综述：儿童孤立性蝶窦疾病的神经系统表现与诊断延迟：系统综述

《Brain Sciences》：Neurological Manifestations and Diagnostic Delay in Pediatric Isolated Sphenoid Sinus Disease: A Systematic Review

　　

背景：儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）是一种罕见但具有临床意义的疾病，其可能主要表现为神经系统或神经眼科症状，而非典型的鼻窦症状。由于蝶窦与视神经、海绵窦及多条颅神经解剖位置邻近，即使是局灶性蝶窦病变也可能产生类似原发性神经系统、神经眼科或头痛疾病的症状，从而导致诊断延迟。目的：明确儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）中神经系统和神经眼科表现的范围与频率、诊断路径、治疗策略及报告的临床结局，特别关注诊断延迟和持续性神经系统后遗症。方法：研究人员根据PRISMA 2020指南进行系统综述。检索PubMed和Web of Science数据库，时间从建库至2026年1月3日。纳入报告年龄≤18岁、经影像学（CT和/或MRI）确诊为孤立性蝶窦疾病（ISSD）的儿科患者的观察性研究。排除单病例报告、综述及无法提取儿科数据的研究。由于临床和方法学异质性较大，研究人员对结果进行描述性综合。采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）关键评估工具评估偏倚风险。结果：纳入11项研究，共136例儿科患者。大多数病例为炎症性病变（n=121，89%），其次为黏液囊肿（n=10，7.3%）和肿瘤（n=5，3.7%）。头痛是最常见的神经系统表现，报告于129例患者（94.9%）。眼部表现见于33/136例患者（24.2%），而耳鼻喉科症状报告于25/134例患者（18.7%）。在54例有可用数据的患者中，10例（19%）存在颅神经受累，最常累及第III、V、VI和VII对颅神经。在79项报告的初始诊断中，原发性头痛疾病最常见（49.4%），而蝶窦炎仅在20.3%的病例中正确识别。所有纳入病例均通过CT和/或MRI确诊。抗生素治疗是炎症性病变最常见的治疗方式，而所有黏液囊肿和肿瘤患者均接受手术治疗。炎症性病变中81%的患者报告完全康复，所有黏液囊肿患者均完全康复，但随访报告存在异质性。结论：儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）常以神经系统和神经眼科表现为主，而鼻窦症状可能缺失或不明显。持续性或非典型神经系统症状，特别是伴有眼部症状或颅神经缺损的头痛，应促使考虑蝶窦病变并尽早进行横断面影像学检查。

1. 引言
儿童神经系统症状常需谨慎区分原发性神经系统疾病与颅外病变引起的继发性病因。儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）是一种罕见但具有临床意义的疾病，由于其罕见性和非特异性表现，诊断极具挑战性。与其他类型的鼻窦炎不同，鼻部症状往往缺失或不明显，可能导致识别延迟。蝶窦位于颅底中央，毗邻重要神经血管结构，包括视神经、海绵窦、垂体及第III、IV、V₁、V₂和VI对颅神经。因此，即使是局灶性病理过程也可能导致严重并发症，尤其在诊断延迟时。报告的后果包括脑膜炎、视力损害、血管并发症及持续性颅神经缺损。在儿童中，解剖和发育因素可能进一步影响疾病表现。蝶窦逐渐气化，其完全发育晚于其他鼻窦，这会影响症状和疾病模式。尽管如此，针对儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）的数据仍然有限，多数证据来自小样本病例系列或混合人群。根据国际头痛分类（ICHD-3），归因于鼻或鼻窦疾病的头痛是继发性头痛的公认类别。然而，在儿童中，孤立性蝶窦疾病（ISSD）仍是继发性头痛的被低估病因，尤其在鼻窦症状缺失时。更广泛地说，孤立性蝶窦疾病（ISSD）可能表现为神经系统或神经眼科症状，最初掩盖其鼻窦起源。影像学进步提高了检出率，计算机断层扫描（CT）是评估骨性结构的主要手段，而磁共振成像（MRI）对于评估颅内和眶内受累至关重要，尤其在伴有神经系统症状的患者中。神经系统表现可能是儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）的首发或主要表现，并与显著发病风险相关。这些患者常首先由神经科医生而非耳鼻喉科医生评估，诊断过程常始于儿科神经科门诊。尽管可能存在非神经系统症状，但神经系统特征往往决定诊断路径，并可能导致诊断延迟。神经系统或眼部症状的优势还可能增加被误分类为原发性神经系统、神经眼科或头痛疾病的风险。本系统综述的主要目的是明确儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）中神经系统表现的范围和频率，以及评估诊断路径、治疗策略和长期结局，特别关注持续性神经系统后遗症。

