综述：扩大经鼻内镜手术治疗硬膜内颅底肿瘤的并发症谱：系统评价与荟萃分析

《Brain Sciences》：Complication Spectrum Following Expanded Endoscopic Endonasal Surgery for Intradural Skull Base Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景/目的：扩大经鼻内镜入路（EEA）为成人硬膜内颅底肿瘤提供直接的腹侧入路；然而，术后并发症在文献中定义和报告不一。本系统评价旨在综合成人硬膜内EEA并发症的整体谱，并将病理特异性证据与大型混合EEA并发症队列区分开来。方法：采用PRISMA 2020系统评价和荟萃分析，检索PubMed/MEDLINE、Embase和Web of Science，时间从数据库建库至2026年7月。纳入标准为接受扩大EEA治疗硬膜内颅底肿瘤的成人或成人可分离亚组。主要结局指标为脑脊液漏（CSF leak）、脑膜炎或颅内感染、新发神经功能缺损或血管损伤/卒中、脑积水、死亡率和术后癫痫发作。在适当情况下，对具有精确计数的病理特异性成人硬膜内系列进行定量合成，而当符合条件亚组无法分离时，大型混合EEA队列则单独总结。结果：经过全文资格评估，48篇报告纳入提取状态集。三篇严格成人-only精确计数报告贡献了主要CSF漏荟萃分析，得出随机效应发生率为23.0%（95% CI，10.5–43.1%；I² = 78.7%）。敏感性分析加入一个混合年龄队列后为23.8%（95% CI，14.5–36.6%；I² = 68.9%），而包含两个混合年龄报告的更广泛敏感性分析得出21.1%（95% CI，12.2–33.8%；I² = 69.4%）。脑膜炎在四项研究的166例患者中有6例报告（3.6%；95%精确CI，1.3–7.7%），新发神经功能缺损/血管损伤/卒中在四项研究的166例患者中有4例报告（2.4%；95%精确CI，0.7–6.1%）。术后癫痫在两项研究的652例患者中有4例报告（0.6%；95%精确CI，0.2–1.6%）。由于成人硬膜内肿瘤亚组无法分离，大型混合EEA队列被单独总结。结论：CSF漏是成人硬膜内颅底肿瘤扩大EEA后最一致报告的并发症。严格成人-only随机效应估计值为23.0%，但仅基于三项研究且存在显著异质性，限制了其外推性。脑膜炎、神经血管事件和癫痫在可提取数据中不常见，因此采用描述性总结而非荟萃分析。大型混合EEA队列提供了重要的安全性背景，但不能替代标准化的成人硬膜内、病理特异性报告。

**1. 引言**
硬膜内颅底肿瘤涵盖多种肿瘤类型，其中脑膜瘤最常见，占所有原发性中枢神经系统（CNS）肿瘤的37.6%，总体发病率为8.83/10万；约三分之一累及颅底。更罕见的病变包括颅咽管瘤和脊索瘤，发病率分别为0.19/10万和0.08/10万，但因其深部位置对传统手术入路构成挑战。过去20年间，扩大经鼻内镜入路（EEA）因其提供直接腹侧入路、避免脑牵拉、减少对关键神经血管结构的操作而广泛采用。尽管如此，EEA仍存在显著的并发症负担。一项关于经鼻内镜前颅底手术的系统评价报告主要并发症率为8.8%，但成人硬膜内肿瘤特异性CSF漏、脑膜炎、神经血管事件和癫痫的估计值仍报告不均。EEA术后并发症包括CSF漏、脑膜炎、血管损伤、新发神经功能缺损、脑积水、内分泌并发症和癫痫。CSF漏尤为重要，因为扩大硬膜内入路造成大的硬膜缺损和高流量漏，而神经和感染事件直接影响恢复、再入院风险和长期功能。癫痫在并发症谱中仍有临床意义，尤其在颅内和颅底肿瘤手术中，但应将其视为一种神经系统不良事件，而非术后安全性的唯一决定因素。现有综述要么针对前颅底并发症，要么针对单个结局，但未提供区分病理特异性系列与大型混合EEA队列的成人硬膜内并发症谱的透明合成。本系统评价和荟萃分析旨在综合成人硬膜内颅底肿瘤扩大EEA术后并发症谱，主要结局包括CSF漏、脑膜炎或颅内感染、新发神经功能缺损或血管损伤/卒中、脑积水、死亡率和术后癫痫。定量合并仅限于临床可辩护的精确计数亚组，而大型混合EEA队列保留为背景证据。

