《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Improving Inclusion of Ethnically Diverse and Socioeconomically Disadvantaged Populations in Pain Research: A Comprehensive Review and Evidence-Based Recommendations
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种族多样化和社会经济弱势群体在疼痛研究中的有限纳入损害了外部效度、普遍性和公平性。本综合综述综合了关于在疼痛研究中有效招募和保留这些群体的证据。研究人员检索了Medline、Web of Science、Embase、Scopus和CENTRAL（2025年4
种族多样化和社会经济弱势群体在疼痛研究中的有限纳入损害了外部效度、普遍性和公平性。本综合综述综合了关于在疼痛研究中有效招募和保留这些群体的证据。研究人员检索了Medline、Web of Science、Embase、Scopus和CENTRAL（2025年4月12日），并纳入了种族多样化和社会经济弱势参与者占样本≥75%的研究。定量数据采用比例的随机效应荟萃分析进行合并，并进行了预先指定的亚组分析，定性发现通过主题综合进行整合。证据确定性采用GRADE评估。18项研究（n=4611；11项实验性、5项观察性、2项定性），主要来自美国且涉及慢性疼痛，符合纳入标准。种族多样化和社会经济弱势群体的总体入组率为37%（95%置信区间[CI] 18–58%），观察性研究的入组率（84%，95% CI 78–90%）显著高于实验性试验（22%，95% CI 10–36%；p < 0.001）。总体保留率为77%（95% CI 64–88%），且在不同研究设计间无显著差异。全州疾病诊所网络、有目的的社区领袖参与和滚雪球抽样产生了最高的入组率，而医疗记录筛查的入组率最低但保留率最高。补偿和提醒策略对保留同样有效。主题综合强调了信任、文化和语言定制的沟通、混合和灵活的访视安排、交通援助以及临床医生参与是关键促进因素。GRADE确定性对入组为低，对保留为中等。社区参与的招募策略、临床医生转诊、文化定制材料、混合程序和适度激励可以显著改善种族多样化和社会经济弱势群体在疼痛研究中的参与。根据策略和种族/社会经济状态标准化报告招募/保留流程图（CONSORT风格）对于未来完善循证策略至关重要。
1. 引言
疼痛被定义为“与实际或潜在组织损伤相关或类似的不愉快的感觉和情绪体验”（国际疼痛研究协会，IASP）。这种体验主要分为急性或慢性，后者是指疼痛持续超过三个月。慢性疼痛被认为是一种独立的医学状况，估计影响高达40%的美国人口。尽管疼痛在人群中广泛存在，但种族多样化和社会经济弱势群体在临床研究中的代表性与其在总体人口中的比例之间存在关键差距。例如，2010年调查估计，美国国立卫生研究院（NIH）研究中仅7.6%的参与者为西班牙裔，而该群体在总人口中估计超过16%。这种差异可能导致治疗效果估计的异质性，影响临床疼痛研究的外部效度。这种代表性不足的成因可能包括医疗保健可及性有限、工作机会不足、不良工作环境暴露以及种族间的工资差异。弱势群体需要更长工作时间以获取相同收入，因此参与临床研究的可用性较低。此外，2018年超过2500万美国人英语说得“不太好”，而大多数研究由英语工作人员和英文文件主导，语言和文化障碍也起重要作用。疼痛人群面临其健康状况不可预测的挑战，症状的波动性、疾病严重程度和合并症（如抑郁、疲劳和焦虑）可能增加其不参与或不遵循方案的风险。缺乏种族和社会经济多样性的代表性不仅影响新疼痛治疗的有效性和实施，还影响对疼痛慢性化和镇痛机制的理解，因为遗传祖先和社会经济决定因素（如歧视）可能在慢性疼痛风险和维持中起重要作用。因此，需要多学科和多部门努力优化和促进弱势群体参与疼痛相关研究。
2. 方法
本研究遵循Cochrane手册和PRISMA（系统综述和荟萃分析优先报告条目）指南。提取和评估由两名研究人员进行，并由第三名审稿人核实。
