风湿性疾病中的非阻塞性冠状动脉心肌梗死：患病率、特征与结局

《Journal of the American Heart Association》：Myocardial Infarction with Non‐Obstructive Coronary Arteries in Rheumatologic Disease: Prevalence, Characteristics, and Outcomes

　　

非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）约占急性心肌梗死（AMI）的6%^1,2，包含一组异质性的病理生理机制，包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍和冠状动脉血栓栓塞¹。尽管MINOCA作为一种独特的临床实体日益受到认可，但在特定高危人群中的负担和结局仍未得到充分描述。风湿性疾病（RD）以系统性炎症和免疫介导的血管损伤为特征，与AMI风险增加相关³。然而，RD患者中MINOCA的负担和结局尚未明确。因此，研究人员旨在利用大型真实世界数据库评估MINOCA在RD中的患病率、特征和结局。

风湿性疾病（Rheumatologic Diseases，RD）患者因系统性炎症和免疫介导的血管损伤，其急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）风险显著升高，但非阻塞性冠状动脉心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries，MINOCA）在这一高危人群中的患病率、特征及长期结局尚不明确。现有研究多聚焦于阻塞性冠状动脉疾病（Obstructive Coronary Artery Disease，CAD），而MINOCA作为异质性综合征，其病理机制包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍和冠状动脉血栓栓塞，在RD患者中的表现及预后缺乏系统评估。为此，研究人员利用TriNetX真实世界数据库开展了一项回顾性队列研究，旨在明确RD患者中MINOCA的患病率、临床特征及主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）风险。该研究发表于《Journal of the American Heart Association》。

**技术方法**
研究采用TriNetX数据库（大型真实世界数据源），通过国际疾病分类第十版临床修订版（International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification，ICD-10-CM）代码识别MINOCA与RD患者。MINOCA定义为ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死，同时合并冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉微血管功能障碍或MINOCA代码。RD包括类风湿关节炎、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化症、干燥综合征、脊柱关节炎、银屑病关节炎和混合性结缔组织病。排除2型AMI、MINOCA拟似症（如Takotsubo心肌病、心肌炎）、已知阻塞性CAD或既往冠状动脉血运重建术患者。采用倾向性评分匹配（Propensity-Score Matching，PSM）以平衡基线协变量，使用逻辑回归模型，贪婪最近邻匹配（卡钳值0.1），标准化均值差<0.1视为充分平衡。结局指标为全因死亡、心力衰竭及MACE（死亡、复发性AMI和缺血性卒中复合终点），以风险比（Risk Ratio，RR）及其95%置信区间（CI）报告，并计算E值以评估未测量混杂因素影响。敏感性分析限制RD诊断在MINOCA事件之前。

**研究结果**
1. **MINOCA患病率**：在108,632例伴有AMI的RD患者中，MINOCA占636例（0.58%），而在1,781,264例无RD的AMI患者中，MINOCA占7,609例（0.43%），组间差异显著（P<0.001）。RD患者中MINOCA比例更高，提示系统性自身免疫性疾病与MINOCA的易感性增加相关。

2. **基线特征**：与无RD的MINOCA患者相比，RD患者年龄更大（64.5岁 vs 57.2岁，P<0.001），女性比例更高（64.8% vs 51.8%，P<0.001），白种人比例较低（24.9% vs 33.9%，P<0.001）。同时，RD患者合并高血压、糖尿病、血脂异常、肿瘤、凝血功能障碍等传统心血管危险因素及合并症的比例更高（P<0.001）。RD患者中类风湿关节炎（n=272）、系统性红斑狼疮（n=151）和干燥综合征（n=70）最为常见。

3. **结局比较**：倾向性评分匹配后，获得279对平衡队列。中位随访时间：RD组767天（IQR 1392天），无RD组823天（IQR 1486天）。RD患者与无RD患者相比，全因死亡风险（7.6% vs 5.7%；RR 1.33，95% CI 0.69–2.66；E值1.99）、心力衰竭风险（8.5% vs 7.4%；RR 1.15，95% CI 0.59–2.21；E值1.56）和MACE风险（43.3% vs 49.8%；RR 0.87，95% CI 0.73–1.04；E值1.56）均无统计学显著差异。敏感性分析（限制RD诊断在MINOCA之前）虽降低了统计精度，但未改变结局无显著差异的结论。

**讨论与结论**
讨论部分指出，MINOCA在RD患者中的比例更高，可能与慢性系统性炎症、内皮功能障碍、脂代谢紊乱及促血栓状态有关。尽管RD患者合并更多传统危险因素，但匹配后结局与无RD患者相当，提示RD本身不独立增加不良预后风险。研究局限性包括：回顾性行政数据存在诊断偏倚；缺乏RD活动度、免疫抑制剂治疗、冠状动脉造影及心脏影像学等详细临床数据；残余混杂及选择偏倚可能；匹配队列规模较小，限制亚组分析。E值分析表明，结果仅受显著未测量混杂因素影响。未来需前瞻性研究纳入血管造影、影像及生物标志物数据以阐明机制并优化管理。
**研究结论**：研究人员发现，MINOCA在RD患者中占AMI的比例高于无RD患者。这提供了额外证据，表明系统性自身免疫性疾病不仅与整体心血管风险增加相关，还与阻塞性CAD之外的独特缺血表型相关。尽管年龄更大且合并症负担更重，但倾向性评分匹配后，RD患者的MINOCA结局与无RD患者相当。总体而言，这表明虽然RD可能增加MINOCA易感性，但其存在并不独立赋予更差的预后。因此，仅凭RD状态不应改变风险分层或治疗强度决策。