**2. 方法**
**2.1 研究设计**
本系统评价和荟萃分析评估了成人硬膜内颅底肿瘤患者接受扩大EEA后的术后并发症。遵循PRISMA 2020报告标准和Cochrane手册原则，包括重复筛选和提取、明确处理缺失数据，以及仅在结局定义和分子/分母足够可比较时进行定量合成。方案已在PROSPERO注册（CRD420261427805）。采用PICO（人群、干预、对照、结局）格式，人群为≥18岁的硬膜内颅底肿瘤成人；干预为扩大EEA；对照为经颅或开放手术；结局包括术后并发症谱。

**2.2 资格标准**
纳入标准：人类临床研究；成人或成人可分离亚组；扩大经鼻内镜手术治疗硬膜内颅底肿瘤病理；同行评议的全文英文出版物；随机试验、前瞻性或回顾性队列、比较研究或至少5例患者的病例系列；可提取的术后并发症数据。排除标准：仅儿童队列、混合年龄队列但无成人可分离结局数据、纯硬膜外病变系列、标准垂体腺瘤系列（无硬膜内扩展）、非肿瘤研究、病例报告或少于5例患者、会议摘要、社论、信件、无独立原始数据的综述、技术笔记（无可提取结局）、动物或尸体研究、重复队列（无独立无重叠数据）、或无术后并发症结局的报告。资格肿瘤类型包括脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤或软骨肉瘤（硬膜内扩展或符合条件扩大颅底受累）、表皮样或皮样肿瘤、神经鞘瘤、Rathke裂囊肿（硬膜内/鞍上扩展）以及其它硬膜内颅底肿瘤。

**2.3 检索策略**
检索PubMed/MEDLINE、Embase和Web of Science，时间至2026年7月。核心检索词结合了经鼻内镜入路术语、硬膜内颅底肿瘤术语和广泛并发症术语。还进行了相关系统评价和纳入研究的后向引文追踪。

**2.4 研究筛选**
两名研究者独立筛选标题和摘要，进行全文审查，不一致通过共识解决。重复队列处理为保留最完整、病理特异性或最新报告。

**2.5 数据提取**
两名研究者使用标准化表格独立提取数据，包括作者、年份、研究设计、招募期、肿瘤病理和位置、EEA患者数、对照组大小、成人-only状态、硬膜内资格、重建方法、随访、CSF漏、脑膜炎、出血、卒中或血管损伤、新发神经功能缺损、脑积水、死亡率、住院时间、复发/进展、术后癫痫和抗癫痫药物使用。尽可能直接提取分子和分母，百分比仅在分母使转换精确且可验证时转换为计数。

**2.6 结局**
结局包括术后并发症全谱。术后CSF漏仅在可提取精确分子和分母时合成。脑膜炎/颅内感染和神经血管结局根据来源报告定义保留并描述性总结。术后癫痫作为神经系统并发症保留并描述性总结。

**2.7 偏倚风险评估**
非随机比较研究使用ROBINS-I工具评估，非比较病例系列使用JBI病例系列关键评估清单。仅对贡献精确定量结局的研究进行偏倚风险判断。

**2.8 结构化定性确定性评估**
结局层面的确定性使用结构化定性框架总结，基于研究局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。未进行正式GRADE评估，因为证据基础主要为观察性研究。

**2.9 统计分析**
使用Python 3.13.5进行统计分析，主要CSF漏分析对严格成人-only精确计数比例进行logit转换，采用逆方差随机效应模型和DerSimonian-Laird估计量。剔除Koutourousiou等（2013）和Liu等（2023）的混合年龄报告。异质性使用Cochran卡方检验和I²评估。未进行漏斗图不对称或Egger回归（因研究数少）。比较性EEA与经颅/开放队列计算比值比（OR）。