2.1. 文献检索与研究选择
检索了Medline、Web of Science、Embase、Scopus和Cochrane Central（2025年4月12日），使用三组术语及其同义词的组合：（1）“代表性不足”（Underrepresented）或“服务不足”（Underserved）或“弱势”（Disadvantaged）或“种族*”（Ethnic*）；（2）“招募障碍”（Recruitment barriers）或“招募策略”（Recruitment strategies）；（3）“慢性疼痛”（Chronic pain）、“实验性疼痛”（Experimental pain）、“疼痛”（Pain）和特定疼痛障碍。检索前使用EndNote X9消除重复。三名作者先通过标题和摘要筛选记录，再通过全文筛选，分歧由第三名作者解决。
2.2. 纳入标准
纳入任何设计、语言或疼痛状况（急性和慢性）的研究，并提供关于种族多样化和社会经济弱势群体招募过程的信息（参与者特征、招募和保留策略）以及招募指标（至少入组率或保留率）。种族多样性定义为白种人以外的种族。社会经济劣势根据各原始研究标准操作化，最常见的是基于收入指标（如家庭收入低于联邦贫困线）、教育水平（如低于高中毕业）、保险状态或安全网护理（如仅医疗补助覆盖、从公共诊所招募）或区域/复合指数（如高贫困社区、区域剥夺指数[ADI]）。纳入混合样本中至少75%为弱势群体的研究。排除意见文章、社论、致编辑的信件以及报告总体人口中弱势群体比例低于75%的研究。纳入急性和慢性疼痛人群的研究，因为招募和保留过程而非治疗效果是综述目标。共识别出40篇文章，最终纳入18项研究。
2.3. 数据提取
由两名研究人员进行数据提取，使用结构化表格，包括发表年份、评估患者数量、研究人群特征、入组和保留策略类型、入组和保留指标以及招募过程中的障碍和促进因素。数据被制表、编码到Excel中，然后导入RStudio（版本1.4.1106）进行分析。
2.4. 偏倚风险评估
纳入研究的偏倚风险评估使用修订版Cochrane偏倚风险工具RoB 2.0（针对随机对照试验[RCT]）和纽卡斯尔-渥太华质量评估量表（NOS）（针对非RCT）。由于综述目的是评估招募和保留而非干预疗效，RoB 2.0和NOS被相应调整，与治疗效果估计相关的领域（如盲法和偏离预期干预）在不对招募或保留结果产生合理影响时被视为不适用，而保留与参与者选择、结果测量、缺失数据和选择性报告相关的领域。对于定性研究，使用关键评估技能计划（CASP）工具。评估由两组独立调查员进行，分歧由第五名审稿人解决。
2.5. 综合
采用混合方法，因招募和保留不仅受可测量结果（如入组率和保留率）影响，还受情境因素影响。定量证据和定性证据分别综合，然后跨方法整合以提供综合解释。定性综合：对定性研究报告的数据进行主题综合，通过开放式编码识别关于入组、保留体验以及促进因素或障碍的主题。定量综合：计算探索性总体入组率（入组受试者/筛选受试者）和保留率（完成受试者/入组受试者），以及每种策略的入组率和保留率，使用二项模型和Freeman-Tukey双反正弦变换，采用随机效应模型，并评估异质性（I
2统计量）。进行亚组分析（研究设计：临床试验 vs. 观察性研究；混合人群：75–99% vs. 100%弱势群体）。
2.6. 证据确定性评估
使用GRADE（推荐、评估、发展和评价分级）手册中三个领域（不精确性、间接性、不一致性）评估证据确定性，但针对比例荟萃分析进行调整。样本量不作为不精确性的一部分，因为招募比例而非参与者数量相关。发表偏倚不适用。偏倚风险在GRADE之外单独评估。间接性评级为低，因为招募/保留促进因素（如建立信任、文化定制、可及性支持）代表可推广的公平机制。证据被评分高、中、低或极低确定性。手动调整GRADE在线工具的结果总结表（SoF）以显示结果。
3. 结果
3.1. 纳入研究描述
18项纳入研究中，11项为实验性，5项为观察性，2项为定性。六项研究报告样本100%为弱势群体。16项（89%）纳入研究招募了慢性疼痛患者。几乎所有研究在美国进行，一项在挪威进行。识别的招募策略包括医疗记录、转诊、媒体、邮件、滚雪球、有目的、社区站点、社区活动、电子邮件和先前研究。保留策略包括补偿（金钱和礼品卡）和访视提醒。