2. 材料与方法
2.1 检索策略
研究人员根据PRISMA 2020指南进行系统综述。该综述方案未在PROSPERO前瞻性注册。该综述旨在研究一种罕见且临床异质性高的儿童疾病，其缺乏孤立性蝶窦疾病（ISSD）的标准诊断标准。研究人员承认前瞻性注册本可进一步增强方法学透明度，因此提供了详细的纳入标准和完整的可重复检索策略，以促进对本综述方法的评估和复制。检索PubMed和Web of Science数据库，时间从建库至2026年1月3日。未设初始语言限制，但最终分析仅纳入英文或波兰文发表的研究。检索策略结合了MeSH术语和自由文本关键词，使用布尔运算符（AND/OR）。每个数据库的完整可重复检索策略见补充数据S1。研究筛选过程使用PRISMA 2020流程图记录（图1，已省略图示标识）。

2.2 纳入标准
为确保结构化透明的筛选过程，根据PICO框架制定纳入标准。研究人群包括年龄≤18岁、经影像学（CT和/或MRI）确诊为孤立性蝶窦疾病的儿科患者。这些标准旨在确保分析基于症状性病例，其中头痛和神经系统表现可直接归因于孤立性蝶窦疾病。由于缺乏儿科孤立性蝶窦疾病（ISSD）的标准化定义，采用了实用方法。EPOS 2020提供了儿科鼻窦炎的通用标准，但未明确定义孤立性蝶窦炎症。因此，蝶窦炎症的诊断依据各纳入研究原作者使用的标准，前提是影像学（CT和/或MRI）证实蝶窦受累。在可获得足够影像学数据的情况下，评估研究以验证其他鼻窦无明显受累。主要结局是神经系统表现（包括头痛、眼部症状、颅神经受累、颅内/眶内并发症、诊断延迟和长期神经系统后遗症）的范围和频率。次要结局包括治疗策略和临床结局。特别关注头痛特征、眼部表现、颅神经病变以及导致诊断延迟或误分类为原发性头痛疾病的因素。为确保影像学诊断准确性，仅纳入1990年之后发表的研究。1990年之前，CT和MRI的可及性有限，蝶窦病变常因常规鼻窦X线片而漏诊或误诊。限制发表日期直接符合我们影像学确诊的纳入标准。符合条件的研究设计包括观察性研究，如病例系列、横断面研究和病例对照研究。

2.3 排除标准
排除报告重叠数据的重复发表、综述文章、致编辑的信件和单病例报告。排除单病例报告旨在减少临床和方法学异质性，并避免罕见、非典型或严重神经系统表现的过度代表。未纳入最终分析的研究语言为英文和波兰文以外的语言。根据PICOS框架，包含混合成人和儿童人群的研究被排除，除非可明确提取儿科特定数据。缺乏足够临床细节（尤其是关于表现症状）的文章被排除。如果表现症状可归因于除蝶窦外的其他鼻窦，或神经系统表现发生在全身性、代谢性、血液学、发育性或原发性骨性疾病背景下，且蝶窦受累被认为是继发性、偶发性或由占位效应引起而非原发性鼻窦病理，则排除此类研究。这包括鞍区和鞍旁发育性病变（如Rathke裂囊肿）、原发性颅底骨疾病（如蝶骨纤维结构不良）以及结构异常（如气窦扩张症）。如果蝶窦病理源于先天性畸形、近期颅面外伤或既往医源性干预，则进一步排除。最后，有恶性肿瘤病史的患者仅在蝶窦疾病明确独立于肿瘤连续播散、全身性肿瘤过程（如急性淋巴细胞白血病）或治疗相关效应时被纳入。

