睡眠时型与失眠症状在抑郁症状发生与持续中的作用：一项8年纵向队列研究

《Sleep Medicine》：Chronotype and insomnia symptoms in the incidence and persistence of depressive symptoms: An 8-year longitudinal cohort study

　　

研究背景：先前关于睡眠时型（chronotype）与抑郁症状（depressive symptoms）关联的研究结果主要基于横断面研究，其时间关系尚不明确。本研究旨在探讨失眠症状（insomnia symptoms）是否改变睡眠时型与抑郁症状之间的纵向关联。方法：本研究是一项为期8年的纵向研究，纳入1549名完成基线调查的成人。失眠症状和睡眠时型分别使用失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）和昼夜能量量表（Circadian Energy Scale，CIRENS）进行评估。抑郁症状的存在定义为患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）评分≥10分。结果：傍晚型（evening chronotype）和失眠症状与抑郁症状相关（傍晚型：比值比[odds ratio, OR]=1.73，95%置信区间[confidence interval, CI]=1.08至2.78；失眠症状：OR=4.78，95% CI=3.89至5.87）。在抑郁症状的发生中，睡眠时型与失眠症状的交互作用显著，失眠症状的存在增加了所有睡眠时型的风险（早晨型[morning type]：相对风险[relative risk, RR]=5.20，95% CI=1.97至13.75，风险差[risk difference, RD]=15.73%；中间型[intermediate type]：RR=3.39，95% CI=2.54至4.52，RD=12.04%；傍晚型：RR=1.70，95% CI=1.11至2.59，RD=7.28%）。在抑郁症状的持续中，仅失眠症状显著（RR=1.74，95% CI [1.34, 2.27]，RD=18.67%）。结论：这些发现表明，睡眠时型与抑郁症状之间的关联因失眠状态而异，且仅针对抑郁症状的发生，而非抑郁症状的持续。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
抑郁症在全球范围内导致的伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）持续增加，预防抑郁仍是重大公共卫生挑战。即使在未诊断为抑郁症的个体中，抑郁症状的患病率估计为11.02%。失眠症状与抑郁症状共病率高达83.0%，且既往研究已证实失眠症状先于抑郁症状出现，提示关注失眠症状有助于预防抑郁。睡眠时型（chronotype）指个体在24小时内对休息-活动节律的偏好类型，分为早晨型（morning type）、中间型（intermediate type）和傍晚型（evening type）。荟萃分析显示傍晚型与抑郁症状相关，但该分析基于横断面研究，时间关系尚不明确。两项针对抑郁症患者的纵向研究报告了不一致的结果，而一篇综述指出傍晚型与抑郁症状的前瞻性关联在青少年和成人中均存在。睡眠时型与失眠症状相关：早晨型与早醒相关，傍晚型与入睡困难相关。入睡困难已被证明可预测抑郁的发生。理论上，傍晚型可能通过失眠症状影响抑郁，但既往研究仅将失眠症状视为中介因素，未考虑不同睡眠时型中失眠症状存在与否对抑郁风险的差异。此外，既往纵向研究主要关注临床人群抑郁的持续或一般人群抑郁的发生，而睡眠时型与抑郁症状的关系可能是双向的，因此需同时考察发生与持续。本研究旨在利用8年纵向数据，阐明失眠症状存在与否对睡眠时型与抑郁症状关系的影响差异。

**研究内容与结论**
研究人员开展了一项为期8年的纵向队列研究，纳入日本甲贺市市政府雇员1549名（基线年龄M=45.02岁，女性61.5%），分析了从2016年（第1波）至2023年（第8波）的数据。研究评估了失眠症状（使用失眠严重程度指数[ISI]）、睡眠时型（使用昼夜能量量表[CIRENS]）以及抑郁症状（使用患者健康问卷-9[PHQ-9]），并控制了性别、年龄、体重指数、饮酒频率、抗抑郁药及催眠药使用、睡眠反应性、工作相关压力及轮班工作等协变量。主要结论：1）失眠症状和傍晚型均与抑郁症状的存在显著相关；2）在抑郁症状的发生中，睡眠时型与失眠症状存在交互作用，失眠症状的存在显著增加了所有睡眠时型的抑郁发生风险，且中间型和早晨型在出现失眠症状后的风险增加幅度大于傍晚型；3）在抑郁症状的持续中，仅失眠症状显著增加风险，睡眠时型无显著作用；4）傍晚型在无失眠症状时仍具有较高的抑郁发生风险，提示其可能作为易感因素。该研究发表于《Sleep Medicine》。