3.2. 定量分析
3.2.1. 入组率
分析了筛选和入组的弱势受试者比例（入组率）。总体入组率为37%（95%置信区间[CI] 18–58%）。实验性研究（22%，95% CI 10–36%）和观察性研究（84%，95% CI 78–90%）的入组率存在统计学差异（p < 0.001）。敏感性分析显示，样本100%为弱势群体的研究入组率为10.09%（95% CI 0.65–28.43%），而75%为弱势群体的研究入组率为54.19%（95% CI 29.49–77.85%），p = 0.004。按招募方法分析入组率，全州特定疾病诊所网络、有目的社区领袖策略和滚雪球招募显示最高效率（入组率分别为89%、87.3%和82.2%），而使用医疗记录是最低效策略（入组率12.97%）。
3.2.2. 保留率
分析了完成试验的受试者比例（保留率）。总体保留率为77%（95% CI 64–88%）。实验性研究（82%，95% CI 71–91%）和观察性研究（54%，95% CI 31–75%）之间无显著差异。敏感性分析显示，样本100%弱势群体（88.77%，95% CI 64.28–100%）和75%弱势群体（69.22%，95% CI 42.14–90.73%）的保留率无差异。主要保留方法为补偿和提醒，两者保留率无显著差异（补偿：76.04%，95% CI 55.71–91.88%；提醒：89.62%，95% CI 60.43–100%）。按招募策略分析保留率，使用医疗记录的研究（89.98%）高于使用滚雪球（65.5%）和有目的（41.9%）方法的研究。
3.3. 招募和保留的障碍与促进因素
识别的障碍和促进因素包括：受试者与研究工作人员的关系、临床医生参与转诊和告知患者研究信息、以及访视可及性（远程访视和随访）干扰弱势样本的招募。
3.4. 定性分析
两项定性研究纳入35名受试者（主要为西班牙裔和失业者）。归纳主题分析后识别出两个主题模式：（1）促进试验参与的患者价值观：对现有治疗不满意、减少疼痛药物的愿望、对慢性疼痛的自我认知不足、以及相信与其他慢性疼痛患者和研究团队互动会对健康产生积极影响。（2）影响试验参与的患者价值观：交通费用和不便、疼痛强度日间变化、以及竞争性活动（家庭、工作等）。这些在定量上与高入组策略（社区领袖参与、文化/语言定制）和高保留方法（补偿以抵消成本、灵活提醒）一致，未观察到定性-定量分歧。
3.5. 偏倚风险和证据确定性
使用调整后的RoB 2.0工具，结果测量领域显示出最大的偏倚风险。使用调整后的NOS，观察性研究在选择和可比性领域显示出高偏倚风险。定性证据被评为低偏倚风险，在研究者与参与者先前关系方面存在一些担忧。GRADE评估显示，招募证据确定性为低，保留证据确定性为中等。降级原因包括不精确性（宽CI）和不一致性（高异质性）。
4. 讨论
4.1. 主要发现
本综述旨在评估招募弱势群体参与疼痛研究的最有效方法。疼痛领域的招募本身已很困难，尤其是针对弱势群体时。然而，综述表明，一旦被招募，弱势群体在疼痛研究中表现出显著可靠性，保留率较高，且观察性与实验性研究之间无差异。但入组率和保留率之间存在差异：入组率低，但一旦入组，治疗可及性和对疗效的更高期望导致较高保留率。本综述是首次结合定量和定性证据评估种族多样化和社会经济弱势群体在疼痛研究中的招募和保留，也是首次通过比例荟萃分析定量比较不同招募和保留方法的绩效。通过整合合并估计值与主题综合，本研究提供了策略有效性的定量证据和影响参与因素的背景见解。
4.2. 招募弱势群体参与疼痛研究的挑战
跨研究入组率的显著变异可能反映了疼痛状况、招募环境、研究设计和医疗保健背景的差异。这些因素共同影响代表性不足群体面临的障碍，并可能解释入组估计的异质性。研究发现，尽管样本中弱势群体比例达75%，招募率仍低且难以实现。关键因素包括：弱势群体通常社会经济地位低，伴随财务障碍和教育水平低，导致医疗系统可及性降低，包括医学研究暴露减少。此外，历史性不信任（如塔斯基吉梅毒研究）、低健康素养和语言障碍破坏了招募所需信任。研究资金集中在白人占主导的州，可能限制了对弱势群体的接触和经验。慢性疼痛人群（本研究大多数）中，疼痛致残、对阿片类药物依赖、精神疾病合并症和多药治疗可能阻碍招募和保留。