2.4 数据分析
将记录导入Zotero（版本7.0.30）并去除重复项。使用标准化数据提取表以确保审查者间的一致性。标题和摘要筛选以及全文评估由W.S.和N.S.独立进行。分歧通过共识解决，必要时由第三位审查者（E.L.）参与。提取的数据包括研究特征、儿科人群人口学、初始疑似诊断、危险因素、病因、临床表现、诊断时间、并发症、管理及长期结局。为避免重复计数，头痛、眼部表现、局灶性颅神经缺损及其他神经系统症状尽可能作为单独类别分析。由于孤立性蝶窦疾病（ISSD）是解剖学诊断而非病因学诊断，炎症性、囊性和肿瘤性病变尽可能根据可用数据进行单独分析。对于缺失数据的变量，使用可用数据患者数作为分母计算频率。对于初始诊断，由于单个患者可能报告多个诊断，分母为报告的总初始诊断数。未进行正式统计分析，结果进行描述性综合。

2.5 质量评估
使用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）关键评估工具评估偏倚风险，根据研究设计选择相应检查表。由于JBI工具的项目数量不同，报告阳性响应的比例以供描述性目的。未根据质量评估排除任何研究；结果在识别出的偏倚风险背景下进行解释。总体而言，纳入研究的方法学质量有限，因为大多数是小型回顾性病例系列，报告异质性大，随访不完整。由于纳入研究之间存在显著的临床和方法学异质性，未考虑进行荟萃分析。相反，进行了结构化的叙述性综合，重点关注临床表现、诊断路径、并发症和治疗结局（表S2）。

3. 结果
3.1 研究筛选
根据检索标准，从两个数据库共识别603条记录：PubMed（n=497）和Web of Science（n=106）。去除73篇重复后，进行标题和摘要筛选。随后，检索184条记录的全文本，其中113篇全文文章可获取并评估其合格性。最终，11项研究符合纳入标准。PRISMA流程图展示了研究筛选过程（图1，已省略）。

3.2 研究特征
分析纳入11项研究，共136例儿科患者。其中10项为病例系列，1项为病例对照研究。研究特征总结于表S1a,b。包含成人和儿童混合人群的研究，若能明确提取年龄≤18岁患者的数据，则符合条件；无法分离儿科数据的研究被排除。因此，7项研究仅包含儿科患者，4项包含混合成人和儿童人群。在所有纳入患者中，67例（53.6%）为男性，58例（46.4%）为女性。在Caimmi等人的研究中，仅纳入“严重”亚组，因为非严重组缺乏本综述所需的足够诊断数据。因此，11例患者的性别分布未报告，性别比例基于剩余125例患者计算。纳入研究参与者的年龄范围为5至18岁。

3.3 临床表现
表1总结了主要关注变量的提取数据，特别强调头痛和神经系统表现。症状分为神经系统（包括特定颅神经受累）和非神经系统表现。其他变量包括危险因素、初始诊断、症状出现至诊断时间、肿瘤病例中识别的病原体或组织病理学结果、治疗策略及影像学方式。长期神经系统后遗症作为主要结局进行分析。为减少异质性并提供更临床一致的孤立性蝶窦疾病（ISSD）特征，数据按三个病因亚组分层：炎症性病变（121例患者，89%）、黏液囊肿（10例患者，7.3%）和肿瘤（5例患者，3.7%）。根据纳入标准，排除报告单例儿科患者的研究，但保留较大病例系列和队列研究，无论特定病理亚组中的患者数量。

