，其他少见类型包括具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）、未另行指定的高分化甲状腺癌（WDTC-NOS）以及乳头状甲状腺癌滤泡变异型（FVPTC）。DICER1基因位于染色体14q32.13，包含27个外显子，编码约200 kDa的蛋白质。该基因从N端到C端包含解旋酶、DUF283、PAZ、RNaseIIIa、RNaseIIIb和dsRBD结构域。DICER1基因几乎对所有microRNA的成熟至关重要，其编码的RNaseIII内切核糖核酸酶在miRNA生物发生中发挥重要作用，将pre-miRNA加工为20–22个核苷酸的成熟调控RNA，并产生小于扰RNA（siRNA）。miRNA和siRNA作为RNA干扰（RNAi）过程中的引导分子，结合RISC复合物并靶向特定mRNA的3‘非翻译区（3’-UTR）以阻止翻译。DICER1基因突变与DICER1综合征高度相关，该综合征包括多种良恶性表现，如巨头畸形、多结节性甲状腺肿、眼肾结构异常、囊性肾瘤、胸膜肺母细胞瘤（PPB）、Wilms瘤、Sertoli-Leydig细胞肿瘤（SLCT）、泌尿生殖系统胚胎性横纹肌肉瘤及甲状腺癌。携带DICER1基因遗传性突变者10岁时约5.3%发生DICER1相关肿瘤，20岁时升至9.4%，50岁时达31.5%。DICER1突变可发生在基因任何位置，但主要涉及RNAseIIIb结构域，通常导致该基因拷贝功能丧失。一般人群中DICER1基因突变频率估计约为1/10,600，其中约87%为常染色体显性遗传且外显率降低，12%–13%为新发突变。因此，DICER1综合征遵循Knudson二次打击假说，该基因作为肿瘤抑制基因发挥作用。在儿科甲状腺癌中，RET重排是最常见的改变之一，NTRK融合在儿童和青少年乳头状甲状腺癌中约占13.5%，BRAF V600E突变约占20%–30%。TERT启动子和TP53突变在儿童分化型疾病中相对罕见。文献报道DICER1突变存在于10%–22%的儿科甲状腺肿瘤中，尤其在无常规驱动改变的病例中。乳头状甲状腺癌中约10%存在DICER1改变，滤泡型儿科甲状腺癌队列中DICER1突变富集（20%–53%），年轻患者低分化甲状腺癌（PDTC）与DICER1突变关联显著（一个系列中达83%）。

Methods：本系统评价根据系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明，在Pubmed、Web of Science、Scopus和Google Scholar四个数据库中检索，关键词为“DICER1 gene AND thyroid carcinoma AND children and adolescents”，纳入2000年1月至2024年2月英文文献。研究方案已在开放科学框架（OSF）平台注册。筛选和数据提取由两名独立研究者进行，分歧由第三方解决。提取数据包括研究ID、标题、作者、发表时间、国家、参与者数量、平均年龄、甲状腺癌组织学类型、DICER1突变、TNM分期及肿瘤特征（血管侵犯、神经周围侵犯、肿瘤坏死），以及治疗和随访信息。质量评估采用ROBINS-1工具，评估领域包括混杂因素（D1）、参与者选择（D2）、干预分类（D3）、偏离预期干预（D4）、缺失数据（D5）、结局测量（D6）和结局选择（D7）。由于纳入研究非干预性研究，D3和D4无数据。总体评估显示，低偏倚风险研究等同于设计良好的随机临床试验，中等偏倚风险研究结果结构良好但存在一定偏倚，高偏倚风险研究存在显著有效性问题。本系统评价按照预定方案设计，但未进行结果定量合成。

Results：共检索到1672篇文章，其中236篇重复文献在筛选过程中去除，1436篇根据纳入和排除标准评估资格。基于标题和摘要筛选排除1360篇，包括5篇meta分析、17篇文献综述、65篇非英文文章。随后审查76篇全文，44篇不符合纳入标准而被排除，其中23篇涉及21岁以上成人，21篇涉及DICER1综合征良性表现如多结节性甲状腺肿。最终纳入32项原始研究。