**主要技术方法**
研究采用8年纵向队列设计，样本来源为日本甲贺市市政府雇员（日本国内睡眠家庭监测研究[NinJaSleep study]）。主要技术方法包括：1）使用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）分析失眠症状、睡眠时型及其交互作用与抑郁症状存在及各因子（情感、躯体、内化、感觉运动）的关联；2）使用改良Poisson回归GEE模型，基于前一时间点（t?1）的抑郁状态，分别分析抑郁症状的发生（incidence）与持续（persistence）模型；3）采用链式方程多重插补处理缺失数据，并进行了敏感性分析（可用病例分析和混合效应模型）。

**研究结果**
**1. 抑郁症状、失眠症状及睡眠时型的轨迹**
基线时，抑郁症状患病率为13.0%，失眠症状患病率为36.5%。睡眠时型分布：早晨型8.3%，中间型81.2%，傍晚型10.5%。傍晚型基线抑郁症状水平最高，而傍晚型和早晨型失眠症状水平均高于中间型。随访期间，22.0%基线无抑郁症状者至少发生一次抑郁，72.4%基线有抑郁症状者至少改善一次；睡眠时型分类在随访中频繁变化，傍晚型和早晨型个体中分别有86.4%和87.5%至少一次转为中间型。

**2. 与抑郁症状存在/缺失的关联**
逻辑回归GEE模型显示，失眠症状与睡眠时型的交互作用与抑郁症状存在无显著关联。调整协变量后，失眠症状与抑郁症状存在显著正相关（调整后OR=4.78，95% CI [3.89, 5.87]）；傍晚型相对于中间型显著增加抑郁症状存在风险（调整后OR=1.73，95% CI [1.08, 2.78]），早晨型不显著。

**3. 与抑郁症状各因子的关联**
线性回归GEE模型显示，失眠症状与所有PHQ-9因子（情感、躯体、内化、感觉运动）均显著正相关。傍晚型与情感、躯体和内化因子显著正相关，但与感觉运动因子无显著关联。早晨型仅与感觉运动因子显著正相关。排除睡眠条目的PHQ-9总分分析显示，失眠症状与睡眠时型的交互作用显著，简单斜率分析表明失眠症状在所有睡眠时型中均与更高抑郁症状得分相关，但傍晚型中该关联强度显著弱于中间型（p=0.038）。

**4. 抑郁症状的发生与持续**
改良Poisson回归GEE模型显示，在抑郁症状发生模型中，失眠症状与睡眠时型的交互作用显著。各睡眠时型中，存在失眠症状者的抑郁发生相对风险（RR）均显著高于无失眠症状者（早晨型：调整后RR=5.20，95% CI [1.97, 13.75]；中间型：RR=3.39，95% CI [2.54, 4.52]；傍晚型：RR=1.70，95% CI [1.11, 2.59]）。风险差（RD）分别为：早晨型15.73%，中间型12.04%，傍晚型7.28%。中间型和早晨型在出现失眠症状后的抑郁发生风险显著高于傍晚型（p=0.006和p=0.038），中间型与早晨型间无显著差异。在抑郁症状持续模型中，失眠症状与睡眠时型的交互作用不显著，仅失眠症状显著增加持续风险（调整后RR=1.74，95% CI [1.34, 2.27]），RD=18.67%。

**结论与讨论**
**讨论部分总结**：研究发现失眠症状和傍晚型均与抑郁症状前瞻性相关。无论睡眠时型如何，失眠症状均与抑郁症状的发生和持续强相关。值得注意的是，中间型和早晨型在出现失眠症状后的抑郁发生风险高于傍晚型，这可能是由于傍晚型即使在无失眠症状时也已有较高的抑郁发生风险（绝对风险10.39%），提示傍晚型可能作为抑郁症状的易感因素。早晨型在无失眠症状时风险较低，但一旦出现失眠症状，风险显著升高，表明既往将早晨型视为保护因素的研究可能仅限于无失眠症状的情况。失眠症状对抑郁症状各因子的广泛关联，以及失眠与抑郁症状之间的动态网络，表明改善失眠症状（如通过认知行为疗法[CBT-I]）可能有效预防抑郁。此外，睡眠时型分类在随访期间发生变化，可能与抑郁症状的循环影响或测量方法（CIRENS依赖能量水平）有关。研究局限性包括：仅使用自评量表而非临床诊断、CIRENS测量方法可能不精确、缺乏客观测量、样本来自日本职场人群，推广性受限。

**结论翻译**：本研究的纵向研究发现，失眠症状和傍晚型均与抑郁症状相关。此外，不同睡眠时型之间抑郁发生率的差异仅在无失眠症状时观察到。这些发现表明，在预防抑郁症状发生的策略中，应同时考虑失眠症状和睡眠时型。未来的研究需要探讨如何管理无失眠症状的傍晚型个体的抑郁症状风险。