3.4 报告的易感或相关因素
11项研究中有7项报告了易感或相关因素数据，共涉及99例患者。单个患者可存在一个以上危险因素。在炎症组中，报告的因素包括游泳/潜水（11%）、过敏性鼻炎（14%）、上呼吸道感染（10%）、过敏（4%）、既往鼻窦炎（1%）和1型糖尿病（1%）。在黏液囊肿组中，报告一例面部损伤。肿瘤组未报告危险因素。

3.5 初始诊断
初始诊断数据在136例纳入患者中产生79项报告诊断。所有报告的初始诊断均涉及炎症性蝶窦疾病患者。最常见的初始误诊是原发性头痛疾病（n=39，49.4%），最常见为偏头痛。其他初始误诊包括中枢神经系统肿瘤（n=5，6.3%）和中枢神经系统感染（n=4，5.1%）。在79项报告初始诊断中，蝶窦炎被正确识别于16例（20.3%）。

3.6 微生物学和组织病理学结果
11项研究中有5项提供了详细的微生物学或组织病理学数据。仅在接受微生物学评估的患者中报告了细菌病原体。在炎症和黏液囊肿组中，识别出的病原体包括金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。在肿瘤组中，组织病理学评估显示脂肪瘤、骨瘤、软骨肉瘤和蝶窦后鼻孔息肉。

3.7 诊断时间
不同研究中的诊断时间差异较大，范围从3小时至30个月。在大多数研究中，诊断在症状出现后1-6周内确立。炎症性病因患者的详细结果见表1。此外，Uren等人报告，黏液囊肿患者的诊断时间范围从10天至超过一年，而Kotowski等人和Szyd?owski等人未指定各病理亚组的诊断时间。

3.8 头痛的存在
11项研究中有10项报告了头痛，且头痛是所有病因组中最常见的临床表现。炎症组头痛患病率为98%（119/121），黏液囊肿组为90%（9/10），肿瘤组为20%（1/5）。总体而言，136例患者中有129例报告头痛（94.9%）。

3.9 眼部症状/体征
11项研究中有10项报告了眼部表现数据。眼部症状包括视力模糊、复视、畏光、视力下降和眼痛。炎症组中30/121例患者（24.8%）存在眼部表现，黏液囊肿组中3/10例（30%），而肿瘤组无眼部症状报告。

3.10 其他神经系统症状
11项研究中有7项记录了其他神经系统表现数据。报告的症状异质性大，且单个患者常出现多种神经系统表现。在炎症组中，报告的症状包括颈项强直（8.4%）、眶周疼痛（2.5%）、木僵（5%）、精神状态改变（1.7%）、头晕（11.8%）、步态障碍（20.9%）和脑膜征（2.5%）。这些结果基于119例患者报告，有两例患者数据缺失。在肿瘤组中，20%（1/5）的患者报告了非局灶性神经系统症状。

3.11 局灶性神经系统症状
7项研究报告了详细的颅神经受累信息，涉及54例有可用数据患者中的10例（19%）。所有受影响患者均属于炎症组。最常受累的颅神经为第III、V、VI和VII对。

3.12 颅内/眶内并发症
11项研究中有4项识别出颅内或眶内并发症。炎症组报告的并发症包括脑膜炎和额叶脓肿，总患病率为3.4%（4/119）。黏液囊肿组中有10%（1/10）的患者出现并发症，包括涉及床突和垂体底的骨破坏。

3.13 其他非神经系统症状
10项研究报告了非神经系统症状，包括发热、鼻部症状（如鼻塞或流涕）、胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛）、呼吸道症状和耳部症状。炎症亚组中最常见的非神经系统症状是发热，报告于36例患者（30.3%）。值得注意的是，鼻窦症状仅出现在16/119例患者（13.4%）。黏液囊肿组中，一例患者（10%）报告鼻漏。肿瘤组中，两例患者（40%）报告鼻部症状，均表现为息肉。

