《New Microbes and New Infections》：Colombian Protocol for the Hospital Management of Non-Critically Ill Patients with Suspected or Confirmed Yellow Fever
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黄热病(YF)在哥伦比亚持续造成高致死率；及时、标准化的救治至关重要。本指南整合了当前证据与一线经验，以支持对黄热病非危重症患者的医院管理。指南引入了一个操作性五组分类(A、B1、B2、C1、C2)以指导医疗护理级别、监测和升级，并辅以英国国家早期预警评分2(
黄热病(YF)在哥伦比亚持续造成高致死率；及时、标准化的救治至关重要。本指南整合了当前证据与一线经验，以支持对黄热病非危重症患者的医院管理。指南引入了一个操作性五组分类(A、B1、B2、C1、C2)以指导医疗护理级别、监测和升级，并辅以英国国家早期预警评分2(NEWS2)和West Haven脑病量表为临床判断提供支持。推荐意见涵盖初始评估；实验室检查与影像学检查；液体限制；输血阈值指导下的出血风险缓解；避免使用肝毒性及肾毒性药物；预防蚊虫暴露的措施；以及安全出院标准(症状出现后7天且无发热状态超过72小时)。该方案强调与其他热带/地方性发热病因的鉴别诊断，并界定出院后监测以发现迟发性肝炎和持续性进行性黄疸。本方案由多学科团队制定并获得科学学会认可，这一适用于当地背景的指南旨在显著降低地方性流行地区的发病率和死亡率。
**引言**
黄热病(YF)是一种由正黄病毒属(Orthoflavivirus)黄热病病毒(Orthoflavivirus flavi)引起的急性出血性病毒性疾病，经蚊媒传播。在美洲，传播主要涉及Haemagogus和Sabethes物种的丛林循环，而埃及伊蚊(Aedes aegypti)可能促成城市暴发。近年来该病呈现再emergence模式，表现为传播恢复并向既往无或低流行的地区地理扩展。在哥伦比亚，黄热病是公共卫生优先事项，其与登革热、寨卡、基孔肯雅和Oropouche等症状重叠，易被误诊。2024–2026年疫情中，哥伦比亚全国报告205例确诊病例和87例死亡(致死率42.4%)，发病率最高的地区为Tolima、Huila、Cauca和Putumayo。该病呈双相临床演变，偶见良性感染后肝脏改变，如"持续性进行性黄疸"和"迟发性复发性肝炎"，需密切随访。基因组监测已鉴定出南美基因I型和II型循环，后者新近在哥伦比亚亚马逊地区检出，可能与毒力增强和免疫逃逸有关。本方案由哥伦比亚国家黄热病转诊医院——Hospital Federico Lleras Acosta(HFLA)联合国内外专家制定。
**方法学**
本方案由哥伦比亚伊瓦格的HFLA内科学系牵头，联合国内多地区专家及一名巴西专家协作制定，以提供临床相关、对背景敏感且基于证据的非危重症黄热病医院管理指南。方法学结合了结构化文献回顾、多学科临床讨论和外部技术验证。方案基础为截至2025年8月的最佳可用科学证据，包括哥伦比亚卫生部和国家卫生研究所的国家指南、泛美卫生组织/世界卫生组织(PAHO/WHO)国际建议及相关近期文献。证据评价属于结构化定向综述而非正式系统评价，当直接证据有限时，由多学科专家共识、疫情一线临床经验及当地医疗可操作性提供支持。方案各章节经多轮迭代讨论和修订直至达成共识。草案提交至传染病学、热带医学和重症医学领域的外部评审专家进行批判性评估，获得哥伦比亚内科学协会(ACMI)和哥伦比亚传染病协会(ACIN)的学术认可(2025年9月)。方案另采用AGREE II框架评估，主要建议的证据确定性和强度采用GRADE框架评估。
