《Head & Neck》：Transoral Robotic Surgery for Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Glossotonsillar Sulcus Involvement Conveys an Unfavorable Oncological Outcome
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背景：经口机器人手术（TORS）广泛用于治疗早期原发性口咽鳞状细胞癌（OPSCC）。与口咽其余部位的肿瘤相比，累及舌扁桃体沟（GTS）的肿瘤被认为具有更差的肿瘤学结局，但支持这一理论的证据匮乏。方法：研究人员开展了一项为期八年的观察性队列研究，纳入连续接受TO
背景：经口机器人手术（TORS）广泛用于治疗早期原发性口咽鳞状细胞癌（OPSCC）。与口咽其余部位的肿瘤相比，累及舌扁桃体沟（GTS）的肿瘤被认为具有更差的肿瘤学结局，但支持这一理论的证据匮乏。方法：研究人员开展了一项为期八年的观察性队列研究，纳入连续接受TORS治疗的pT1-2期口咽癌成年患者。根据口咽亚部位对患者进行分层，收集患者和肿瘤特征（包括组织病理学特征）数据，并进行生存分析。结果：共纳入153例患者，其中52例肿瘤累及GTS。与未累及GTS的患者相比，GTS累及肿瘤患者的总生存期显著更差。GTS累及癌显示出较低的切缘阴性比例和较高的神经侵犯发生率。结论：GTS累及预示着接受TORS治疗的口咽癌患者预后更差。
论文解读
**研究背景与存在的问题**
口咽鳞状细胞癌（OPSCC）的发病率在全球范围内持续上升，主要归因于人乳头瘤病毒（HPV）相关肿瘤在过去三十年间的涌现。经口机器人手术（TORS）作为早期T分期OPSCC的标准治疗方式，能够实现基于病理学驱动的个体化治疗路径，在维持肿瘤学结局的同时最大化功能性结果。然而，对于位于或延伸至舌扁桃体沟（GTS）的OPSCC，临床经验提示其预后可能劣于其他口咽亚部位（如扁桃体、舌根或软腭），但支持这一观点的证据极为匮乏。GTS在解剖学上定义为腭扁桃体与舌扁桃体之间的组织皱襞，其位置深在、临床内镜可及性差，且咽部肌肉层较薄，邻近颈动脉鞘，导致手术切缘尤其是深部切缘的获得困难。尽管英国放射治疗学家Lederman早在1956年即指出GTS肿瘤是口咽部最致命的肿瘤之一，但后续研究稀少，仅有的两项回顾性研究（Righini等，2011；Gehanno等，1993）提示GTS或舌根（BOT）复发性肿瘤预后较差，但缺乏针对TORS治疗原发肿瘤的系统性数据。因此，本研究旨在填补这一知识空白，系统评估GTS累及OPSCC在TORS治疗中的临床病理特征与肿瘤学结局。
**研究设计与方法**
研究人员开展了一项单中心前瞻性观察性队列研究，数据来源于澳大利亚阿德莱德皇家医院（Royal Adelaide Hospital）的TORS前瞻性数据库。该医院是南澳大利亚州唯一的TORS公立提供机构，TORS项目始于2008年。研究纳入2016年起8年内连续接受TORS作为原发性治疗的pT1-2期OPSCC成年患者，排除诊断性手术、挽救性手术及病理T分期>T2的病例。最终纳入153例患者（155个肿瘤），其中52例（34%）肿瘤累及GTS。主要关键技术方法包括：1）基于临床记录、手术记录和病理报告的数据收集，包括患者年龄、性别、吸烟史、肿瘤大小、切缘状态、p16状态（免疫组化法，作为HPV的替代标志物）、神经侵犯（PNI）、淋巴血管侵犯（LVI）、淋巴结转移及包膜外侵犯（ENE）等；2）依据UICC第8版TNM分期系统进行再分期；3）采用Kaplan-Meier法进行总生存期（OS）和无病生存期（DFS）分析，并用log-rank检验比较组间差异；4）采用Cox回归模型分析OS的协变量（GTS累及、p16状态、T分期）。切缘定义为阴性（≥2 mm）、接近（<2 mm但未受累）或阳性（受累），并区分黏膜切缘与深部切缘。
