关于孕产妇健康和出生结局的热阈值的系统综述和荟萃分析

《Nature Communications》：A systematic review and meta-analysis on heat thresholds for maternal health and birth outcomes

　　

全球变暖对公共健康构成重大挑战，孕妇对热尤其敏感。研究人员旨在综合关于环境热对妊娠和出生结局影响的证据，并确定与这些不良结局风险增加相关的热阈值。研究人员检索了Medline、Web of Science、Scopus、GreenFile和Cinahl（2024年6月），寻找报告环境热阈值的同行评审研究；排除来自医疗设备、桑拿、泳池的热或关于受孕、体外受精（IVF）、产后健康的研究。研究中的参与者仅限于可能怀孕的个体，包括女性和其他性别认同者。使用健康评估与翻译办公室（OHAT）工具评估偏倚风险。根据结局和暴露指标进行叙述性综合，并使用随机效应荟萃回归来估计急性热效应对不良结局的热阈值。证据受到纳入研究之间的异质性和方法学变异以及综述过程限制（包括没有独立的双重数据提取和单人进行质量评估）的局限。荟萃分析确定了Tmax阈值：30.55°C、34.11°C和39.07°C分别对应5%、10%和20%的风险增加（21项研究，样本量=5,589,862），表明随着热增加，不良妊娠和出生结局风险增加。叙述性综合（103项研究，样本量=41,951,950）识别出异质性指标和缺乏全面的热应激指数。资金来自欧盟地平线框架计划和UKRI Innovate。PROSPERO注册号：CRD42024610438。

全球变暖已成为本世纪最重大的全球健康威胁，孕妇尤其脆弱。热暴露与早产（preterm birth, PTB）、低出生体重（low birth weight, LBW）、死产等不良结局相关，但缺乏明确的热阈值以指导早期预警系统（early warning systems, EWS）。此前研究虽证实热与不良妊娠结局的关联，却未系统综合阈值证据。为此，研究人员开展了一项系统综述和荟萃分析，旨在综合环境热对孕产妇健康和出生结局的影响，并确定具体热阈值。该研究发表在《Nature Communications》。

研究采用了以下关键方法：系统检索Medline、Web of Science、Scopus、GreenFile和Cinahl数据库（2024年6月），纳入103项同行评审研究（样本量41,951,950），其中21项用于荟萃分析（样本量5,589,862）。使用健康评估与翻译办公室（OHAT）工具评估偏倚风险。通过随机效应非线性（二次）荟萃回归模型，将最大温度（Tmax）与效应量（以比值比OR表示）关联，并计算标准误。效应量包括风险比（RR）、危害比（HR）、患病率比（PR）等，均转换为OR。研究队列来自六大洲，以美国和中国为主，低收入国家数据仅来自4项研究。

研究结果分述如下：

**热指标的异质性**：纳入研究使用多种热指标，78项研究采用空气温度（如Tmax、Tmean、Tmin），18项使用表观温度（apparent temperature, AT），5项使用湿球黑球温度（wet-bulb globe temperature, WBGT），3项使用通用热气候指数（universal thermal climate index, UTCI）。指标多样性增加了比较难度。

**效应总结**：提取2298个效应估计，其中2155个显示有害效应。Tmax荟萃回归显示，Tmax与不良妊娠和出生结局风险显著相关（R2=28%，p<0.001）。确定三个阈值：Tmax为30.55°C时风险增加5%，34.11°C时增加10%，39.07°C时增加20%（24.53°C无风险增加）。PTB特异性阈值类似（30.05°C、33.34°C、38.64°C）。温带气候区阈值略低（29.03°C、31.86°C、35.64°C）。敏感性分析证实结果稳健。

**热应激指数（HSI）和热健康阈值**：叙述性分析显示，AT研究中8项PTB研究报告风险增加，HI研究中4项报告有害效应，WBGT研究全部报告有害效应（如PTB风险增加、胎儿心率升高），UTCI研究中3项报告有害效应（如死产风险增加）。阈值因指标和结局而异。

**不良孕产妇健康结局的热阈值**：针对子痫前期（preeclampsia, PE）和妊娠期高血压（gestational hypertension, GHTN）的结果不一致，部分研究显示保护效应，部分显示风险增加（如孕晚期Tmax 30-40°C时风险增加）。胎膜早破（premature rupture of membranes, PROM）的研究一致显示风险增加，如在HI 32.8°C至40.0°C时风险升高45%。

**偏倚风险评估**：大多数研究在OHAT评估中评为低偏倚风险，仅两项研究在检测偏倚、混杂偏倚等方面得分较低。

讨论部分指出，本研究填补了热阈值空白，确定的Tmax阈值可整合到EWS中，尤其适用于温带气候区。但存在地理不平衡，低收入国家数据不足，限制了全球适用性。研究还强调，热指标缺乏统一性，未来应使用综合热应激指数（如WBGT、UTCI），并考虑暴露持续时间、滞后效应及个体适应能力。早期预警系统需平衡警告频率与有效性。研究结论翻译如下：本综述旨在通过系统综合基于证据的热健康关联和先前研究确定的热阈值来填补阈值空白。研究人员证明，基于最高温度（Tmax）可以确定不良孕产妇健康和出生结局的热阈值，30.55°C、34.11°C和39.07°C分别作为总体不良妊娠结局风险增加5%、10%和20%的阈值。由于研究间高度异质性，仅能建立两组分解阈值，一组针对温带气候区的总体不良妊娠和出生结局，另一组针对所有气候区但仅限早产（PTB）。通过叙述性分析确定了热阈值与孕产妇健康结局之间的广泛关联，在进行更稳健的荟萃分析之前可能有用。研究人员进一步表明，未来研究应关注整合多种因素的综合热应激指数（HSI），这些因素影响个体对热暴露的反应。此外，应更加重视滞后效应以及热暴露的持续时间和频率，因为这些是评估热健康影响的关键参数。最后，未来研究应采用更标准化的报告实践，报告影响热暴露体验的个体和环境因素，如年龄、适应、活动水平、制冷条件、社会经济状况、湿度、太阳辐射和风速等。这样，可以确定更准确的热阈值，并据此制定针对具体情境且可实施的公共卫生干预措施。研究人员应与政策制定者和卫生工作者密切合作，为孕妇开发和实施早期预警系统（EWS），支持联合国“全民早期预警”（EW4All）倡议，该倡议旨在到2027年为包括弱势群体在内的所有人提供拯救生命的早期预警。