4.3. 循证招募策略
滚雪球抽样在多种疼痛研究中产生了最高的弱势群体入组率，这与结肠癌试验中招募种族少数群体的研究一致。通过社区成员转诊建立信任，消除对临床试验的担忧。有目的招募通过社区领袖参与，同样强调信任。尽管滚雪球和有目的方法可能导致样本偏倚，但鉴于历史上边缘化个体入组率低至2–16%，这种偏倚对于适当代表这些群体是必要的。临床医生转诊是另一种可靠方法，基于患者与医生之间的信任，但依赖于医生对研究的兴趣，且医生转诊率低。
4.4. 招募和保留的障碍与促进因素
4.4.1. 获取临床试验信息
广告策略（如报纸、传单、邮件）效果不一，数字时代在线招募有效但成本高。医生角色是重要环节：对白人女性，有初级保健医生是促进因素，表明临床转诊发生；但对黑人女性，医疗保健人物不是有效促进因素，而群发邮件有效。临床医生不愿转诊可能源于临床工作与研究的脱节，以及医生对医学研究的不信任。这仅适用于有医疗保健可及性的受试者，而许多弱势群体缺乏保险和可及性。
4.4.2. 研究特征
严格纳入和排除标准是障碍，缩小了潜在人群。混合研究设计（面对面和部分远程）以及通过邮件或电话进行随访可减少时间和交通负担，是促进因素。灵活的时间表和同意/入组过程无时间限制也为受试者提供更多选择。
4.5. 人群特征
年龄（尤其是高龄）既是障碍也是促进因素：高龄伴随虚弱和合并症，导致交通问题，但退休后时间更充裕。财务不稳定可能增加招募，因经济激励有吸引力。语言障碍阻碍理解，因此英语知识是促进因素。必须在研究规划时考虑，否则无法纳入非英语使用者会使招募更困难。
4.6. 弱势群体在疼痛研究中的保留
总体保留率较高（76.74%），主要使用补偿和提醒策略。医疗记录提供可靠患者，但需针对弱势群体比例高的机构。低入组率（37%）但高保留率（77%）表明结构性可及性障碍（而非低兴趣或差依从性）主要限制公平参与。提醒电话可通过自动消息改进。电子数据收集器（尤其是能发送随访提醒的）应鼓励使用。研究协调员跟踪受试者有助于保留。经济激励虽有助于低收入人群，但照顾依赖者的需求可能更重要，提供儿童保育帮助可提高保留率。交通援助对依赖公共交通的弱势群体重要。提供教育材料和使用礼品袋等激励措施也可提高保留率。研究者与受试者建立良好关系，创造多样化和包容性环境，使用母语沟通，使用尊重和包容性语言，可提供安全环境。
4.7. 建议
不同的招募策略可能有用，取决于研究目标。有目的和滚雪球方法在入组弱势群体方面更高效，而医疗记录带来更可靠和持续的参与者。保留方法（补偿和提醒）均产生高保留率，无显著差异。最佳方法可能是混合特定招募策略以入组弱势群体，同时鼓励完成整个方案。应标准化报告入组和保留流程图，按种族/社会经济状态分解，并报告每种策略的指标。
4.8. 局限性
主要局限性包括代表性不足的定义；不同慢性疼痛状况可能具有不同流行病学模式；将种族少数群体合并评估可能误导（“一刀切”方法）。限制纳入至少75%弱势群体的研究可能限制对更异质性试验人群的普适性，但确保了发现主要反映目标人群。美国研究占主导（17/18）限制了对其他医疗体系和社会背景的普适性。定性发现仅来自两项美国研究，证据有限。定量和定性证据的整合是优势。合并荟萃分析因异质性（研究设计、疼痛类型、背景）而具有探索性。将不同种族群体和异质社会经济状况（SES）概况合并为单一“代表性不足”类别可能过度简化组内和组间差异，读者应谨慎解读。
5. 结论
本综述综合了文献中关于弱势群体在疼痛中招募策略的报告。招募和保留这些群体具有挑战性且是研究关键部分。研究显示入组率低但保留率一般较高，表明参与障碍可能主要发生在入组前而非入组后。识别了多种招募和保留策略，提供了其优势和缺点的初步证据。入组流程图和弱势群体比例报告不完整，阻碍策略评估和荟萃综合。标准化的CONSORT改编图表，按种族/社会经济状态指定筛选至入组产量，对于推进公平疼痛研究参与至关重要。未来需要更多研究报告策略并进行综述，以积累数据并构建最佳组合策略的知识。