3.14 CT/MRI影像学
根据纳入标准，所有纳入患者均经影像学确诊为孤立性蝶窦疾病。在11项研究中有7项，诊断仅基于CT影像。其余研究通过CT、MRI或两者联合诊断。

3.15 治疗策略
所有纳入研究均报告了治疗策略。在炎症组中，抗生素治疗是最常见的治疗方式，给予73/121例患者（60.3%）。术前抗生素治疗被排除分析，因为不被视为潜在病理的确定性治疗。27例患者（22.3%）报告无需手术的临床缓解，包括保守治疗或对症治疗的患者。总体而言，31例患者（25.6%）最终需要手术干预，包括初始接受抗生素治疗的患者。所有黏液囊肿和肿瘤组患者均接受手术治疗。功能性内镜鼻窦手术（FESS）是所有组中最常进行的手术。

3.16 长期后遗症
所有纳入研究均提供了结局数据，但随访持续时间和报告仍存在异质性。在炎症组中，84%（99/118）的患者报告完全康复。持续性后遗症包括头痛和双侧动眼神经麻痹；三例患者失访。在黏液囊肿组中，所有患者均报告完全康复，无持续性神经功能缺损，但样本量小限制了解释。在肿瘤组中，结局异质性大，部分患者报告持续性头痛，三例患者随访数据不完整。