**推荐意见**
疑似黄热病的界定为：急性发热性疾病(通常≤7天)伴有明显乏力、肌痛、黄疸、胃肠道症状、精神状态改变或自发性出血等表现，尤其存在流行病学关联，包括在活动性或近期黄热病传播/动物流行地区居住或旅行，或黄热病疫苗接种史缺如/不确定。符合疑似标准的患者应依据哥伦比亚卫生部2015年第5596号决议初步分类为分诊II级，需在30分钟内接受医疗评估。
**初始临床评估**
初次评估应获取针对性病史，包括症状出现日期、流行病学关联、疫区居住或旅行史、自行用药情况、黄热病疫苗接种状况、个人病史及社会支持网络。应在最早临床接触点记录生命体征。所有疑似或确诊患者均应在决定住院或门诊管理前接受全面临床评估，强调神经系统、血流动力学、代谢和呼吸状态。可纳入英国国家早期预警评分2(NEWS2)和West Haven脑病量表作为风险分层的辅助工具，但不可替代临床判断，亦不可单独应用，因其尚未在虫媒病毒感染中经过明确验证。建议将所用评分记录于病历中。
**操作性分类与住院方案**
本方案采用五种临床分组(A、B1、B2、C1、C2)的操作性分类，以实现早期风险分层、优先配置医院资源并优化病床合理使用。分类依据临床症状、实验室检查发现及社会/脆弱性因素。经初次临床和实验室评估后，患者被分配至相应分组。经严格筛选的A组患者若临床稳定、无显著实验室异常或相关合并症且具备可靠随访条件，可考虑门诊管理；B1和B2组通常需医院观察或住院；C1和C2组需更高强度监测，必要时收入中级或重症监护。
**临床分类**
A组为无警示体征或显著实验室异常者，要求临床稳定、无风险合并症、实验室检查正常且具有足够社会支持网络。B1组为有社会风险或合并症但无临床/实验室异常者，合并症包括血糖控制不佳的糖尿病、未控制的高血压、显著肥胖(BMI>40 kg/m2)、慢性肾脏病≥3期、慢性肝病、失代偿性心力衰竭或射血分数降低、免疫抑制等；年龄≥65岁、衰弱量表评分≥5以及社会风险因素亦视为脆弱性标记。B2组为存在早期警示体征或实验室改变者，包括持续或加重发热、反复呕吐、持续呃逆、中重度腹痛等；实验室改变包括AST/ALT 200–1000 U/L、胆红素2–3 mg/dL、国际标准化比值(INR)1.3–1.5、血小板75,000–100,000/mm3、KDIGO 1期急性肾损伤、中度白蛋白尿(ACR<300 mg/g)、中性粒细胞增多≥4000/mm3。C1组为符合B2标准伴高风险合并症者或全部孕妇。C2组为已确立严重性标准或器官衰竭者，符合以下任一条件即可归类：肝性脑病≥1级、AST>1000 U/L、胆红素>3 mg/dL、INR>1.5、血小板<50,000/mm3、碳酸氢盐≤18 mmol/L、KDIGO≥2期肾损伤、重度蛋白尿(>300 mg/g)、淀粉酶/脂肪酶>3倍正常上限、血氨≥55 μmol/L、多器官功能障碍、活动性出血、低血糖、呼吸衰竭、心脏受累或血流动力学不稳定需血管活性药物；NEWS2评分≥7可作为辅助判断。分类需注意：若初始转氨酶与临床过程或其他组织损伤标志物不符，应重复检测；入院须记录体重；育龄女性均应行妊娠试验；病情恶化时应及时重新分类。