Study characteristics：32项研究纳入21岁以下甲状腺癌患者，年龄范围从5岁10个月至21岁，多数病例出现于14至17岁青春期。31项研究中女性患者多于男性，仅1项研究报告1例7岁男性患儿。大多数研究通过分子遗传学分析检测突变，先经福尔马林和石蜡固定组织提取核酸（DNA和RNA），后进行下一代测序（NGS）和全基因组测序，使用特异性试剂盒检测体细胞和胚系突变。体细胞突变较基因组突变更为常见，并与甲状腺癌发生相关。研究中主要观察到乳头状甲状腺癌，转移、肿瘤坏死和神经侵犯不常见。携带DICER1突变的甲状腺癌治疗与其他突变类型无差异。此外，研究还观察到甲状腺癌与DICER1综合征其他良恶性临床表现共存。

DICER1 gene mutations：32项研究中的21项观察到影响DICER1基因RNase IIIA和IIIB区域的体细胞突变。最常见突变包括p.E1813K、p.E1813Q、p.E1813D、p.D1709G、p.D1709N、p.D1709E、p.Asp1709Gly、p.D1822N、p.E1705K、p.Asp1810His、p.D1810Y、p.D1810H、p.D1810V、p.Glu1813Asp、p.Glu1813Gly、p.Glu1813Lys、p.Glu1705Lys、p.1713Y、p.Gly1809Arg、p.K959X、p.R1906S。基因组改变也常见，包括c7358T>G、c5441C>T、c3300dup、c2270T>p、c2256+1G>C、c3505dupT（外显子21）、c3579_3580delCA、c2379T>G、c1124C>G、c2997T>G、p.S1169、p.S874、p.E1793fs、p.S1169fs等。

Histological types of thyroid cancer：32项研究中的7项观察到低分化甲状腺癌，这是与DICER1突变相关的最少见组织学类型。21项研究观察到乳头状甲状腺癌，具有典型组织学特征，如核增大伴极性丧失、拥挤或重叠倾向、染色质透明（“孤儿安妮眼”样核或玻璃样核）、核假包涵体、核质比增高、砂粒体存在及滤泡结构破坏。部分病例观察到乳头状甲状腺癌滤泡变异型，肿瘤几乎完全由甲状腺滤泡组成，但细胞核呈“空”样特征。13项研究经显微镜检查证实滤泡状甲状腺癌，为第二常见相关类型，组织学上肿瘤细胞呈高立方状，核圆形，缺乏乳头状癌的特征性核特征。1项研究报告未另行指定的高分化甲状腺癌（WDTC，未另行指定），指具有模糊乳头状癌核特征的滤泡性甲状腺肿瘤。1项研究报告非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤伴乳头状核特征，表现为包膜完整的肿瘤、典型滤泡生长模式和乳头状癌核特征。2项研究报告甲状腺母细胞瘤，用于描述由小而未分化或未成熟上皮细胞及间质成分组成的恶性畸胎瘤或癌肉瘤。最后，未发现DICER1突变与21岁以下儿童青少年未分化甲状腺癌发生之间的关联。

Tumor-Nodes-Metastasis Classification System：肿瘤大小范围为0.2 cm至9 cm。32项研究中的24项显示淋巴结阴性或未报告，1项显示淋巴结反应性，其余7项淋巴结阳性（肿瘤浸润）。关于远处转移，2篇文章报告Mx转移，2篇文章报告部分患者存在远处转移但未说明具体位置，其余文章M分期为M0或未报告。

Tumor necrosis：32项研究中的3项观察到肿瘤坏死。

Vascular and Perineural Invasion：32项研究中的9项报告血管侵犯存在，其中部分特指微血管侵犯，但并非所有文章均报告血管侵犯情况。神经周围侵犯在32项研究中均未观察到。

Treatment and follow-up：所有研究的治疗均包括手术（全甲状腺切除术或腺叶切除术）和淋巴结清扫。关于随访，许多研究未报告。在报告随访的研究中，复发未被报告。两项研究报告部分患者存在持续症状或复发；另一项研究报告数名参与者在8–24个月后死亡；此外，一名19岁女性在随访5个月后观察到淋巴结阳性并行双侧淋巴结清扫。