**3. 结果**
**3.1 研究筛选**
全文资格评估后保留48篇报告进入提取状态集。这些报告按病理特异性成人硬膜内证据和大型混合EEA并发症队列组织。最终定量合成仅限于精确可验证的计数。

**3.2 研究特征**
48篇报告主要为回顾性单中心病例系列或非随机比较队列，发表于2006年至2024年。包含病理特异性硬膜内系列和大型混合EEA队列，后者因包含垂体、硬膜外、儿童或手术层面数据而分别分析。

**3.3 偏倚风险总结**
主要偏倚来源包括适应症混杂、选择偏倚、可变并发症定义、不完整随访和选择性报告。大多数定量贡献研究被判断为中度至重度偏倚风险。

**3.4 术后癫痫在整体并发症谱中的情况**
两项研究提供癫痫计数：Goldschmidt等（577例EEA患者中4例癫痫）和Koutourousiou等（75例中0例），合计4/652（0.6%；95%精确CI 0.2–1.6%）。Goldschmidt等报告开放颅骨切开术患者481例中27例癫痫，OR为0.13。因事件稀疏，仅描述性总结。

**3.5 脑脊液漏**
三篇严格成人-only精确计数报告贡献主要分析：Gardner等（35例中14例）、Koutourousiou等（75例中19例）、Yu等（40例中3例）。随机效应发生率为23.0%（95% CI 10.5–43.1%；I²=78.7%）。敏感性分析加入Koutourousiou等（2013）混合年龄全队列后为23.8%（I²=68.9%），加入两个混合年龄报告后为21.1%（I²=69.4%）。

**3.6 脑膜炎**
四项研究提供精确计数：Gardner等（16例中0例）、Gardner等（35例中0例）、Koutourousiou等（75例中4例）、Yu等（40例中2例），合计6/166（3.6%；95%精确CI 1.3–7.7%），描述性报告。

**3.7 新发神经功能缺损、血管损伤或卒中**
四项研究提供精确数据：Gardner等（16例中1例）、Gardner等（35例中1例）、Koutourousiou等（75例中1例）、Yu等（40例中1例），合计4/166（2.4%；95%精确CI 0.7–6.1%），描述性报告。

**3.8 比较性EEA与经颅癫痫证据**
仅Goldschmidt等提供直接可提取比较性癫痫估计（OR 0.13，95% CI 0.05–0.35），单研究非随机证据。

**3.9 亚组和敏感性分析**
癫痫亚组无法进行；CSF漏病理亚组分析效力不足。敏感性分析表明主要解释受限于稀疏和异质性证据。

**3.10 探索性时间和年代分析**
年代比较仅作为描述性记录，不解释为时间改善，因其混杂病理、中心、重建策略和年代差异。

**3.11 主要发现总结**
CSF漏是唯一适合随机效应合并的结局，严格成人-only精确计数亚组发生率为23.0%。脑膜炎（3.6%）、神经血管并发症（2.4%）和癫痫（0.6%）为描述性总计。大型混合EEA队列提供背景率但未代表成人硬膜内肿瘤。

**4. 讨论**
本系统评价评估了硬膜内EEA的安全性。CSF漏是最常报告的可提取并发症，严格成人-only发生率为23.0%，但受限于小研究数和异质性。脑膜炎和神经血管事件稀疏，描述性总结。大型混合EEA队列突出两层级合成必要性。发表年代显示不应解释为CSF漏随时间下降。术后影像（如早期CT颅内空气分布）可能有助于预测CSF漏。术前鼻腔准备策略无显著差异。血管损伤虽罕见但严重，需强调解剖定位和快速控制。癫痫证据有限，不应推动常规抗癫痫预防。未来研究应报告标准化成人-only硬膜内结局、精确计数、重建方法和明确神经事件定义。

**优势与局限性**
本评价重新调整了目标、检索、提取和解释，区分了病理特异性证据与混合队列，添加了结局特异性提取表，避免了连续性校正。局限性包括：完整检索日志不可用；仅三篇严格成人-only报告提供CSF漏计数；事件稀疏；定义差异和机构重叠限制了合成。

**5. 结论**
CSF漏是成人硬膜内颅底肿瘤扩大EEA后最一致报告的并发症，严格成人-only随机效应发生率为23.0%，但仅基于三项研究且异质性大。脑膜炎、神经血管并发症和癫痫在可提取数据中不常见，描述性总结。大型混合EEA队列提供背景信息但不能替代成人硬膜内病理特异性报告。未来研究应优先标准化并发症定义、成人可分离报告、精确结局计数和重建技术细节。