4. 讨论
本系统综述纳入11项研究共136例儿科病例，表明儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）常以突出的神经系统表现而非鼻窦表现为特征。头痛是最常见的神经系统症状，无论潜在病因如何，发生率为94.9%。这一观察结果与既往报告一致，Clement等人报告孤立性蝶窦疾病（ISSD）中头痛发生率为98.6%，Kotowski等人报告为78%。这些发现表明，儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）常遵循以神经系统为主导的临床表现模式，这可能挑战传统基于鼻窦症状的诊断方法。重要的是，本分析显示眼部表现比耳鼻喉科症状更常见（24.2% vs. 18.7%）。类似趋势在既往研究中也有观察到。例如，在Kotowski等人的主要儿科病例系列中，眼部症状也比鼻窦表现更常见（19% vs. 7.7%）。头痛在成人孤立性蝶窦疾病（ISSD）人群中同样被一致报告为最常见表现症状，且常无突出鼻窦症状。但与儿科队列相比，成人患者更常报告伴随的鼻塞或流涕，导致神经系统表现相对于鼻窦表现的优势不那么明显。成人中颅神经受累和视觉障碍也有充分记录，但通常与晚期疾病或并发症相关。总体而言，这些发现可能提示儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）具有更突出的神经系统表型。本综述的关键发现是，初始诊断中常考虑蝶窦炎以外的诊断。在报告的初始诊断中，蝶窦炎仅占约20%，而原发性头痛疾病是最常见的替代诊断。神经系统和神经眼科症状的优势，加上缺乏典型的EPOS定义的鼻窦特征，可能导致诊断偏向于原发性神经系统、神经眼科或头痛疾病。根据国际头痛分类（ICHD-3），归因于鼻或鼻窦疾病的头痛是继发性头痛的公认类别。然而，在儿童中，孤立性蝶窦疾病（ISSD）仍是继发性头痛的被低估病因，尤其在鼻窦症状缺失或轻微时。蝶窦的发育解剖也可能导致儿童诊断困难。气化在儿童期逐渐进行，因此蝶窦在年轻患者中可能不易被视为潜在疾病部位。微生物学数据仅见于一小部分患者，炎症性病变不应等同于微生物学证实的细菌感染。当进行手术引流时，术中获得的材料可用于微生物学评估。在无微生物学确认的情况下，经验性抗生素治疗常用于炎症性孤立性蝶窦疾病（ISSD），但现有数据不允许推荐特定抗生素方案或疗程。正如既往分析所强调，需要高度临床怀疑以确保及时诊断并预防严重并发症，包括眶蜂窝织炎和脓肿形成、持续性颅神经缺损、海绵窦血栓形成和脑膜炎。常规放射学的局限性进一步导致诊断延迟，因为标准鼻窦X线片不能充分显示蝶窦。因此，孤立性蝶窦疾病（ISSD）常在评估持续性或非典型神经系统症状时进行横断面影像学检查（CT或MRI）后才被诊断。儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）的主要诊断陷阱包括头痛占优势、频繁的眼部或神经系统症状，以及鼻窦症状的缺失或低频率。这可能导致初始诊断为偏头痛或其他原发性神经系统疾病。在持续性或非典型头痛的儿童中，特别是当伴有视觉症状、复视、颅神经缺损、发热或异常神经系统发现时，应考虑蝶窦疾病。在这种情况下，早期进行CT和/或MRI横断面影像学检查可能有助于减少诊断延迟。CT可快速评估蝶窦和骨性结构，而MRI在怀疑颅内或眶内扩展、颅神经受累或肿瘤性病理时为首选。一旦识别出蝶窦疾病，建议早期进行耳鼻喉科评估，并根据临床表现进行眼科或神经科评估。尽管关于孤立性蝶窦疾病（ISSD）的文献不断增加，但大多数现有研究主要针对成人人群，或侧重于手术和耳鼻喉科方面。针对儿科神经系统表现、神经眼科症状、继发性头痛和诊断陷阱的数据仍然有限。据研究人员所知，本研究是首次专门聚焦于儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）神经系统表现和继发性头痛特征的系统综述。从临床角度来看，本研究结果强调了在儿童神经系统和神经眼科症状的鉴别诊断中考虑孤立性蝶窦疾病（ISSD）的重要性。持续性或非典型头痛伴有眼部症状、颅神经缺损、发热或异常神经系统检查发现，应促使早期考虑蝶窦病变并进行适当的神经影像学检查，即使无鼻窦主诉。本研究存在若干局限性。文献检索限于PubMed和Web of Science，可能导致相关研究遗漏，尤其考虑到儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）的罕见性，在解释现有证据的完整性时应考虑此点。综述方案未前瞻性注册，这是一个方法学局限性，可能增加选择性报告或事后更改的风险，尽管使用了预先定义的纳入标准、独立研究筛选、标准化数据提取和可重复检索策略。大多数纳入研究是小型的回顾性病例系列，部分包含混合成人和儿童人群，儿科特定数据可用性有限。随访持续时间和结局报告多变，可能导致对持续性神经系统后遗症的低估。尽管根据疾病病因进行了分层，但患者选择、诊断标准、症状和结局报告以及随访方面的差异仍然很大，限制了研究间的直接比较。排除单病例报告也可能导致最罕见神经系统并发症的代表性不足。总体而言，这些局限性降低了现有证据的确定性，在解释结果时应予以考虑。

5. 结论
神经系统表现常构成儿童孤立性蝶窦疾病（ISSD）的首发或主要表现，并与诊断延迟和显著发病风险相关。尽管可能存在鼻窦症状，但神经系统和神经眼科特征常主导临床图像，并可能掩盖潜在病因，导致诊断延迟。在许多病例中，孤立性蝶窦疾病（ISSD）是在评估持续性或非典型神经系统症状时通过横断面影像学检查发现的。应特别关注伴有头痛的眼部表现，因为它们可能提示颅神经受累，并应被视为临床警示信号，需要立即进行神经影像学和耳鼻喉科评估。提高儿科医生和神经科医生对孤立性蝶窦疾病（ISSD）的认识可能有助于早期诊断并降低潜在不可逆神经系统并发症的风险。