Family history：研究观察到甲状腺癌与多种其他良恶性疾病共存，最常见包括胚胎性横纹肌肉瘤、Sertoli-Leydig细胞卵巢肿瘤、良性胸膜下结节、肾和肺囊肿、松果体肿瘤、鼻息肉及多结节性甲状腺肿。患者其他家庭成员中观察到Wilms瘤、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、多结节性甲状腺肿、结直肠癌、卵巢癌、膀胱癌和霍奇金淋巴瘤等疾病。

Risk of bias in studies：采用ROBINS-1工具评估偏倚风险。结果显示，19项研究为低偏倚风险，13项为中等偏倚风险。其中3项研究（Al. Hussaini H. A. 2023、Stosic A. 2021、Naotunna C. 2023）因缺失数据具有高偏倚风险，但其他领域为中等或低偏倚风险，因此均被纳入本系统评价。由于纳入研究无干预措施，故无干预分类偏倚和偏离预期干预偏倚相关信息。

Discussion：本系统评价基于现有数据，旨在探讨DICER1基因与21岁以下儿童和青少年甲状腺癌发生的关联。DICER1基因包含六个功能性酶学区域，其中最重要的是RNaseIIIa和RNaseIIIb。体细胞或胚系突变可发生于这两个区域，导致甲状腺癌等疾病。DICER1基因五种最常见突变为E1705、D1709、G1809、D1810、E1813，主要发生在RNAseIIIb区域，导致核苷酸和氨基酸改变，不仅引起甲状腺癌，还与卵巢间质肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、肾和肺囊肿、多结节性甲状腺肿、松果体肿瘤及胸膜肺母细胞瘤等疾病相关。既往成人甲状腺癌研究报道DICER表达降低或异常，与肿瘤侵袭性和疾病进展相关；本研究结果将其扩展至儿童病例，提示DICER相关机制在生命早期也可能具有重要意义。DICER1突变在儿科甲状腺癌中的频率与BRAF/KRAS等突变相似，在部分儿童和青少年乳头状甲状腺癌系列中约占10%–14%，尤其当缺乏常规驱动突变时。滤泡型儿科甲状腺肿瘤中，体细胞DICER1改变可能是最常见的基因突变（约22%），高于该队列中许多其他点突变。meta分析数据估计DICER1突变总体患病率约为12.5%，但可信区间较宽。低分化甲状腺癌（PDTC）是与DICER1突变相关的最少见组织学类型，但DICER1突变也与乳头状癌特定组织学亚型——滤泡变异型相关。纳入研究还报告了甲状腺母细胞瘤，这是一种罕见的胚胎源性侵袭性肿瘤。关于未分化甲状腺癌，根据符合纳入标准的研究，其与DICER1基因突变的关联可忽略。值得注意的是，本系统评价各研究的纳入标准包括21岁以下个体，这并不排除DICER1基因突变在更大年龄出现。此外，男女比例存在差异，近期关于甲状腺癌雌激素受体的研究显示，不同组织学类型表达的受体亚型不同，但仍需进一步研究证明性别差异。关于肿瘤大小，DICER1突变患者肿瘤范围0.2–9 cm，约三分之一纳入研究报告血管侵犯，未报告神经侵犯。关于患者随访是必要的，复发似乎不常见，仅有少数例外。本系统评价存在一些局限性，如年龄、种族和随访。仅纳入21岁以下个体，不意味着特定突变不在老年个体中出现；纳入个体主要为欧美公民，因文章语言为英语，未来可考察不同种族（如亚洲和非洲）个体中该基因突变。此外，许多研究未提及随访情况，需要对DICER1基因突变个体进行更好的随访。最后，本综述汇总的数据强调DICER1基因及其突变在儿童和青少年甲状腺癌发生和肿瘤发展中的重要作用，该研究可作为将DICER1测序分子分析整合至儿童和青少年甲状腺癌及其家庭成员诊疗中的催化剂。