**研究结果**
**4.1 研究队列**：153例患者中，GTS累及组52例，非GTS组101例（扁桃体76例，舌根24例，软腭1例）。两组在年龄、性别、吸烟史、p16状态、T分期、N分期及总体肿瘤分期上无显著差异（p>0.05）。p16阳性率在GTS组为82%（40/49），非GTS组为84%（89/106），差异不显著。
**4.2 颈清扫**：149例患者接受颈清扫，其中25例行双侧颈清扫。I区清扫在GTS组与非GTS组中的比例无显著差异（85% vs. 84%，p>0.05）。
**4.3 术后出血**：11%患者出现术后出血，6.6%需再次手术或血管介入治疗，两组间出血率无显著差异（p>0.05）。
**4.4 病理评估**：GTS累及癌的局部神经侵犯（PNI）发生率显著高于非GTS癌（27% vs. 11%，p=0.033），其中与扁桃体癌（9%，p=0.022）差异显著，与舌根癌（17%，n.s.）差异不显著。淋巴血管侵犯（LVI）无差异。最终切缘阴性率在GTS组为46%（24/52），显著低于非GTS组的68%（69/101）（p=0.0078）。在切缘阳性或接近的病例中，GTS组深部切缘为最差切缘的比例显著高于非GTS组（77% vs. 50%，p=0.044），提示GTS肿瘤的切缘问题主要源于深部切缘困难。
**4.5 转移与分期**：80%患者存在区域转移，但GTS累及与N分期、I区转移、ENE无关（p>0.05）。无远处转移病例。
**4.6 升级治疗**：42%患者仅接受手术治疗，58%接受辅助放疗或放化疗。GTS组与非GTS组在辅助治疗比例上无显著差异（p>0.05）。排除ENE后，GTS组接受辅助放化疗的比例略高（16% vs. 8%），但未达统计学意义（p>0.05）。
**4.7 肿瘤学结局**：中位随访31个月，复发率在GTS组为17%（8/46），非GTS组为7.0%（6/85）（p=0.068）。Kaplan-Meier分析显示，GTS累及患者5年总生存率（OS）为66%，显著低于非GTS组的91%（p=0.0036）。Cox回归分析中，GTS累及（HR显著）和p16阴性状态是OS的独立预测因子，而T分期无显著影响。无病生存期（DFS）在GTS组较差，但差异未达统计学意义（p=0.10）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次证实TORS治疗下GTS累及OPSCC患者的总生存期显著降低（5年OS 66% vs. 91%），这与长期以来对GTS肿瘤不良预后的推测一致。导致这一结局的因素包括：1）解剖因素：GTS区域咽部肌肉层薄、邻近颈动脉鞘，导致深部切缘获得困难，本研究显示GTS肿瘤切缘阳性率更高且深部切缘为最差切缘的比例更高；2）肿瘤内在因素：GTS肿瘤表现出更高的神经侵犯（PNI）发生率（27% vs. 11%），提示更具侵袭性的生物学行为；3）p16阴性率在GTS组略高（18% vs. 12%），但差异不显著，且Cox回归显示GTS累及独立于p16状态影响预后。此外，GTS肿瘤的复发率较高（17% vs. 7%），但未达统计学差异。研究未发现GTS肿瘤转移至I区淋巴结的倾向，与传统观点不同。讨论强调，尽管GTS肿瘤可能具有更差的内在特征，但解剖位置导致的切缘困难是预后不良的主要外在因素。研究局限性包括单中心设计、p16作为HPV替代标志物而非直接HPV检测、以及GTS定义的潜在主观性。
**研究结论翻译**：接受TORS方案治疗的GTS OPSCC患者与其他口咽亚部位OPSCC患者相比，总生存期显著降低。研究人员推测，这既反映了口咽肿瘤这一亚群的外在因素（尤其是其不利的解剖位置导致更高的切缘阳性率），也反映了内在肿瘤因素（这些肿瘤表现出更高的神经侵犯率）。