**诊断评估与实验室随访**
黄疸通常在发热后24–48小时出现，上腹痛可能先于严重肝脏受累。所有疑似病例必须行黄热病病毒逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)分子检测，理想在症状出现后5天内采样，可延长至第10天。鉴别诊断研究包括：登革热NS1/IgM快速检测(NS1适用于发病7天内，IgM自第4天起)、钩端螺旋体IgM或显微凝集试验、疟疾厚血涂片、病毒性肝炎血清学(A–E)、血培养、外周血涂片及立克次体病血清学。影像学方面，腹部超声在初评中具有重要价值，可在48小时内用于黄疸伴白细胞增多、AST/ALT>2倍正常上限、总胆红素>2 mg/dL、右上腹或上腹痛、血氨>55 μmol/L的患者，可显示腹水、胆囊壁增厚(>6 mm)和肾皮质髓质改变等提示早期死亡的征象；腹部增强CT不作常规推荐，仅在疑似结构受累、出血并发症或鉴别诊断不明时考虑。实验室监测按分组调整：A组每12小时监测血常规、乳酸脱氢酶(LDH)、AST/ALT、INR和肌酐；B组每6–8小时监测，静脉血气至少每48小时，血氨每48–72小时；C组按重症或中级监护方案管理。血氨和白蛋白尿异常时每48–72小时复查。出院前所有患者须完成全面实验室评估，包括血常规、AST、ALT、胆红素、INR和肌酐，既往异常者应复查血氨和/或白蛋白尿。
**按临床分组的综合临床管理**
A组患者若具备可靠就医条件和社会支持可考虑门诊管理，但住院观察仍适用于流行病学、社会、地理或就医可及性因素限制门诊安全的情况。初始措施包括强制住院至少7天、全程严格预防蚊虫暴露、医生至少每12小时正式评估、口服补液约30–40 mL/kg/天并分次少量给予，口服不耐受时予静脉晶体液1–1.5 mL/kg/h。对症治疗使用安乃近1 g每6–8小时；对乙酰氨基酚仅可在无显著肝损伤证据时谨慎使用最低有效剂量；避免使用非甾体抗炎药。止吐可用甲氧氯普胺或昂丹司琼。应避免肌内注射和侵入性操作。监测包括生命体征每8小时、NEWS评分每日一次、West Haven量表神经评估每12小时、每日液体平衡及尿量。B1和B2组需收入具有重症监护室(ICU)可用性的中级或高复杂度中心，最低住院7天。医生每8小时评估，内科专科至少每12小时评估。血流动力学支持采用限制性等渗液体1–3 mL/kg/h，监测尿量≥0.5 mL/kg/h。神经支持为每8小时评估并采用West Haven量表；若血氨>70 μmol/L且West Haven≥1级，启用左乙拉西坦或拉科酰胺并重新归类至C组。肝脏和血液学支持包括血小板减少或INR升高者使用奥美拉唑40 mg每12–24小时；限制性输血策略为：血红蛋白<7 g/dL(稳定)或<8 g/dL(活动性出血、缺氧、心脏病)输注红细胞；血小板<100,000(神经外科/眼科手术)、<75,000(大量出血)、<50,000(非大量活动性出血/操作)或<20,000伴额外出血风险时输注血小板；INR>2或部分凝血活酶时间(PTT)>1.5×伴活动性出血/操作时输注新鲜冰冻血浆；纤维蛋白原<150 mg/dL伴活动性出血时输注冷沉淀/纤维蛋白原。代谢和肾脏支持包括纠正低血糖、低钠血症、低钾血症和酸中毒，监测乳酸(≥2 mmol/L提示多器官衰竭风险)，早期营养支持并筛查胰腺炎。疑似或确诊黄热病死亡患者的尸检组织取样、生物安全及流行病学报告要求见补充材料。
**结论**
2024–2026年哥伦比亚疫情显示黄热病已扩展至新地区。本方案通过迭代共识过程制定，整合国家和国际指南，为地方性流行地区提供结构化、循证的标准治疗框架，提高诊断准确性、患者安全和临床结局。方案强调按临床分组进行早期分层和持续重新评估，整合NEWS2和实验室参数以在进展至危重症前识别恶化。除急性期管理外，方案还包括结构化出院后随访(出院后第7、15、30和60天)、复发监测和多学科康复支持，符合PAHO/WHO现行建议及预后生物标志物和复发性肝炎的最新研究。获得ACMI和ACIN的机构认可增强了其作为哥伦比亚医院参考工具的合法性，并有望在面临相似流行病学现实的拉丁美洲地区推广实施。该方案弥合了临床证据与一线实践之间的差距，为中低收入国家应对再emerging虫媒传染病提供了可复制的背景适应性医院指南模式。
